引用本文: 《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》編寫專家委員會(huì). 緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí) [J] . 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2021, 24(32) : 4037-4048,F01. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.
編者按
2型糖尿?。═2DM）是一種終身性代謝性疾病，目前沒(méi)有被治愈的證據(jù)，但經(jīng)研究證實(shí)，針對(duì)超重和肥胖的T2DM患者采取強(qiáng)化生活方式干預(yù)、藥物治療（包括強(qiáng)化胰島素治療和口服降糖藥治療）以及代謝手術(shù)治療可以實(shí)現(xiàn)T2DM緩解。什么是T2DM緩解？近期美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布的《2021共識(shí)報(bào)告：緩解2型糖尿病的定義和解釋》，將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，糖化血紅蛋白<6.5%作為T2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)HbA1c不能反映真實(shí)血糖水平，可以用空腹血糖<7.0 mmol/L或通過(guò)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)計(jì)算估計(jì)的糖化血紅蛋白<6.5%作為診斷T2DM緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)T2DM呈高發(fā)趨勢(shì)，患者承受著心理、身體、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力，若能實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，對(duì)于患者及其家庭，乃至整個(gè)社會(huì)的意義重大。因此，由鄒大進(jìn)教授、張征教授、紀(jì)立農(nóng)教授牽頭組織國(guó)內(nèi)專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)及ADA的共識(shí)報(bào)告，制定了一部符合我國(guó)糖尿病患者健康需求的《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范開(kāi)展T2DM緩解診療工作，幫助T2DM患者獲得安全、有效且經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施。
2型糖尿?。═2DM）一直被認(rèn)為是一種遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所導(dǎo)致的以高血糖為特征的進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期使用降糖藥物治療。但近年來(lái)隨著T2DM疾病譜的改變和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的逐漸積累，這一認(rèn)識(shí)也正在逐漸改變。
近40年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率逐年升高，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因是生活方式改變帶來(lái)的超重和肥胖患病率的增加。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）從2004年的22.7 kg/m2上升到2018年的24.4 kg/m2，肥胖患病率從3.1%上升到8.1%[1]。肥胖和T2DM關(guān)系密切，隨著B(niǎo)MI的增加，T2DM患病率逐漸升高。肥胖者的T2DM患病率是體質(zhì)量正常者的3倍。當(dāng)男性和女性腰圍分別≥85 cm和≥80 cm時(shí)，其糖尿病的患病率為腰圍正常者的2.0~2.5倍[2]。超重和肥胖人群的糖尿病患病率高于普通人群，分別為12.8%和18.5%；而糖尿病患者超重和肥胖比例也會(huì)更高，分別為41.0%和24.3%[3]。
因生活方式變化帶來(lái)低年齡段人群中肥胖患病率的增加，導(dǎo)致糖尿病患者年輕化。2010年18~49歲人群的糖尿病患病率是3.2%[4]，而2017年同齡人群患病率已達(dá)4.0%[5]。
從正常血糖、到糖尿病前期直至糖尿病階段，血糖是一個(gè)連續(xù)升高的過(guò)程，與高血糖相關(guān)的糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是一個(gè)連續(xù)升高的過(guò)程。糖尿病的診斷切點(diǎn)是根據(jù)與視網(wǎng)膜病變程度加重相關(guān)的血糖水平或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平而制定的，并不代表血糖水平變化的拐點(diǎn)。從理論上來(lái)講，任何措施改善了導(dǎo)致血糖升高的病理生理變化如胰島素分泌受損、胰島素抵抗、肥胖等均可減緩血糖升高的速度或使血糖水平從高的水平緩解到相對(duì)低的水平。實(shí)際上，這一理論推測(cè)已經(jīng)被臨床研究證實(shí)。臨床研究結(jié)果顯示，無(wú)論是通過(guò)生活方式干預(yù)、藥物治療、還是代謝手術(shù)干預(yù)均可以使糖尿病前期發(fā)展到糖尿病的過(guò)程變得緩慢（預(yù)防糖尿?。┗蚴挂呀?jīng)發(fā)生的高血糖緩解到較低水平。因目前尚沒(méi)有任何措施可以通過(guò)階段性的干預(yù)有效終止T2DM的自然病程，逆解狀態(tài)的保持需要干預(yù)措施的持續(xù)存在。
已有十分確鑿的證據(jù)支持建立良好的生活方式可以預(yù)防糖尿病。我國(guó)的大慶研究[6，7，8]、美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（DPP研究）[9]和芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）[10]均證實(shí)對(duì)T2DM高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，可以顯著降低糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)糖尿病前期患者生活方式干預(yù)研究的結(jié)果，不但證明了不良生活方式是糖尿病發(fā)生的病因，還為預(yù)防糖尿病提供了有效的干預(yù)手段。
對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了T2DM的患者，也有確鑿的臨床證據(jù)支持在短病程肥胖的T2DM患者中采用強(qiáng)化的生活方式干預(yù)和代謝手術(shù)顯著改善體質(zhì)量可以促進(jìn)T2DM緩解[11，12]。此外，臨床證據(jù)也支持在新診斷的T2DM患者中采用短期胰島素治療也可以促進(jìn)T2DM緩解[13，14，15，16，17]。
T2DM緩解可使患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)免于使用降糖藥、減輕心理負(fù)擔(dān)、提升患者生活質(zhì)量和增強(qiáng)患者依從健康生活方式的信心，還可以延緩疾病進(jìn)展速度，降低終生并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
早在2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）《全球糖尿病報(bào)告》就已經(jīng)明確提出，可以通過(guò)減重和限制能量攝入來(lái)實(shí)現(xiàn)T2DM的緩解[18]。
專家組認(rèn)為，糖尿病的治療理念和臨床實(shí)踐除了強(qiáng)調(diào)采用生活方式管理、藥物預(yù)防、治療糖尿病的并發(fā)癥和提高糖尿病患者的生活質(zhì)量外，針對(duì)超重和肥胖的T2DM患者在疾病的早期通過(guò)生活方式和藥物手段進(jìn)行干預(yù)，明顯改善患者的體質(zhì)量使T2DM得到緩解，也應(yīng)該成為當(dāng)代治療T2DM的新策略和常規(guī)臨床實(shí)踐。
為幫助我國(guó)臨床醫(yī)生規(guī)范開(kāi)展在超重和肥胖T2DM人群中緩解T2DM相關(guān)的臨床診療工作，促進(jìn)相關(guān)研究的發(fā)展，使患者獲得安全、有效的干預(yù)措施，特制定《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱：共識(shí)）。
1 證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)的形成
在制定本共識(shí)的過(guò)程中，首先參照WHO出版的《WHO指南編寫手冊(cè)》AGREE（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的臨床指南編寫的方法學(xué)原則，結(jié)合中國(guó)現(xiàn)況，建立制定本共識(shí)的方法學(xué)，將2009年更新后的AGREEⅡ協(xié)作網(wǎng)推出的指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2021年2月成立專家共識(shí)撰寫證據(jù)方法學(xué)小組，負(fù)責(zé)起草方法學(xué)工作方案，并協(xié)助編委會(huì)進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)的相關(guān)工作。證據(jù)級(jí)別與推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定見(jiàn)表1。
