郝萬山教授治療精神抑郁癥的思路與經(jīng)驗
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貫春節(jié) 北京冶金醫(yī)院 100029
摘要:精神抑郁癥是躁狂抑郁性精神病的發(fā)作形式之一 ,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及社會競爭的加劇,近年
來的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。許多醫(yī)學界人士都在探索治療此病的非常有效而又無不適反應的治療方法。
北京中醫(yī)藥大學郝萬山教授運用獨特的中醫(yī)辨證理論及治療方法 ,單用中藥或適量配合應用抗抑郁西藥 ,取得
滿意療效。郝教授認為本病的病機為心膽陽虛 ,腦神失養(yǎng) ,肝氣郁結 ,神竅痰蒙。治以溫補心陽 ,滌痰醒神 ,疏解
肝郁之法。方用柴胡桂枝湯、溫膽湯、定志小丸等合方化裁 ,名以柴胡溫膽定志湯 ,臨床應用,每多效驗
郝萬山老師是北京中醫(yī)藥大學教授。他 治學嚴謹,臨床經(jīng)驗豐富,對醫(yī)理、藥理、養(yǎng)生、醫(yī)學心理學等學科均非常精通。郝教授在治 療抑郁癥方面有獨到的見解和治療方法 ,現(xiàn)介紹如下。
精神抑郁癥是躁狂抑郁性精神疾病的發(fā) 作形式之一 ,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及社會競
爭的加劇 ,近幾年來的發(fā)病率有逐漸升高的趨 勢。從臨床上來看 ,抑郁癥對人體有多方面危 害,他可表現(xiàn)為廣泛的精神、情感、軀體方面的障礙與痛苦,如情緒低落、心情沮喪、自責自 罪、思維遲鈍、記憶減退、頭痛頭暈、失眠多夢、疲乏無力 ,手足厥冷等。郝老師尤對晨重夜輕之現(xiàn)象進行了深入的分析?！端貑?/span>·生氣通天 論》說:“陽氣者,一日而主外 ,平旦陽氣生 , 日中而陽氣隆, 日西而陽氣已虛,氣門乃閉。”揭 示了人體陽氣與臟腑活動有晝夜盛衰的自然時間節(jié)律。就大多數(shù)人來說,清晨是人體陽氣由潛閉內(nèi)斂轉(zhuǎn)為外發(fā)隆盛的時候,既要借助肝陽肝氣的展發(fā)疏泄,尤要抑賴少陽相火、少陰君火的溫煦長養(yǎng)。而心與肝膽陽氣虛衰者 ,得時當旺而不旺,當疏泄而不疏泄,機體耗能卻增加 ,因此,腦神失養(yǎng) ,痰濁蒙蔽 ,精神抑郁 ,思維遲鈍之癥必然加重。至暮則耗能降低 ,氣機內(nèi)斂,心與肝膽的負擔減輕 ,故其癥或可緩解。
1 探究病機,心膽陽虛氣虛為本
郝老師認為本病的病機是心膽陽虛氣虛 , 腦神失養(yǎng) ,肝氣郁結 ,神竅痰蒙。中醫(yī)理論認為心主神志,肝主謀慮 ,膽主決斷 ,三臟和腦神 關系至為密切。因此,憂郁不樂、思維遲鈍、記憶減退、頭暈頭痛、失眠多夢等神竅不明之象 當與心與肝膽的陽與氣不足,腦神失溫失養(yǎng)有關。而陽與氣不足,疏泄無力 ,必然會導致氣機郁結而致情緒低落、心情沮喪。何況陽氣不足者 ,濁陰必乘;氣機郁結者 ,痰濁必生。痰濁乘虛上擾清竅 ,神竅因此迷蒙。肝郁不舒 ,克脾犯胃 ,胃納呆滯,則食欲不振。陽虛失溫,痰濁阻滯 ,氣血不暢 ,脈絡失和 ,則致肢體竄痛, 食欲減退、肢體竄痛、疲乏無力、手足厥冷、體 重減輕、月經(jīng)失調(diào)、性欲下降等等。而且 ,據(jù)觀察 ,往往有晨重夜輕 ,早晨懶床難起的特點。許多患者均不能維持正常的工作和生活?，F(xiàn) 代醫(yī)學多應用抗抑郁藥物治療。但這些藥物大多有一定的副作用及使用禁忌 ,而且起效時間較長,有一部分患者常常在起效前便不能堅 持服藥 ,甚至拒絕服藥。以至使病情不能得到控制。中醫(yī)治療本癥 ,以往多用柴胡劑疏肝解郁 ,也有用甘麥大棗湯加減養(yǎng)心益脾者。郝老 師分析本癥的病機 ,鉆研古籍 ,結合本病的臨床特點 ,提出了獨家的理論觀點。
