一直以來，關(guān)于肺動(dòng)脈瓣（PSC）起源的自發(fā)性室性心律失常（VAs）的研究都鮮有報(bào)道。最近，發(fā)表在《JACC》上的一項(xiàng)來自廣東省心血管病研究所的研究對(duì)此作了報(bào)道。該研究共入選了218例具有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）和向下電軸特征并成功完成心內(nèi)膜消融的自發(fā)性VAs患者，并對(duì)他們的患病率、心電圖特點(diǎn)、標(biāo)測及消融特點(diǎn)作了分析，結(jié)果值得我們借鑒。
結(jié)果顯示，有24例患者證實(shí)為PSC起源。最初的7例患者選擇在右室流出道（RVOT）消融，但并不能終止VAs，不過有3例患者的QRS波形發(fā)生了小小的改變。在所有24例患者中，均能發(fā)現(xiàn)提前QRS波群28.2±2.9ms的尖銳電位，最后也證實(shí)它們的最早激動(dòng)點(diǎn)均位于PSC。這些成功消融的位點(diǎn)中，有10例（42%）位于右竇（RC），8例（33%）位于左竇（LC），剩余6例（42%）位于前竇（AC）。心電圖分析提示，與AC-VAs及LC-VAs相比，RC-VAs在I導(dǎo)聯(lián)的R波振幅更大，aVL與aVR的Q波振幅比值更小。RC- VAs在下壁導(dǎo)聯(lián)的R波振幅比LC- VAs的更小，但AC與LC之間下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅未見顯著差異。
可見，PSC起源的VAs并不罕見，尤其是RC-VAs有著其獨(dú)特的心電圖特點(diǎn)。這些VAs可以在PSC成功消融。
JAm Coll Cardiol 2015;66:2633–44
編輯：杜先鋒，方任遠(yuǎn)
圖1 PSC解剖。RAO30°（上排）及LAO45°（下排）的RC、AC及LC的造影圖（A-C）及三維CT重建圖（D）。需要注意的是，3個(gè)肺動(dòng)脈瓣并不在同一水平線，其中LC最低，AC及RC相對(duì)高些。
圖2 #6患者的造影及標(biāo)測圖。RAO30°（A1）及LAO45°（A2）的造影圖可見，消融失敗的靶點(diǎn)位于RC以下RVOT游離壁。同一患者的RAO30°（A3）及LAO45°（A4）電解剖標(biāo)測圖可見，最早激動(dòng)點(diǎn)經(jīng)證實(shí)位于RVOT游離壁（紅色區(qū)域），消融失敗靶點(diǎn)（紅色圓點(diǎn)）及位于RC的標(biāo)測導(dǎo)管（藍(lán)色圓點(diǎn)）。RAO30°（A5）及LAO45°（A6）的造影圖可見，成功消融靶點(diǎn)位于RC。B1為Map導(dǎo)管置于RVOT最早室性激動(dòng)區(qū)記錄的體表ECG及腔內(nèi)電圖。需要注意的是，其單極電圖可見最早激動(dòng)電位提前QRS波15ms，呈RS型。B2為Map導(dǎo)管置于RC記錄的體表ECG及腔內(nèi)電圖。需要注意的是，竇律下在低振幅電位后可見一個(gè)局部遲發(fā)尖銳電位（藍(lán)色箭頭）。室早（PVC）時(shí)進(jìn)行單/雙極同步激動(dòng)，可見這一局部電位提前QRS波26ms，單極圖呈QS型。C1為自發(fā)性PVCs發(fā)作時(shí)12導(dǎo)心電圖的QRS波，C2為RVOT游離壁最早激動(dòng)點(diǎn)處起搏電圖，C3為RC起搏電圖。需要注意的是，盡管在RVOT游離壁起搏得到的PVC波形與臨床PVC非常接近，但只有在RC起搏得到的PVC波形才與臨床PVC完全一致。
圖3 #16患者LC起源VAs的造影及標(biāo)測圖。RAO30°（A）和LAO45°（C）的造影圖，提示成功消融靶點(diǎn)位于LC。同一患者的RAO30°（B）和LAO45°（D）電解剖標(biāo)測圖，也提示成功消融靶點(diǎn)位于LC。（E）為Map導(dǎo)管置于LC最早室性激動(dòng)區(qū)記錄的體表ECG及腔內(nèi)電圖。竇律下局部電圖呈碎裂尖銳電位（藍(lán)色箭頭），室早時(shí)尖銳電位提前QRS 波26ms。F1為自發(fā)性PVC，F(xiàn)2為起搏標(biāo)測下的起搏QRS波。可以看到，起搏QRS波形態(tài)在 I、V1及V2導(dǎo)聯(lián)與自發(fā)性PVC時(shí)的QRS波形態(tài)有所區(qū)別，并不完全一致。
圖4 #24患者AC起源VAs的造影及標(biāo)測圖。RAO30°（A）和LAO45°（C）的造影圖，標(biāo)測導(dǎo)管以倒U形貼靠在AC，提示成功消融靶點(diǎn)位于AC。同一患者的RAO30°（B）和LAO45°（D）電解剖標(biāo)測圖，同樣提示成功消融靶點(diǎn)位于AC。（E）為Map導(dǎo)管置于LC最早室性激動(dòng)區(qū)記錄的體表ECG及腔內(nèi)電圖。竇律下局部電圖分為兩部分，較大的近場電位（藍(lán)色箭頭）跟隨著較小的遠(yuǎn)場電位，室早時(shí)出現(xiàn)電位反轉(zhuǎn)，最早激動(dòng)電位提前QRS波22ms。
表1 24例PSC起源VAs患者資料。
圖5 圖A為58歲女性患者，RC起源PVC的ECG，曾接受過2次RVOT消融失?。粓DB為31歲女性患者，AC起源PVC的ECG；圖C為29歲女性患者，LC起源PVC的ECG。
圖6 RVOT消融失敗前后的QRS波形變化。圖A為26歲女性患者，RC起源PVC，曾接受過2次RVOT消融失??；圖B為42歲女性患者，AC起源PVC；圖C為47歲女性患者，LC起源PVC。
表2 不同肺動(dòng)脈瓣起源的VAs心電圖特點(diǎn)。
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