表1 證據(jù)級(jí)別與推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
Table 1 Evidence level and grading standard of recommendation
2 T2DM緩解的定義
推薦1：T2DM緩解的定義采用2021年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的'緩解2型糖尿病的定義和解釋'[19]。（證據(jù)級(jí)別：4，推薦級(jí)別：D）
T2DM緩解是指在無(wú)降糖藥物治療的情況下血糖仍可處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)或正常狀態(tài)。目前對(duì)于T2DM緩解的定義、標(biāo)準(zhǔn)、緩解時(shí)長(zhǎng)等方面尚有很多需要進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)和開(kāi)展研究的空間。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前沒(méi)有T2DM被治愈的證據(jù)，T2DM'緩解'后，即使導(dǎo)致緩解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要采用降糖藥物控制的水平。
2021年ADA發(fā)布'緩解2型糖尿病的定義和解釋'共識(shí)報(bào)告，建議將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，HbA1c<6.5%作為T2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在有些情況下，例如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間、HbA1c檢測(cè)方法不規(guī)范等，HbA1c不能反映真實(shí)血糖水平，可以用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通過(guò)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)計(jì)算估計(jì)的糖化血紅蛋白（eA1c）<6.5%作為診斷T2DM緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)，在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每年復(fù)查HbA1c[19]。
3 T2DM緩解的機(jī)制
推薦2：T2DM緩解與糾正肥胖或顯著改善體質(zhì)量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、糾正高糖毒性和胰島β細(xì)胞去分化及轉(zhuǎn)分化相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
3.1 糾正胰島β細(xì)胞去分化
新診斷及病程5年內(nèi)的T2DM患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的胰島β細(xì)胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)非功能性的胰島β細(xì)胞，并不分泌胰島素。通過(guò)某些干預(yù)可以使其恢復(fù)合成并分泌胰島素，通常把這些胰島β細(xì)胞理解為'休眠的胰島β細(xì)胞'。
高糖毒性會(huì)引起胰島β細(xì)胞功能失調(diào)甚至失活，從而導(dǎo)致胰島β細(xì)胞休眠，使胰島素分泌減少70%或以上。其他與胰島β細(xì)胞去分化相關(guān)的因素還包括糖尿病病程、肥胖、脂毒性、胰島素抵抗等。除了糖尿病病程無(wú)法改變外，糾正上述其他因素后有利于使去分化的胰島β細(xì)胞再分化為成熟的胰島β細(xì)胞，恢復(fù)胰島素分泌能力[20，21]。
3.2 糾正胰島素抵抗
在T2DM早期，高血糖促進(jìn)胰島β細(xì)胞代償性分泌更多胰島素，以維持正常血糖。在新診斷T2DM患者中，高胰島素血癥占50%。但隨著糖尿病病程進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致T2DM不可逆轉(zhuǎn)。糾正胰島素抵抗可以顯著改善胰島β細(xì)胞功能[11]。
3.3 糾正肥胖、脂肪肝和脂肪胰
推薦3：積極進(jìn)行體質(zhì)量控制，體質(zhì)量控制的目標(biāo)是BMI達(dá)到正常水平。T2DM伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10 kg以上（最好減15 kg以上）或減重10%以上。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
超重和肥胖的T2DM患者常合并脂肪肝。合并脂肪肝患者的脂肪從肝臟溢出進(jìn)入胰腺導(dǎo)致胰腺的脂肪沉積（脂肪胰），由此可能導(dǎo)致對(duì)胰島β細(xì)胞功能造成不良的影響。脂肪在肝臟、骨骼肌和胰腺等重要器官中沉積減少與糖尿病緩解相關(guān)[11]。
減重是緩解與超重或肥胖相關(guān)T2DM的核心。體質(zhì)量改善的幅度也是與T2DM緩解效果相關(guān)最強(qiáng)的標(biāo)志。體質(zhì)量下降與患者的胰島素抵抗減低，血糖、血脂代謝，高血壓的改善相關(guān)。通過(guò)生活方式干預(yù)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、短期藥物治療或代謝手術(shù)實(shí)現(xiàn)減重后，能夠有效緩解T2DM。糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DiRECT）研究顯示，5年內(nèi)的糖尿病合并肥胖患者減重后，糖尿病緩解率為46%，且減重越多，糖尿病緩解率越高，當(dāng)體質(zhì)量減輕>15 kg時(shí)，T2DM的完全緩解率可達(dá)86%[11]。
通過(guò)生活方式減重的幅度達(dá)到與代謝手術(shù)相同減重幅度時(shí)，對(duì)代謝的改善是一致的[22]。
4 T2DM緩解的基本條件
推薦4：采用'ABCD'評(píng)估方法確定T2DM緩解基本條件。（證據(jù)級(jí)別：4，推薦級(jí)別：D）
4.1 首先需要排除特殊類型的糖尿病，包括皮質(zhì)醇增多癥、生長(zhǎng)激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的糖尿病，這些疾病需針對(duì)可矯正的病因進(jìn)行治療才有可能使糖尿病得到緩解。
4.2 排除自身免疫型糖尿病，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而出現(xiàn)進(jìn)行性的下降，且超重和肥胖患者的比例比較低。在這個(gè)人群中沒(méi)有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。
4.3 排除T2DM中病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較重、胰島功能較差（血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，空腹C肽<1.0 μg/L）的患者。在這類人群中尚沒(méi)有糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。
可通過(guò)以下'ABCD'4個(gè)維度綜合評(píng)估T2DM患者的緩解機(jī)會(huì)，選擇合適的方法，見(jiàn)表2。
表2 評(píng)估T2DM患者緩解機(jī)會(huì)的四個(gè)維度
Table 2 Four dimensions for evaluating the remission opportunities of type 2 diabetes mellitus patients
5 緩解T2DM的方法5.1 強(qiáng)化生活方式干預(yù)
對(duì)122 781例新診斷的T2DM患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)T2DM如果沒(méi)有強(qiáng)力干預(yù)，自然緩解率很低，部分緩解率為1.50%，完全緩解率為0.14%，長(zhǎng)期緩解率僅有0.01%，因此T2DM必須采取強(qiáng)力干預(yù)方案才能獲得緩解[23]。
推薦5：推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)作為所有T2DM緩解的基本方案。（證據(jù)級(jí)別：1，推薦級(jí)別：A）
中國(guó)T2DM患病率30多年增長(zhǎng)了十幾倍，很明顯這種增長(zhǎng)不是因?yàn)橹袊?guó)人群的遺傳背景發(fā)生改變導(dǎo)致的，而是生活方式劇變的結(jié)果，可稱之為'生活方式病'。因此，健康生活方式不但是預(yù)防糖尿病的最佳手段，也是實(shí)現(xiàn)與不良生活方式相關(guān)所導(dǎo)致的超重和肥胖型糖尿病緩解的最有效的治療方法。
5.1.1 飲食營(yíng)養(yǎng)治療
