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李延兵  教授

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

一、什么是T2DM緩解？

圖1. 強(qiáng)化生活方式、代謝手術(shù)、藥物干預(yù)帶來T2DM緩解

針對于此，近年來國際及國內(nèi)均發(fā)布了T2DM緩解專家共識^[1-3]。其中，《緩解2型糖尿病中國專家共識》^[2]指出，T2DM緩解是指患者在無降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于達(dá)標(biāo)或正常狀態(tài)。T2DM緩解的意義在于：延緩疾病進(jìn)展、改善疾病進(jìn)程；較長時(shí)間內(nèi)免于使用降糖藥；提高患者信心和生活質(zhì)量；減輕心理負(fù)擔(dān)、提升生活質(zhì)量；節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)；增加依從健康生活方式的信心^[2]。

2009年ADA首次發(fā)表T2DM緩解標(biāo)準(zhǔn)，2021年國際及國內(nèi)各大組織對T2DM緩解標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，主要是對緩解切點(diǎn)和維持時(shí)間進(jìn)行更新（表1）。目前對于T2DM緩解的定義、標(biāo)準(zhǔn)、緩解時(shí)長等方面尚待進(jìn)一步達(dá)成共識和開展研究。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前沒有T2DM被治愈的證據(jù)，T2DM緩解后，即使繼續(xù)保持導(dǎo)致緩解或其他替代的措施，有些患者血糖水平仍會再次升高至需要采用藥物控制的水平。

表1. 最新共識對T2DM的緩解標(biāo)準(zhǔn)，從緩解切點(diǎn)和維持時(shí)間方面進(jìn)行相應(yīng)更新

二、T2DM緩解的機(jī)制和方法

T2DM緩解的機(jī)制主要涉及糾正能量平衡和誘導(dǎo)β細(xì)胞再分化（圖2）。

DiRECT研究是第一項(xiàng)旨在評估飲食減重是否可以緩解T2DM的研究^[5]。該研究是在英國進(jìn)行的為期2年的開放標(biāo)簽、群體隨機(jī)對照研究（RCT），共納入298例T2DM患者，年齡20~65歲，病程6年內(nèi)，BMI 27~45 kg/m²，未使用胰島素治療。按1:1比例將受試者隨機(jī)分至干預(yù)組或?qū)φ战M，干預(yù)組接受體重管理治療，對照組則按指南給予相應(yīng)治療。體重管理包括3~5個(gè)月的低熱量飲食并維持日常體力活動，隨后恢復(fù)結(jié)構(gòu)化飲食，以實(shí)現(xiàn)長期體重維持。結(jié)果顯示，第12個(gè)月時(shí)，T2DM緩解率在干預(yù)組為46%，而對照組僅4%；第24個(gè)月時(shí)，干預(yù)組仍保持36%的T2DM緩解率，而對照組僅3.4%；而且，體重下降越大，糖尿病緩解率越高（圖3）。

圖3. DiRECT研究：強(qiáng)化生活方式干預(yù)可使超過1/3的病程6年內(nèi)的T2DM患者獲得緩解

一項(xiàng)網(wǎng)狀薈萃分析納入2008~2018年對肥胖T2DM患者進(jìn)行代謝手術(shù)的RCT研究，評估不同代謝手術(shù)治療對糖尿病緩解的作用^[7]。共納入17項(xiàng)RCT研究1108例患者，年齡30~60歲，病程0~5年，BMI≥30 kg/m²或BMI≥25 kg/m²至少合并1種肥胖相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果顯示，代謝手術(shù)可使肥胖患者獲得T2DM緩解，不僅緩解率高（膽胰旁路術(shù)、單吻合口胃旁路術(shù)、胃旁路術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、胃束帶術(shù)的3年緩解率分別達(dá)91.3%、84.2%、58.4%、39.9%和24.9%），而且持續(xù)時(shí)間長。然而，代謝手術(shù)也存在局限性。因代謝手術(shù)為有創(chuàng)治療，具有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且對患者BMI有一定要求，僅適合少數(shù)T2DM患者（表2）。