2 擬定治法,溫補心膽舒郁滌痰為要
郝教授根據(jù)以上分析提出溫補心膽陽氣 , 益肝兼助疏泄 ,養(yǎng)腦滌痰醒神 ,當屬對本癥的根本治法。選柴胡桂枝湯、溫膽湯、定志小丸、四逆散等合方化裁,各以柴桂溫膽定志湯 ,并據(jù)病情予以加減 ,臨床治療50 余例 ,90 %以上 獲痊愈。
方藥組成如下:柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、茯苓、人參、菖蒲、遠志、枳 殼、竹茹、大棗、炙甘草。方用人參補五臟、益元氣、安精神、定魂魄、開心健腦。茯苓利竅去濕導濁 ,補心益腦醒神。菖蒲、遠志豁痰開竅、振心陽、益智慧、醒腦神。但溫補心陽、振奮肝 膽、疏達郁結、滌痰導濁之力均不足。于是配 小柴胡湯疏達郁結、振奮肝膽脾胃:伍桂枝湯 , 取桂枝、甘草等辛甘化陽以溫補心陽:配溫膽 湯以增強滌痰醒神定志之力。此外 ,《傷寒論》小柴胡湯可治邪郁少陽, 樞機不利 ,胃氣失和所致嘿嘿不欲飲食,心煩 , 和本癥肝膽郁結、疏泄失司，胃納呆滯所致的情感抑郁、食欲不振、胸脅煩悶等頗同。
《傷寒論》桂枝湯可治邪傷經(jīng)脈,氣血失 和 ,所致的“肢節(jié)煩疼”、“身痛不休”,倍芍藥又 治腹?jié)M時痛。和本癥陽虛失溫,痰濁阻滯 ,氣 血不暢 ,脈絡失和所致之肢體、內(nèi)臟串痛、四肢木無知覺等相似。至于溫膽湯 ,北京中醫(yī)藥大學王玉川教授文章 ,有“溫膽湯名為治膽寒 ,實則治腦之正氣 不足”的論述,更知與本病之病機相合。且三 方中柴胡、芍藥、枳殼、甘草即《傷寒論》的四逆 散 ,原治少陰陽郁致厥,對本癥肝氣郁結 ,陽郁 不達而見手足發(fā)涼、情感抑郁 , 自有效應。諸 方相合 ,寒溫并用 ,攻補同施 ,共奏溫補心陽、疏解肝郁、豁痰開竅、養(yǎng)腦醒神之效。對輕癥 抑郁癥患者 ,單用本方則有效 ,對重癥則應中 西藥物聯(lián)合應用 ,見效早 ,控制癥狀快 ,副作用 少。郝教授還認為 ,方中黃芩、竹茹不宜輕去 , 但氣郁之處必有伏熱 ,痰郁既久 ,每易生火。當抑郁癥狀基本控制,舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅活時 ,應去“善鼓心包之火”的菖蒲、遠志,人參易以太子參或黨參 ,桂枝減量 ,以防陽復太過,火邪復起而轉(zhuǎn)為躁狂癥。
3 典型病例
管某某,女,42 歲,1994 年4 月16 日初診?；颊咭蛐那橐钟?、頭昏頭痛 5 月,加重 3月,由家屬陪同來就診。5 月前, 因不明原因
的疲勞無力,反應慢,完不成工作而心情郁悶 ,并非常有自責自疚感。后漸見頭痛,失眠,早醒 ,醒后懶床難起 ,甚至至午仍未起床 ,食欲不
振 ,疲乏無力 , 四肢麻木,肩背疼痛或竄痛 ,時而覺酸痛如壓重石 ,對周圍事情失去興趣 ,至 就診時已逾3 月不能正常工作及料理家務,因痛苦不堪忍受 ,時時有自殺念頭。在某精神病院診為精神抑郁癥,用抗抑郁藥后 ,出現(xiàn)眩暈、胸脅苦滿等癥。口干、惡心等反應,遂拒絕服藥?，F(xiàn)癥見兩目呆滯、愁容滿面、端坐不動、問而不答。病情由 家屬代述。且手足冰涼、脈細小而弦而數(shù) ,舌 體胖大 ,舌質(zhì)暗淡 ,舌苔白厚膩。西醫(yī)診斷:躁狂抑郁性精神病 ,抑郁型 ,重癥。中醫(yī)診斷:郁證 ,辨證為心膽陽虛 ,腦神失養(yǎng) ,肝虛氣郁 ,神 竅痰蒙。治療即用溫補心膽 ,舒郁滌痰之法。 