在合并肥胖的T2DM患者中，限能量飲食（CRD）配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低能量飲食（VLCD）、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進(jìn)早期T2DM緩解。
一項(xiàng)薈萃分析納入了23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，分析LCDs和極低碳水化合物飲食（VLCDs）對(duì)T2DM緩解的有效性和安全性。LCDs定義為每天碳水化合物所提供的能量低于26%，而VLCDs定義為每天碳水化合物所提供的能量低于10%。結(jié)果顯示，在隨訪6個(gè)月時(shí)，LCDs組的糖尿病緩解率明顯增加，F(xiàn)PG和體質(zhì)量明顯降低，胰島素敏感性明顯改善[24]。
英國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)30例T2DM患者進(jìn)行為期8周的VLCDs干預(yù)之后，再進(jìn)行為期6個(gè)月的正常能量飲食，結(jié)果有13例患者體質(zhì)量平均下降10 kg，F(xiàn)PG<7 mmol/L，HbA1c維持在5.9%~7.8%，第一時(shí)相胰島素分泌恢復(fù)正常[25]。
前瞻性隊(duì)列研究ADDITION-Cambridge試驗(yàn)納入了867例40~69歲的新診斷T2DM患者，隨機(jī)接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)治療或常規(guī)治療。研究發(fā)現(xiàn)，診斷后的第1年或最初的5年中，即使無(wú)密集的生活方式干預(yù)或極端的能量限制，只要體質(zhì)量減輕≥10%，T2DM的緩解率明顯增加。與體質(zhì)量保持不變的患者相比，減重10%或以上的患者獲得T2DM緩解的機(jī)會(huì)增加了1倍。研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了控制體質(zhì)量的重要性，提示緩解T2DM可以通過(guò)改變飲食和增加體育鍛煉來(lái)實(shí)現(xiàn)[26]。
未來(lái)仍然需要開(kāi)展設(shè)計(jì)更好、時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步確定科學(xué)飲食管理是否能夠持續(xù)降低體質(zhì)量并實(shí)現(xiàn)T2DM的長(zhǎng)期緩解，降低心血管疾病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
5.1.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)
運(yùn)動(dòng)是控制體質(zhì)量的最佳手段之一。運(yùn)動(dòng)是T2DM治療的基礎(chǔ)，糖尿病患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的。運(yùn)動(dòng)也可以增加肌肉的容積并使胰島素敏感性得到持續(xù)性改善。此外，運(yùn)動(dòng)還可以改善患者血脂、血壓和心血管健康，提高其愉悅感。
印度一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)25例新診斷的年輕T2DM患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式治療，具體措施包括低能量飲食（1 500 kcal/d）和快走（1 h/d），在2年內(nèi)進(jìn)行高頻隨訪，2年結(jié)束時(shí)有46.9%的患者在不用降糖藥物的情況下，F(xiàn)PG<5.6 mmol/L，HbA1c<5.7%，達(dá)到完全緩解[27]。
有研究對(duì)12例習(xí)慣于久坐不動(dòng)的T2DM患者進(jìn)行試驗(yàn)，讓患者每周高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)3次，每次10~20 min。結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)6周的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者的胰島β細(xì)胞功能明顯提升，胰島素分泌增加，血糖水平下降[28]。
5.1.3 飲食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療
糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DiRECT）將306例BMI為27~45 kg/m2的成人T2DM患者按1∶1隨機(jī)分入干預(yù)組或?qū)φ战M，干預(yù)組接受體質(zhì)量管理計(jì)劃治療，對(duì)照組則接受指南推薦的最優(yōu)治療。體質(zhì)量管理計(jì)劃包括3~5個(gè)月的低能量飲食（825~853 kcal/d）并維持日常體力活動(dòng)，隨后恢復(fù)結(jié)構(gòu)化飲食，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期體質(zhì)量維持。干預(yù)進(jìn)行到12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組46%的患者獲得糖尿病緩解，而對(duì)照組僅為4%；隨訪24個(gè)月時(shí)，干預(yù)組仍有36%的患者能夠保持T2DM緩解，而對(duì)照組僅為3%。除此之外，干預(yù)組需要服用降糖藥物的患者比例也顯著下降，從研究開(kāi)始時(shí)的75%下降到了24個(gè)月時(shí)的40%，HbA1c水平也顯著下降了6 mmol/mol（2.7%），對(duì)降糖藥的依賴性明顯下降，而對(duì)照組需要服用降糖藥的比例從77%上升到了84%，HbA1c水平升高了0.4 mmol/mol（2.1%）[11]。
Look AHEAD Research Group研究[12]是一項(xiàng)在美國(guó)16個(gè)研究中心進(jìn)行的大型隨機(jī)對(duì)照研究，5 145例T2DM患者隨機(jī)接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)（干預(yù)組）或糖尿病支持教育（對(duì)照組），其中干預(yù)組患者接受能量攝入1 200~1 800 kcal/d的營(yíng)養(yǎng)代餐，且每周進(jìn)行至少175 min的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。其中4 503例BMI≥25 kg/m2患者的4年研究結(jié)果顯示，與糖尿病支持教育相比，強(qiáng)化生活方式干預(yù)實(shí)現(xiàn)糖尿病部分或完全緩解的比例更高，第1年和第4年時(shí)的T2DM緩解率分別為11.5% vs 2%和7.3% vs 2%。亞組分析顯示，體質(zhì)量減輕10%以上的患者心血管事件亦明顯下降。
5.2 減重藥物
推薦6：奧利司他短暫應(yīng)用（12~24周）作為BMI≥27 kg/m2合并T2DM緩解的輔助方法。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
奧利司他為脂肪酶抑制劑，通過(guò)抑制胃腸道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解為游離脂肪酸和單?；视王ィ瑴p少腸腔黏膜對(duì)膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排除體外。奧利司他是我國(guó)唯一被批準(zhǔn)用于體質(zhì)量管理的減重藥物。奧利司他于2007年被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)為減重非處方藥，建議用于BMI≥27 kg/m2的T2DM患者。該藥具有減輕體質(zhì)量、維持體質(zhì)量和預(yù)防反彈的作用。
在針對(duì)肥胖患者的XENDOS試驗(yàn)中，肥胖伴糖尿病前期的患者在接受奧利司他治療1.5年后與安慰劑相比，糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低37%[29]，提示奧利司他有預(yù)防糖尿病的作用。一項(xiàng)中國(guó)研究顯示，應(yīng)用奧利司他治療半年后，18%的T2DM患者血糖恢復(fù)正常，而安慰劑組的緩解率為0[30]。在Look AHEAD研究中，奧利司他被推薦為與強(qiáng)化生活干預(yù)聯(lián)合促進(jìn)體質(zhì)量改善的減重藥物[12]。
奧利司他的不良反應(yīng)主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。1年以上長(zhǎng)期服用會(huì)減少脂溶性維生素及β胡蘿卜素的吸收，罕見(jiàn)有肝功能損傷的報(bào)告。推薦在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后體質(zhì)量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）應(yīng)用奧利司他。
5.3 非胰島素降糖藥物
推薦7：對(duì)于HbA1c不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的T2DM患者，短期（8~12周）輔助應(yīng)用可以顯著改善體質(zhì)量的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑及其聯(lián)合方案：