表2. T2DM患者代謝手術(shù)的適應(yīng)證

大量證據(jù)表明，藥物治療可使新診斷或已診斷患者獲得至少1年的T2DM緩解；其中，新診斷T2DM強(qiáng)化治療后的緩解率，1年約60%，2年約40%，5年約27%^[8,9]。一項(xiàng)中國多中心研究發(fā)現(xiàn)，在382例新診斷T2DM患者中，胰島素強(qiáng)化治療[持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或每日多次胰島素注射（MDI）]的1年T2DM緩解率顯著高于口服降糖藥治療^[8]。目前，新型口服降糖藥等雖可改善血糖，但尚缺乏以糖尿病緩解為主要終點(diǎn)的臨床研究^[4]。因此，對于不同患者，需采取適宜的干預(yù)措施以期獲得T2DM緩解。

那么，在臨床實(shí)踐中，如何使用胰島素強(qiáng)化治療獲得T2DM緩解呢？這就需要了解其適用人群、控糖目標(biāo)、治療方案、療效預(yù)判和后續(xù)管理。

• 適用人群：①新診斷T2DM患者，HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)，可啟用胰島素強(qiáng)化治療；②已診斷T2DM患者，聯(lián)合口服降糖藥或起始胰島素治療3個(gè)月以上HbA_1c≥7.5%，可考慮實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療。

• 控糖目標(biāo)：①一般來說，強(qiáng)化治療期間以空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2h血糖<8.0 mmol/L為控糖目標(biāo)，每日血糖應(yīng)至少70%符合上述標(biāo)準(zhǔn)（即TIR>70%）；②年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥患者，在確保安全的基礎(chǔ)上，可采用更嚴(yán)格的降糖目標(biāo)：空腹及餐前血糖4.4~5.6 mmol/L、餐后2h血糖4.4~7.6 mmol/L。

• 治療方案：推薦以CSII作為胰島素強(qiáng)化治療的首選治療方案（圖5）。

• 療效預(yù)判：對患者是否容易獲得T2DM緩解進(jìn)行療效預(yù)判，有助于指導(dǎo)后續(xù)管理。短期胰島素強(qiáng)化治療研究中獲得長期緩解的患者特征包括：①年齡更輕；②基線體型偏胖；③基線HbA_1c更低；④血糖達(dá)標(biāo)更快；⑤治療后血糖水平更低；⑥病程較短（已診斷患者，2~5年內(nèi)）。根據(jù)與強(qiáng)化治療應(yīng)答相關(guān)的預(yù)測因子判斷緩解狀態(tài)，有助于制定后續(xù)的綜合管理方案（表3）^[3]。

表3. 與胰島素強(qiáng)化治療應(yīng)答相關(guān)的預(yù)測因子

• 后續(xù)管理：針對新診斷和已診斷的T2DM患者在獲得緩解后，需根據(jù)不同的緩解狀態(tài)為患者制定后續(xù)的綜合管理方案（圖6和圖7）^[3]。

圖6. 新診斷T2DM胰島素強(qiáng)化緩解治療流程

圖7. 已診斷T2DM胰島素強(qiáng)化緩解治療流程

三、結(jié)語

血糖的完美達(dá)標(biāo)需要各方面的密切配合，糖尿病的逆轉(zhuǎn)也需要跨學(xué)科的持續(xù)合作，以患者為中心，臨床醫(yī)生（負(fù)責(zé)制定和調(diào)整醫(yī)療方案、監(jiān)測療效和安全性、充分獲得患者對治療方案的理解和配合、做好圍手術(shù)期管理和強(qiáng)化治療后隨訪）、營養(yǎng)師（制定符合指南和循證依據(jù)的飲食營養(yǎng)治療方案、對患者實(shí)施情況進(jìn)行營養(yǎng)跟蹤和反饋）、運(yùn)動治療師（結(jié)合患者興趣開立運(yùn)動處方、輔導(dǎo)患者掌握正確的運(yùn)動方法和技能）、心理咨詢師（有助于提升患者信心、減少不良情緒對干預(yù)效果的影響）、糖尿病教育者或健康管理師（幫助患者了解疾病相關(guān)知識、掌握自我管理的知識和技能、提高對生活方式干預(yù)的依從性）共同努力，協(xié)作共管。