方用柴桂溫膽定志湯和西藥多慮平。中藥處方如下:柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、枳殼、竹茹、遠志各 10g ,茯苓 20g ,人參 5g ,菖蒲6g ,炙甘草6g ,大棗5 枚 ,水煎兩次 ,分兩次服 ,每日一劑。 用藥后3 日,頭痛身痛已減 ,用藥 5 日,上午可起床活動 ,食欲不振好轉(zhuǎn) ,不再想死。用 藥后4 周諸癥已得到控制。此時中藥去菖蒲、 遠志 ,以太子參易人參,桂枝減量 , 隔日服一劑 ,繼服兩周。用藥 6 周后已可正常上班 ,停服中藥。多慮平逐漸減量 ,每減 25mg 維持 5天。約4 周后以維持量 1215～25mg 繼續(xù)服4周停藥。隨訪至今無復發(fā)。
admin 2010-12-23 09:13
柴桂溫膽定志湯為主治療精神抑郁癥
郝萬山(北京中醫(yī)藥大學傷寒教研室 北京100029)
關鍵詞:柴桂溫膽定志湯;精神抑郁癥;郁證;心膽陽虛
精神抑郁癥是躁狂抑郁性精神病的發(fā)作形
式之一,系情感性精神障礙,近年來發(fā)病率有明
顯上升趨勢。女性多見,青壯年起病。西醫(yī)治本
癥用大劑量的抗抑郁藥,但有一定的副作用和局
限性。本癥屬中醫(yī)“郁證”范疇。筆者認為,本癥
屬神竅疾病,其發(fā)病誘因雖多與精神情志刺激有
一定關系,但因心主神志、肝主謀慮、膽主決斷,
此三臟陽虛、氣虛乃是易發(fā)本癥的體質(zhì)因素。在
這一體質(zhì)因素的基礎上,稍遇精神情志刺激則不
能耐受,從而形成腦神失養(yǎng),氣郁痰阻,神竅迷蒙
之證。經(jīng)采用柴桂溫膽定志湯為主,輔以較小劑
量的多慮平,治療重癥抑郁癥患者,每獲良效,現(xiàn)
介紹如下:
1 治療方法
中藥用柴桂溫膽定志湯:柴胡、黃芩、桂枝、
赤白芍、半夏、生姜、陳皮、枳殼、竹茹各10g ,茯
苓20g ,人參5g ,菖蒲6g ,遠志10g ,大棗5 枚,炙
甘草6g ,水煎2 次,分2 次服,每日1 劑。服至癥
狀控制后,以太子參10g 易人參,去菖蒲、遠志,
桂枝減量,隔日1 劑,繼服2～3周停藥。本方與多
慮平聯(lián)用,如因服多慮平而見口干、便秘、視力模
糊者,可分別酌加天花粉、全瓜蔞、草決明等。
西藥用多慮平(Doxepinum) ,該藥是抗抑郁
藥中副作用較小者,但單用時作用弱,對重癥患
者見效慢、療效差。與中藥聯(lián)用后,從最小劑量
25mg/ d 開始,每日增加25mg ,增至150mg/ d 時
則不再增量,分3 次口服。服至癥狀控制后,繼
服2～3 周開始減量。每減25mg 保持5～7 天,
減至12. 5～25mg/ d 時,再維持2～3 周。
2 病案舉例
管某,女,42 歲,1994 年9 月16 日初診。因
心情抑郁、頭痛5 月,加重3 月,由家屬陪來就
診。5 個月前,因不明原因的疲勞無力,反應慢,
完不成工作任務而心情郁悶,并常有自責內(nèi)疚
感。后漸見頭痛,失眠,早醒,食欲不振,肩背時
或竄痛、時或酸沉如壓重石,四肢木無“知覺”,軟
弱無力,欲動不能,百事皆無興趣。諸癥清晨尤
重,至午仍難起床,傍晚偶有輕時。已愈3月不能
上班及理家。因痛苦不堪忍受,時時出現(xiàn)自殺念
頭。某精神病院診為精神抑郁癥,用抗抑郁藥后,
出現(xiàn)眩暈、口干、惡心等反應,遂拒絕服藥?？滔?br>癥見兩目呆滯,愁容滿面,端坐不動,問十不答
一。病情由家屬代訴。手足冰涼,脈細小而弦略
數(shù),舌體胖大,舌質(zhì)淡暗,舌苔白厚膩。西醫(yī)診斷:
躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重癥。中醫(yī)診斷:郁