（1）一項(xiàng)基于安慰劑對(duì)照研究的薈萃分析顯示，經(jīng)艾塞那肽治療后患者體質(zhì)量可減少1.69 kg，利拉魯肽治療后體質(zhì)量減少2.51 kg，利司那肽治療后體質(zhì)量減少0.90 kg[31]。DURATION系列研究[32，33]顯示，艾塞那肽周制劑2 mg，1次/周，皮下注射，28周體質(zhì)量可減少1.2~1.5 kg 。司美格魯肽周制劑（2.4 mg）結(jié)合生活方式干預(yù)20周能使肥胖患者減重10.6%[34]。Sustain China研究顯示，在超重和肥胖的T2DM患者中應(yīng)用司美格魯肽可降低HbA1c達(dá)1.8%，體質(zhì)量下降4.2 kg，可以作為改善體質(zhì)量的輔助方法[35]。
（2）丹麥學(xué)者一項(xiàng)研究顯示，二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療相比較于其他聯(lián)合治療，體質(zhì)量減輕最多，低血糖發(fā)生最少，心腦血管疾病和全因死亡發(fā)生率最低[36]。
（3）二甲雙胍、噻唑烷二酮、GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是針對(duì)病理生理變化進(jìn)行合理的輔助緩解治療方案。研究顯示，此聯(lián)合治療HbA1c<5.7%比例更高[37]。
5.4 胰島素
推薦8：對(duì)于HbA1c≥10%，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L，輔助應(yīng)用短期（2周）早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解T2DM[38]。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
雖然有較強(qiáng)的臨床證據(jù)支持在新診斷的或病程短的T2DM患者中應(yīng)用短期胰島素強(qiáng)化治療可改善新診斷T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗，提高糖尿病緩解率，但目前尚沒(méi)有在超重和肥胖的T2DM患者中應(yīng)用強(qiáng)化生活方式干預(yù)與短期胰島素強(qiáng)化治療緩解T2DM的療效比較研究。
胰島素強(qiáng)化治療可改善新診斷T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗，但不能改變胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的自然病程。
有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期T2DM患者給予胰島素強(qiáng)化治療48周后，與未治療組相比，有56%的患者出現(xiàn)糖尿病緩解，緩解組基線HbA1c較低，基線胰島β細(xì)胞分泌功能較好，提示HbA1c及基線胰島β細(xì)胞功能是預(yù)測(cè)糖尿病緩解的獨(dú)立因素[13]。
一項(xiàng)韓國(guó)研究納入平均病程7.2年、經(jīng)降糖藥物和/或胰島素控制不佳的T2DM患者，接受（53.6±38.9）d短期胰島素泵持續(xù)皮下輸注強(qiáng)化治療后，部分患者（34.4%）可獲得平均（13.6±8.9）個(gè)月的糖尿病緩解[14]。
在一項(xiàng)中國(guó)研究中，采用持續(xù)胰島素皮下注射的方式治療新診斷T2DM患者138例，患者FPG超過(guò)11.1 mmol/L，治療時(shí)間為2周。對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，分別于3、6、12、24個(gè)月對(duì)FPG和餐后2 h血糖進(jìn)行檢測(cè)，糖尿病緩解率分別為72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。這可能與早期胰島素強(qiáng)化改善了胰島β細(xì)胞功能和胰島素第一時(shí)相分泌有關(guān)[15]。
一項(xiàng)多中心、隨機(jī)研究比較了短期持續(xù)胰島素皮下注射、多次胰島素注射、口服降糖藥三種方案對(duì)新診斷T2DM的療效，共382例患者納入研究，分別比較治療前及治療1年后胰島功能及糖尿病緩解率，結(jié)果提示，與口服降糖藥物治療相比，接受早期強(qiáng)化胰島素治療的新診斷T2DM患者，在細(xì)胞功能恢復(fù)和維持以及血糖長(zhǎng)期緩解方面具有良好的療效[16]。
對(duì)7項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析顯示，短期胰島素強(qiáng)化治療可改善新診斷T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗[17]。
RESET-IT Main研究[39]顯示，短期胰島素強(qiáng)化治療只能緩解病程較短（<2.5年）T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能，對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，因可逆轉(zhuǎn)的胰島β細(xì)胞更少，長(zhǎng)期間斷胰島素強(qiáng)化維持治療并不能給T2DM患者帶來(lái)比二甲雙胍更多的胰島β細(xì)胞功能保護(hù)作用。
本共識(shí)建議：
（1）超重和肥胖的T2DM患者，如果在初診時(shí)血糖水平高（HbA1c≥10%，F(xiàn)PG≥11.1 mmol/L）并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可以短期給予胰島素治療。
（2）待患者經(jīng)過(guò)短期胰島素治療使高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后可重新進(jìn)行臨床評(píng)估。如患者符合緩解T2DM的基本條件，可采用本共識(shí)建議的改善體質(zhì)量的非胰島素治療措施繼續(xù)改善體質(zhì)量，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)T2DM的長(zhǎng)期緩解。
5.5 代謝手術(shù)
推薦9：對(duì)于BMI≥32.5 kg/m2的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別：1，推薦級(jí)別：A）
經(jīng)代謝手術(shù)治療2年后，72%的T2DM患者血糖能夠完全恢復(fù)正常。相比單純藥物治療不理想的T2DM合并肥胖患者，手術(shù)干預(yù)〔腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（LRYGB）或腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）〕結(jié)合藥物治療的患者能夠在3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)HbA1c≤6%。其中行LRYGB的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率能達(dá)到38%，行LSG能達(dá)到24%，而單純藥物療法只有5%[40]。
臨床實(shí)踐早已發(fā)現(xiàn)，血糖在代謝手術(shù)后數(shù)日即可恢復(fù)正常，遠(yuǎn)早于體質(zhì)量的下降。有學(xué)者對(duì)于代謝手術(shù)的長(zhǎng)期影響進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后T2DM的緩解率為72.3%，15年后為30.4%，均遠(yuǎn)高于對(duì)照組，提示代謝手術(shù)與常規(guī)治療相比，糖尿病緩解率更高，同時(shí)并發(fā)癥更少[41]。
一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的意大利研究表明，對(duì)于肥胖伴血糖控制不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，代謝手術(shù)能夠有效提高糖尿病緩解率。研究納入了60例病程5年以上、血糖水平控制不佳（HbA1c>7.0%）、BMI≥35 kg/m2的T2DM患者。將60例患者按照1∶1∶1比例隨機(jī)分組，接受藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)或不同的代謝手術(shù)〔LRYGB或膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）〕。術(shù)后2年隨訪時(shí)，藥物治療組中沒(méi)有患者達(dá)到糖尿病緩解，而LRYGB組和BPD組分別有75%和95%的患者達(dá)到糖尿病緩解。術(shù)后5年隨訪時(shí)，兩種手術(shù)組仍然保持糖尿病緩解的患者比例分別為37%和63%。在所有接受手術(shù)的患者中，有37.5%（15例/40例）在10年后仍然保持了糖尿病緩解。研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的意外風(fēng)險(xiǎn)，與藥物治療相比，代謝手術(shù)組患者的糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低93%，包括心臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)不良事件等。另外，代謝手術(shù)也更顯著減少了患者的整體代謝風(fēng)險(xiǎn)，包括減少體質(zhì)量和腰圍，改善胰島素抵抗、血脂、心血管風(fēng)險(xiǎn)、腎臟功能以及整體生活質(zhì)量[42]。
一項(xiàng)為期3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，接受LRYBG和腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）兩種術(shù)式治療的T2DM患者分別有40%和29%達(dá)到完全或部分緩解，相比之下，單純生活方式干預(yù)治療患者無(wú)一例出現(xiàn)緩解[43]。
6 實(shí)施緩解T2DM的臨床路徑
6.1 緩解T2DM的5R原則
（1）責(zé)任（Responsible）：首診醫(yī)生是T2DM緩解的第一責(zé)任人，有責(zé)任對(duì)符合緩解基本條件的患者進(jìn)行評(píng)估和實(shí)施緩解治療方案。
（2）評(píng)估（Review）：全面了解T2DM患者的病情，評(píng)價(jià)患者是否具備緩解條件，有無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定緩解過(guò)程中應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案和防范措施。
（3）現(xiàn)實(shí)（Reality）：根據(jù)病情的現(xiàn)狀，設(shè)定緩解目標(biāo)及與之相匹配的緩解治療方案。對(duì)無(wú)法落實(shí)緩解治療方案的T2DM患者要按照指南建議的常規(guī)治療方案進(jìn)行治療。
（4）緩解（Remission）：T2DM緩解治療的全流程包括專業(yè)的評(píng)估篩選、患者教育和自我管理能力的培訓(xùn)，并由專業(yè)團(tuán)隊(duì)通過(guò)飲食、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和代謝手術(shù)等措施實(shí)現(xiàn)緩解。
（5）隨訪（Revisit）：接受緩解治療的T2DM患者需要定期進(jìn)行隨訪，評(píng)估緩解治療的效果及體質(zhì)量改善和維持的情況，以及對(duì)健康生活方式的依從性。
6.2 緩解T2DM臨床路徑
6.2.1 強(qiáng)化生活方式干預(yù)
T2DM緩解的強(qiáng)化生活方式干預(yù)推薦見(jiàn)表3。
表3 T2DM緩解的強(qiáng)化生活方式干預(yù)推薦
Table 3 Intensive lifestyle intervention recommendations for type 2 diabetes mellitus remission
6.2.1.1 建立跨學(xué)科綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，形成配套管理流程
推薦10：實(shí)施緩解T2DM需要建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
完善的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包含內(nèi)分泌醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師、運(yùn)動(dòng)治療師、糖尿病教育者或健康管理師、心理咨詢師，有時(shí)還需要胃腸外科醫(yī)生加入。
（1）醫(yī)生：醫(yī)生負(fù)責(zé)T2DM患者管理中的醫(yī)療方案的制定、治療方案的調(diào)整、療效和安全性監(jiān)測(cè)，并向患者介紹醫(yī)療方案實(shí)施的流程和對(duì)糖尿病轉(zhuǎn)歸的意義，充分獲得患者對(duì)治療方案的理解和配合；對(duì)于需要代謝手術(shù)治療的患者，還需要做好圍手術(shù)期管理和術(shù)后的隨訪。
（2）營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是緩解T2DM的基礎(chǔ)，需要醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師密切配合完成，應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明生活方式干預(yù)流程、團(tuán)隊(duì)協(xié)作分工情況及對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師為患者制定符合指南和循證依據(jù)的飲食營(yíng)養(yǎng)治療方案，并對(duì)患者實(shí)施的情況進(jìn)行跟蹤和反饋，確保營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施。
（3）糖尿病教育者或健康管理師：糖尿病教育者和/或健康管理師可以幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)、掌握自我管理的知識(shí)和技能、提高對(duì)生活方式干預(yù)的依從性。
（4）運(yùn)動(dòng)治療師：有條件的團(tuán)隊(duì)可配置經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)治療師，經(jīng)由醫(yī)生和運(yùn)動(dòng)治療師評(píng)估后，給患者出具符合患者興趣、容易實(shí)施的運(yùn)動(dòng)處方并輔導(dǎo)患者掌握正確的運(yùn)動(dòng)方法和技能。
（5）心理咨詢師：有條件的團(tuán)隊(duì)可以配置心理咨詢師，有助于提升患者信心、減少不良情緒對(duì)干預(yù)效果的影響。
6.2.1.2 設(shè)計(jì)并施行飲食方案
推薦幾種減重飲食模式[44]。
推薦11：建議將CRD和限能量地中海飲食配合運(yùn)動(dòng)作為緩解T2DM的基本方案。（證據(jù)級(jí)別：1，推薦級(jí)別：A）
CRD目前主要有3種類型：（1）在目標(biāo)能量攝入量基礎(chǔ)上按一定比例減少（減少30%~50%）能量的攝入；（2）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500 kcal左右的能量攝入；（3）每日攝入量1 000~1 500 kcal。
推薦12：短期（4~12周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、VLCD、LCDs、VLCDs）有助于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
以上飲食模式需由營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師依據(jù)患者生活習(xí)慣和身體狀況制定個(gè)性化方案，并定期評(píng)估效果、調(diào)整方案，可配合運(yùn)動(dòng)可以作為減重和緩解T2DM的飲食控制措施。
推薦13：經(jīng)評(píng)估的使用輔助控糖食品或功能食品可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度的作用，有利于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
在減重過(guò)程中可以使用輔助減重食品、半代餐、階段性代餐包等實(shí)現(xiàn)提升飽腹感、延緩碳水化合物吸收速度、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素及輔助控糖的作用。營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師需要評(píng)估這類產(chǎn)品的配方合理性、安全性，并做好與普通飲食的搭配。
代餐應(yīng)提供蛋白質(zhì)、纖維素和微量元素，保證營(yíng)養(yǎng)素的基本需要，控制能量攝入。常見(jiàn)代餐品種主要有3種：（1）去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面條等）替代日常主食；（2）代餐餅干；（3）代餐湯品。
6.2.1.3 食欲管理
（1）減慢進(jìn)餐速度：增加咀嚼次數(shù)，每進(jìn)食一口食物咀嚼20~40次；餐間停頓，減小每一口食物的體積，用非優(yōu)勢(shì)手持筷或用叉。
（2）餐前飲水加餐前吃少量堅(jiān)果，如10個(gè)杏仁、20?；ㄉ簣?jiān)果含不飽和脂肪酸，進(jìn)食后能刺激膽囊收縮素的分泌，通過(guò)迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。
（3）合理安排進(jìn)餐順序：①餐前喝湯，容易產(chǎn)生飽腹感。②蔬菜、低糖水果，體積大，能量低，減慢吸收速度，誘導(dǎo)飽腹感。③葷菜與肉類能量偏高，放在第三位吃，進(jìn)一步增加飽腹感。④進(jìn)餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收緩慢減少餐后血糖波動(dòng)。
（4）增加富含膳食纖維的食物：膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感。可增加燕麥、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等食物的攝入。
6.2.1.4 開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方
T2DM緩解的運(yùn)動(dòng)減重推薦見(jiàn)表4。
表4 T2DM緩解的運(yùn)動(dòng)減重推薦
Table 4 Exercise recommendation for weight loss of type 2 diabetes mellitus remission