證,辨證為心膽陽虛,腦神失養(yǎng),肝虛氣郁,神竅
痰蒙。治療按上法,予柴桂溫膽定志湯和多慮平。
用藥僅3 日,頭痛及肩背痛重感即減輕,四
肢已有“知覺”。用藥5 日,上午已可起床在室內(nèi)
散步,有了食欲,不再想死。用藥4 周諸癥已得
到控制,并可獨自騎車來診。此時中藥去菖蒲、
遠志,以太子參10g 易人參,桂枝改為6g ,隔日1
劑,繼服兩周。用藥6 周已可上班工作,停服中
藥。多慮平開始減量,每減25mg 維持5 天。約
4 周后以12. 5～25mg/ d 繼續(xù)服4 周停藥。隨訪
1 年半無復發(fā)。
3 體會
人體陽氣與臟腑活動有晝夜盛衰變化的自
然節(jié)律,即《素問?生氣通天論》所說:“故陽氣者,
一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而
陽氣已虛,氣門乃閉”。清晨是人體陽氣由內(nèi)斂
潛閉轉(zhuǎn)為外發(fā)隆盛的時候,也是各器官的功能開
始活躍,需要消耗更多陽氣的時候。既要借助肝
陽、肝氣的展發(fā)疏泄,又要仰賴少陽相火、少陰君
火的溫煦長養(yǎng)。而心與肝膽陽衰氣弱者,清晨得
時當旺而不得旺,當疏泄而無力疏泄,但機體耗
能卻應時而增加,此時腦神失養(yǎng)也必然加重。何
況陽虛者濁陰必乘,氣郁者痰濁必生。于是痰濁
蒙蔽、精神抑郁、思維遲鈍乃至疲倦無力諸癥就
有了清晨乃至上午加重的特征。至暮則陽氣內(nèi)
斂,機體耗能降低,心與肝膽的負擔也相應減輕,
故其癥或可緩解。因此據(jù)晨重暮輕這一具有診
斷意義的臨床表現(xiàn),基本可以判斷造成精神抑郁
癥的病機當是心膽陽虛,腦神失養(yǎng),肝虛氣郁,神
竅痰蒙。據(jù)此,采用溫補心膽陽氣,益肝兼助疏
泄,養(yǎng)腦滌痰醒神,當屬治本之法。定志丸用人
參補五臟、益元氣、安精神、定魂魄、開心健腦;茯
苓利竅祛濕導濁,補心益腦養(yǎng)神;菖蒲、遠志豁痰
開竅、振心陽、益智慧、醒腦神。但溫補心陽、振
奮肝膽、疏達郁結、滌痰導濁之力均不足。于是
配小柴胡湯疏達郁結,振奮肝膽脾胃。且小柴胡
湯本證中嘿嘿不欲飲食、心煩、胸脅苦滿等癥狀,
在抑郁癥中頗多見。合桂枝湯,取其辛甘化陽以
溫補心膽之陽,酸甘化陰以滋養(yǎng)肝心之體,又可
調(diào)陰陽、和氣血、達氣機、通血脈,對于抑郁癥中
常見的周身竄痛等癥狀頗有效果。配溫膽湯,增
強滌痰醒神之力,又王玉川教授曾考溫膽湯立方
本意言:“名為治膽寒, 實則治腦之正氣不足”
(《溫膽湯之命名與主治證及其它》,北京中醫(yī)學
院學報,1993 年第16 卷第2 期) 與抑郁癥病機
堪合。上述諸方中柴胡、枳殼、芍藥、甘草即四逆
散,為舒陽郁、暢氣機之祖方。諸方相合,攻補同
施,寒溫并用,共成溫補心膽、疏肝解郁、豁痰開
竅、養(yǎng)腦醒神之劑。
筆者采用本方配以較小劑量的多慮平,治療
確診為精神抑郁癥重癥患者16 例,按規(guī)定的療
效標準評定,治愈14 例,好轉(zhuǎn)2 例。治愈14 例
中皆隨訪1 年以上無復發(fā)。說明本法確有療效,
其機理尚待更深入的研究。
admin 2010-12-23 09:23
第 50 講 小柴胡湯的適應證（3）、少陽兼證（1） 胡湯不行，要和桂枝湯一起用。各類消化系統(tǒng)的疾病，又伴有痹證的， 伴有關節(jié)疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。第三類，精神神經(jīng)系 統(tǒng)的疾病。