推薦14：開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)該按照'評(píng)估健康、制定目標(biāo)、選擇項(xiàng)目、設(shè)定強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、評(píng)估效果、適時(shí)調(diào)整'的流程來(lái)進(jìn)行。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
（1）評(píng)價(jià)健康：①了解病史：高血糖、高血壓、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情況和其他影響運(yùn)動(dòng)的疾病。②評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力的方法：a耐力：選擇一條固定的線路，記錄自己每次走完需要多長(zhǎng)時(shí)間？b上肢力量：2 min內(nèi)能做幾次推舉？c下肢力量：坐在椅子上站起再坐下，2 min內(nèi)能完成幾次？d平衡能力：?jiǎn)文_站立（建議有扶手處練習(xí)）堅(jiān)持幾分鐘？e柔韌性：坐在穩(wěn)固的椅子上，伸出一條腿放在對(duì)面的椅子上，腳跟朝地，用手夠伸展的腿部，看能伸多遠(yuǎn)？③評(píng)估運(yùn)動(dòng)安全性和心肺耐力：通常采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)即可，評(píng)估運(yùn)動(dòng)中最嚴(yán)重的心血管缺血性危害，避免猝死的發(fā)生。在進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的同時(shí)，可以計(jì)算有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)應(yīng)的適宜心率范圍，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的制定。
（2）制定目標(biāo)：周一至周五及周末的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃安排，多長(zhǎng)時(shí)間做運(yùn)動(dòng)？想做哪種運(yùn)動(dòng)？
（3）選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：選擇喜歡的、合適的項(xiàng)目最好，可以考慮散步、慢跑、游泳、園藝、球類、跳舞、健身、啞鈴等。
（4）設(shè)定強(qiáng)度：盡量堅(jiān)持每天至少30 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如果每天抽不出整段的30 min，可以每次做10 min，每天鍛煉3次。每周做2次以上的力量訓(xùn)練，每次持續(xù)30 min。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需避免受傷、適時(shí)調(diào)整，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、合適的強(qiáng)度、適宜的運(yùn)動(dòng)環(huán)境和裝備，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，可避免運(yùn)動(dòng)損傷。當(dāng)體質(zhì)量下降過(guò)快，身體疲勞和機(jī)能下降時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，體質(zhì)量變化不明顯時(shí)，應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，加速減脂。
推薦15：有氧運(yùn)動(dòng)是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。每周同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于2次的抗阻運(yùn)動(dòng)。（證據(jù)級(jí)別：2a，推薦級(jí)別：B）
6.2.1.5 數(shù)字化血糖工具的應(yīng)用和體質(zhì)量監(jiān)測(cè)
緩解T2DM實(shí)施過(guò)程中可以配合血糖監(jiān)測(cè)工具加強(qiáng)患者對(duì)血糖的監(jiān)控，不僅可以幫助患者安全實(shí)施生活方式干預(yù)，也能提高患者對(duì)于生活方式改變?nèi)绾斡绊懷撬降恼J(rèn)識(shí)。由教育護(hù)士或健康管理師制定血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有條件的患者可以使用智能硬件，如具有遠(yuǎn)程血糖儀傳輸功能的智能血糖儀、連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)設(shè)備（CGM），以便團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)程評(píng)估，實(shí)時(shí)指導(dǎo)。值得一提的是，CGM對(duì)于教育患者全面了解自己的血糖變化趨勢(shì)、認(rèn)識(shí)不同生活方式對(duì)于血糖的影響、引導(dǎo)患者做出正確的食物選擇、促進(jìn)患者積極改進(jìn)生活方式有較大幫助。此外，還需要每天進(jìn)行早晚兩次的體質(zhì)量監(jiān)測(cè)。
6.2.1.6 認(rèn)知-行為及心理干預(yù)
認(rèn)知-行為及心理干預(yù)是通過(guò)調(diào)整患者的生活環(huán)境及心理狀態(tài)，幫助患者理解和認(rèn)識(shí)體質(zhì)量管理、肥胖及其危害，從而做出行為改變。其中包括自我監(jiān)控、控制進(jìn)食、應(yīng)對(duì)誘惑、認(rèn)知重建和放松技巧等。應(yīng)對(duì)患者表達(dá)充分尊重和共情，仔細(xì)傾聽(tīng)并建立信任，通過(guò)健康教育提高其對(duì)肥胖加重疾病危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，不忽略任何細(xì)微進(jìn)步，給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和稱贊。
6.2.2 藥物輔助治療
根據(jù)病情評(píng)估情況，考慮適應(yīng)證、安全性和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，短暫應(yīng)用奧利司他、非胰島素的降糖藥物，早期胰島素強(qiáng)化治療，作為緩解T2DM的輔助治療手段。
6.2.3 代謝手術(shù)與圍手術(shù)期處理
代謝手術(shù)治療T2DM的前提是患者具備足夠的胰島功能儲(chǔ)備。另外選擇適合的術(shù)式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后隨訪和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，也是提高手術(shù)有效性和安全性的關(guān)鍵。手術(shù)可為T2DM合并肥胖患者帶來(lái)諸多改善代謝的益處，降低遠(yuǎn)期治療費(fèi)用、提高患者生存質(zhì)量，減輕患者家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（1）ADA建議對(duì)于BMI>35 kg/m2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過(guò)生活方式和藥物治療難以控制者，考慮代謝手術(shù)[45]。
（2）亞裔人群，BMI≥32.5 kg/m2時(shí)應(yīng)積極手術(shù)；27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2時(shí)，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制體質(zhì)量及血糖且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分或存在合并癥，可慎重考慮手術(shù)。
（3）建議手術(shù)年齡為16~65歲。
（4）推薦標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為L(zhǎng)RYGB和LSG。LSG對(duì)肥胖患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，手術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少；LRYGB除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)，對(duì)于T2DM緩解率較高[46]，但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。
推薦腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)榛颊咝g(shù)后早期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開(kāi)腹手術(shù)。做好圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要，對(duì)于BMI≥37 kg/m2的患者，術(shù)前減重10%，有利于手術(shù)的安全實(shí)施。
6.3 緩解T2DM的效果評(píng)價(jià)
6.3.1 T2DM緩解的標(biāo)準(zhǔn)