在過去，門診經(jīng)常見到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個醫(yī)生， 什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我這個疼你是摸不到的，一會 兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這里了，你按一按呢，它又跑到退上了。 捏一捏呢，沒準放個屁就不疼了。我說，那你這個病叫什么呀。她說大 夫，我就是肝氣竄的，肝氣竄。這個病當然中醫(yī)書的沒有，西醫(yī)書上也 沒有，是北京的老太太們自己起的名字。所以我一生氣，這個疼就滿身 亂竄。開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。既然是 肝氣竄，我用疏肝的怎么能沒有效呢？以后我就問劉老（劉渡舟），劉老 說，嗨，這個方子最好的就是柴胡桂枝湯，因為已經(jīng)有了疼痛了，就涉 及到血脈不和的問題，不光是在氣分，不光是氣郁，所以你光疏氣，效 果并不好，你應當加一些活絡脈的藥，那就是柴胡桂枝湯，很好。用柴 胡桂枝湯以后，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個方子很好，然后然 后疼痛就減輕很多的。后來我看劉老師也經(jīng)常用這個方子治療肝氣郁結， 又伴有周身竄痛的證候。
我們再分析柴胡桂枝湯這張方子，它里頭有桂枝、甘草這一組藥， 這一組藥是補心陽的，以柴胡為首的，加上辛溫的生姜、半夏，它們有 疏肝解郁的作用。而我在臨床上觀察到精神抑郁證的病人，我上上次課 曾經(jīng)提到過，他們的臨床表現(xiàn)有三組癥狀，一組是情緒低落、精神抑郁， 對許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責內(nèi)疚，食欲不振，體重下降， 這是一大組癥狀，他也可以表現(xiàn)為全身重度的乏力，周身竄痛，莫名其 妙的疼痛，思維遲鈍，動作遲緩，或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍， 或者思維激越。什么叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯(lián)翩，不 能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑郁證的病人是 這種思維狀態(tài)，而且這種病人還有個共同的特點，是晨重夜輕。早晨一 醒來，全身重度的乏力，心情特別不好。他自己就說，我怎么一睜眼又 來到了這個“苦難”的世界，我怎么沒有睡死過去？到了傍晚的時候， 病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒有了。
精神抑郁證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫(yī)院一檢查， CT、B 超、心電圖，各種現(xiàn)代化的理化檢查都沒有發(fā)現(xiàn)，所以有的家屬 就特別恨他：你有病看病，你到底是什么病，醫(yī)生都不知道你是什么病。 可是病人痛苦難耐，痛不欲生。