停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少3個(gè)月后，HbA1c<6.5%，或在不適合用HbA1c作為血糖水平評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，F(xiàn)PG<7.0 mmol/L或通過(guò)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)計(jì)算eA1c<6.5%。在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每3個(gè)月或6個(gè)月復(fù)查HbA1c或FPG或采用動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)計(jì)算eA1c[19]。
6.3.2 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)
（1）BMI≤24 kg/m2，減重≥10 kg或減重≥10%；（2）體脂肪率減少，達(dá)到男性<25%，女性<30%；（3）脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；（4）肌肉含量達(dá)標(biāo)，男性≥40%，女性≥35%[11]。
T2DM緩解是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師和其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員與患者共同努力，通過(guò)針對(duì)性地控制飲食和運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量達(dá)標(biāo)，輔以個(gè)體化的合理降糖方案，必要時(shí)采取代謝手術(shù)減重，才能實(shí)現(xiàn)T2DM的緩解目標(biāo)。即使緩解成功，為了繼續(xù)維持緩解狀態(tài)，患者需要繼續(xù)與醫(yī)務(wù)人員合作進(jìn)行嚴(yán)格的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、體質(zhì)量管理等。
7 T2DM緩解的預(yù)后改善
推薦16：早期緩解糖尿病維持時(shí)間越長(zhǎng)，越能降低糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率。（證據(jù)級(jí)別：1，推薦級(jí)別：A）
大慶糖尿病預(yù)防研究（以下簡(jiǎn)稱：大慶研究）顯示，6年的生活方式干預(yù)可長(zhǎng)期預(yù)防糖尿病達(dá)20年，并可降低20~30年的心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。大慶研究用30年的時(shí)間，在全球糖尿病預(yù)防領(lǐng)域樹(shù)起了一座豐碑，很好地回答了糖尿病治療領(lǐng)域一個(gè)簡(jiǎn)單而又十分關(guān)鍵的問(wèn)題——不良生活方式是糖尿病的病因以及生活方式干預(yù)能夠減少糖尿病和其并發(fā)癥的發(fā)生。在糖尿病高危人群中進(jìn)行生活方式的干預(yù)可以顯著全方位地降低該人群的死亡和大血管及微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于降低致死和致殘率、提高患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)療花費(fèi)有重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。大慶研究證明，生活方式干預(yù)簡(jiǎn)單易行、花費(fèi)低、效果持久，對(duì)世界各國(guó)，尤其是發(fā)展中國(guó)家，制定慢性病防控策略提供了有利依據(jù)。大慶研究提出的'5-000-111法則'對(duì)生活方式調(diào)整具有較強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值，包括每周至少運(yùn)動(dòng)5 d；晚餐后不再進(jìn)食，不喝甜飲料，不吸煙，少飲酒；每天至少減少100 g主食，每天至少吃500 g（1斤）蔬菜，每周外出聚餐至多1次。大慶研究30年隨訪顯示，通過(guò)早期生活方式干預(yù)降糖，能使新發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低27%[6]。
DPPOS研究[47]也顯示，與安慰劑組對(duì)比，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的糖尿病發(fā)病率下降27%，二甲雙胍組下降18%；與安慰劑組和二甲雙胍組比較，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的女性微血管并發(fā)癥患病率下降了21%；與糖尿病患者相比，未進(jìn)展為糖尿病患者的微血管并發(fā)癥患病率下降了28%，該研究再次證明了強(qiáng)化生活方式干預(yù)的重要意義。
瑞典肥胖受試者研究（SOS）經(jīng)過(guò)平均19年的隨訪，發(fā)現(xiàn)通過(guò)代謝手術(shù)帶來(lái)的體質(zhì)量減輕可以改善糖尿病長(zhǎng)期緩解率。與對(duì)照組相比，代謝手術(shù)組微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，而且在糖尿病前期患者中這種獲益甚至比糖尿病患者更為顯著[48]。MOMS研究[49]顯示，與內(nèi)科藥物治療組相比，T2DM合并慢性腎病患者接受代謝手術(shù)治療的緩解率明顯升高，而且兩種治療方案在安全性方面沒(méi)有明顯差異。有研究對(duì)接受代謝手術(shù)治療的重度肥胖患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪，結(jié)果表明患者體質(zhì)量及各項(xiàng)代謝指標(biāo)保持良好[50]。
糖尿病是一種復(fù)雜性的疾病，本共識(shí)推薦的緩解方案不可能將每一位早期T2DM患者的藥物治療停掉，但通過(guò)緩解方案的實(shí)施可以讓更多的T2DM患者重獲健康生活，提高其生命質(zhì)量。幫助患者緩解T2DM，不僅是減藥、停藥、平穩(wěn)控制血糖，更是教會(huì)患者健康長(zhǎng)壽的科學(xué)生活方式，并終身獲益，也使患者的家庭受益，使國(guó)家受益。
共識(shí)執(zhí)筆專家：鄒大進(jìn)，張征，紀(jì)立農(nóng)
專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排列）：白曉蘇（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院），代喆（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），高政南（大連市中心醫(yī)院），郭曉蕙（北京大學(xué)第一醫(yī)院），紀(jì)立農(nóng)（北京大學(xué)人民醫(yī)院），賈黎靜（深圳市人民醫(yī)院），金暉（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），勵(lì)麗（寧波市第一醫(yī)院），馬向華（江蘇省人民醫(yī)院），曲伸（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院），任建民（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），單鵬飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），孫明曉（北京怡德醫(yī)院），孫亞?wèn)|（吉林省人民醫(yī)院），孫子林（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），田浩明（四川大學(xué)華西醫(yī)院），王顏剛（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），王育璠（上海市第一人民醫(yī)院），徐谷根（廣東省第二人民醫(yī)院），薛耀明（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院），曾龍?bào)A（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院），張征（上海大學(xué)附屬仁和醫(yī)院），張力輝（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），鄒大進(jìn)（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）
利益沖突
本共識(shí)無(wú)利益沖突。
附錄：本共識(shí)所用名詞及定義
1．體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）：
結(jié)合身高和體質(zhì)量用于判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數(shù)，計(jì)算公式為體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。目前我國(guó)成人BMI的切點(diǎn)為：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體質(zhì)量范圍，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重（overweight），BMI≥28 kg/m2為肥胖（obesity），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥25 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖。
2016年5月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌專家協(xié)會(huì)（AACE）將肥胖定義為：脂肪組織過(guò)多引起的慢性疾?。╝diposity-based.chronic disease，ABCD?。?。這是目前對(duì)肥胖較為貼切的定義。
2．體脂肪率（fat mass percentage，F(xiàn)MP）：
為人體脂肪重量占體質(zhì)量的百分比，是判斷肥胖的直接測(cè)量指標(biāo)，F(xiàn)MP≥25%（成年男性）、FMP≥30%（成年女性）可視為肥胖。
3．限能量飲食（calorie-restricted diet，CRD）：
是在限制能量攝入的同時(shí)保證基本營(yíng)養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比例應(yīng)符合平衡膳食的要求。
4．地中海飲食：
泛指希臘、西班牙、法國(guó)和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國(guó)，以大量升糖指數(shù)較低的植物性食物（蔬菜水果、五谷雜糧），適量魚(yú)或禽類肉、奶制品、少量紅肉，及以橄欖油為主的飲食模式，并適當(dāng)控制總能量。
5．DASH飲食（dietary approaches to stop hypertension）：
針對(duì)高血壓的患者，采用低鈉、高鉀、高鈣、高鎂、高纖維的飲食方法，飲食中足夠多蔬菜，低血糖指數(shù)水果，脫脂奶，盡量減少飲食中的油脂量（尤其是動(dòng)物性油脂），適量全谷物、魚(yú)肉、禽肉和堅(jiān)果，控制油鹽糖和紅肉。對(duì)于高鉀血癥患者，慢性腎病、嚴(yán)重腸炎等患者不宜采用此種飲食。
6．間歇式斷食（intermittent fasting）：
是指采用5+2模式，每周中5 d相對(duì)正常進(jìn)食，其余2 d（非連續(xù)）攝取平常的1/4能量（女性約500 kcal/d，男性約600 kcal/d）。
7．低碳水化合物飲食（low carbohydrate diets，LCDs）：
是指在滿足蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和水這五大營(yíng)養(yǎng)素的基礎(chǔ)上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，減去正常自由進(jìn)食能量的30%~50%。通常需要在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行。攝入碳水化合物低于130 g/d或低于520 kcal/d，歸為L(zhǎng)CDs。
8．極低能量飲食（very-low calorie diet，VLCD）：
通常指每日只攝入400~800 kcal能量，主要來(lái)自于蛋白質(zhì)，而脂肪和碳水化合物的攝入受到嚴(yán)格限制。由于機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，存在引起非脂肪性體質(zhì)量減少、痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加以及電解質(zhì)平衡紊亂等不良反應(yīng)，因此必須在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，預(yù)防不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。攝入碳水化合物20~50 g/d或能量占比低于200 kcal/d，歸為極低碳水化合物飲食（VLCDs）。
9．生酮飲食（ketogenic diet）：
是一種脂肪攝入量比例高（70%~75%），蛋白質(zhì)攝入比例中等（20%~27%），碳水化合物攝入比例極低（3%~5%）的飲食方法。其本質(zhì)是促使人體產(chǎn)生酮體，幫助快速減脂，由于該飲食模式營(yíng)養(yǎng)極不均衡，需要在專業(yè)醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，4~8周短暫施行，隨后恢復(fù)限能量平衡飲食。同時(shí)注意禁止與SGLT2抑制劑聯(lián)用。
10．高蛋白質(zhì)膳食（high protein diet，HPD）：
每日蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)每日總能量的20%或1.5 g·kg-1·d-1，但一般不超過(guò)每日總能量的30%或2.0 g·kg-1·d-1的膳食模式。合并慢性腎病患者應(yīng)慎重選擇高蛋白飲食。
11．血糖指數(shù)（glycemic index，GI）：
是指進(jìn)食恒量的食物（含50 g碳水化合物）后，2~3 h內(nèi)的血糖曲線下面積相比空腹時(shí)的增幅除以進(jìn)食50 g葡萄糖后的相應(yīng)增幅。通常定義GI≤55%為低GI食物，55%<GI<70%為中GI食物，GI≥70%為高GI食物。
12．血糖負(fù)荷（glycemic load，GL）：
GL考量的是某種食物釋放的血糖和碳水化合物總量。GL=GI×碳水化合物總量（g）/100。GL>20為高GL食物，GL在10~20為中GL食物，GL<10為低GL食物。
13．運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分類（以每項(xiàng)消耗90 kcal能量計(jì)算）
（1）極輕度：持續(xù)30 min，如做家務(wù)、散步、購(gòu)物。
（2）較輕：持續(xù)20 min，如快走、騎車、器械運(yùn)動(dòng)及瑜伽。
（3）中等強(qiáng)度：持續(xù)10 min，如慢跑、打太極、跳交誼舞。
（4）高強(qiáng)度：持續(xù)5 min，如跳繩、游泳、長(zhǎng)跑、舉重、競(jìng)技類運(yùn)動(dòng)。
通過(guò)心肺功能檢測(cè)，可預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，判斷適合患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)。
14．有氧運(yùn)動(dòng)（aerobic exercise）：
是通過(guò)連續(xù)不斷和反復(fù)多次的身體運(yùn)動(dòng)，維持運(yùn)動(dòng)的供能方式以有氧代謝為主。如慢跑、健康走、游泳、騎車、球類等。有氧運(yùn)動(dòng)可以改善心肺功能，有效促進(jìn)脂肪分解，減少脂肪堆積，預(yù)防體質(zhì)量反彈。
15．抗阻運(yùn)動(dòng)（resistance exercise）：
又稱肌肉力量訓(xùn)練，增加肌肉含量，可以提高基礎(chǔ)代謝率，提高骨骼肌的承重能力，減少心血管危險(xiǎn)因素，降低全因死亡率。
匠人學(xué)術(shù)
目前，'緩解'是2型糖尿病治療領(lǐng)域的'熱搜詞'。本期《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》十易其稿，追蹤前沿，努力將緩解2型糖尿病相關(guān)的理論與實(shí)踐全面呈現(xiàn)。若將本共識(shí)付諸實(shí)踐，可能會(huì)提高2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制率，延緩患者胰島功能的惡化，并降低其他并發(fā)癥的發(fā)生率！
2型糖尿病的自然緩解率非常低，有研究者2014年對(duì)122 781例2型糖尿病患者的調(diào)查結(jié)果顯示，部分緩解率、完全緩解率及長(zhǎng)期緩解率僅分別為1.50%、0.14%和0.01%。因此，只有在臨床上積極干預(yù)，才有可能成功緩解2型糖尿病相關(guān)癥狀。
對(duì)患者生活方式干預(yù)，相比其他干預(yù)方式而言無(wú)疑是最佳選擇。研究發(fā)現(xiàn)，低碳水飲食干預(yù)降低糖化血紅蛋白的效果不但和藥物治療相當(dāng)，且其減重效果更明顯，糖尿病緩解效果更好；另有研究顯示，嚴(yán)格生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病緩解的效果等同于代謝手術(shù)。因此，各級(jí)醫(yī)生需改變'改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥'的固有思路，向'緩解癥狀'轉(zhuǎn)變。并且對(duì)新診斷的2型糖尿病患者而言，生活方式干預(yù)無(wú)疑是更好的選擇，也具有更大的獲益。
采用生活方式干預(yù)緩解2型糖尿病，首先要掌握熱量攝入的原則，即干預(yù)初期的1~4個(gè)月每天熱量攝取要比干預(yù)前減少25%，第5~12個(gè)月應(yīng)在維持的基礎(chǔ)上適度減少熱量攝入；其次，遵守十大基本飲食原則：適當(dāng)多飲茶水，常攝取時(shí)令蔬菜水果（每天不少于600 g），常食用魚(yú)類（每周350 g為宜），適當(dāng)多攝取富含纖維的食物與堅(jiān)果類，限制主食攝取（每天不超過(guò)200~250 g），限制加工食品及鈉鹽的攝入，限制飲酒并嚴(yán)格禁煙，限制咖啡飲用（每日不超過(guò)2杯），禁止攝入含糖飲料；最后，根據(jù)患者身體狀況制定適宜運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。
營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、心理處方、代謝手術(shù)多管齊下，才是緩解2型糖尿病的制勝法寶！
參考文獻(xiàn) 略
聯(lián)系客服