我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺，我想這是怎么回 事，這些病人膽子還小。早晨正是少陽陽氣開始生發(fā)的時候，如果這個 病人少陽膽氣比較虛，無力生發(fā)，而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝， 開始由衰退轉(zhuǎn)旺的時候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。當 少陽一陽之氣不足的時候，而在清晨五臟六腑都需要它支持的時候，它 無力支持，所以該生發(fā)的生發(fā)不起來，該疏達的疏達不起來，無力疏達， 因此清晨就重，這就是精神抑郁證晨重的一個原因吧。到了傍晚為什么 就輕了呢，五臟六腑新陳代謝轉(zhuǎn)衰落了，對少陽陽氣的這種要求，少陽 陽氣支持的力度降低了，所以這個時候他倒覺得身上輕巧了。
根據(jù)這樣的一個規(guī)律，我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁證，主要 取桂枝和甘草這兩個藥來溫補心陽，來助膽陽，助少陽的一陽之氣。桂 枝有生發(fā)陽氣的作用，桂枝、甘草本來是補心陽的，在柴胡的帶領下它 可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發(fā)。
但是精神抑郁證的病人由于氣機的郁結，由于少陽一陽之氣不足， 就導致了三焦氣機的失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生，特別是痰濁內(nèi)生，上蒙神竅， 這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，因此光用柴胡桂枝湯我感 覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。
孫思邈在《千金要方》里有一個方子叫作定志小丸，定志小丸治療 什么呢，治療忽忽喜忘，說這個人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。 它還治療什么呢，說朝發(fā)暮差，早晨發(fā)了，晚上好了；暮發(fā)朝差，晚上 發(fā)了，早晨好了。這不就是典型的精神抑郁證的晨重夜輕的這種證候嗎？
我在臨床上觀察到也有極個別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨 輕，我就納悶，為什么我分析時，少陽膽陽不足，該生發(fā)的時候生發(fā)不 起來，應當是晨重夜輕，他這個病人為什么是晨輕夜重呢。原來這個病 人多年來是開電梯，夜班電梯，他就陰陽顛倒，所以他發(fā)病也和別人不 ·628 · 頁面 639
第 50 講 小柴胡湯的適應證（3）、少陽兼證（1） 一樣。
所以我們遇到這種情況，就把定志小丸也拿來，定志小丸由什么藥 物的組成的呢？人參、茯苓、菖蒲、遠志。組合起來我把它叫做柴桂溫 膽定志湯，用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣，用定志小丸，有黨參、有人 參、有茯苓，重證的病人我用人參，輕的病人我用黨參，人參、茯苓這 兩個藥是補氣養(yǎng)心的藥，茯苓有強心的作用，菖蒲、遠志有除痰，寧神 的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。當然對一些失眠的病人，抑郁證失 眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。這個方子就把它叫做柴桂 溫膽定志湯的加減吧。
這些年來，我用這個方子大概用了二十多年，治療精神抑郁證的病 人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑郁藥，這些病人現(xiàn) 在絕大多數(shù)都完全康復而且恢復工作。
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