杭燕南上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 麻醉科和ICU學(xué)科帶頭人, 教授, 博士生導(dǎo)師
杭燕南教授麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)Q/A問(wèn)題解答
第3輯麻醉與圍術(shù)期心血管藥合理應(yīng)用
一、升壓藥的合理應(yīng)用
1．低血壓伴心動(dòng)過(guò)速
首先應(yīng)了解低血壓的原因，盡快對(duì)癥下藥。一般有以下三種情況：
(1) 容量不足時(shí)低血壓伴心動(dòng)過(guò)速，在用升壓藥的同時(shí)，補(bǔ)充容量，血壓回升隨后心率也逐漸減慢。
(2) 心功能不全可有或無(wú)容量不足，監(jiān)測(cè)CVP降低，則在補(bǔ)液同時(shí)采用增強(qiáng)心肌收縮藥，如持續(xù)輸注多巴胺。
(3) 過(guò)敏反應(yīng)引起低血壓：輕、中度低血壓，可選擇去氧腎上腺素（新福林），單次靜注50～300μg，1min內(nèi)起效，維持5～10min，持續(xù)輸注為20～50μg／min。嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)用腎上腺素，過(guò)敏反應(yīng)根據(jù)輕重程度分級(jí)應(yīng)用腎上腺素，通常ASAI級(jí)病人不用腎上腺素，ASAII級(jí)病人靜注腎上腺素10～20μg/次，必要時(shí)追加。ASAIII級(jí)病人立即給予腎上腺素100～200μg，1～2min 后可追加腎上腺素100～200μg/次，并連續(xù)輸注腎上腺素1～4μg/min；ASAIV級(jí)病人可靜注腎上腺素1～3mg/次（3min），并持續(xù)輸注腎上腺素4～10μg/min，心臟按壓并選擇時(shí)機(jī)除顫。根據(jù)患者的血壓變化調(diào)整腎上腺素用量。循環(huán)嚴(yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注去氧腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素等。
(4) 低血壓伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：初量去氧腎上腺素靜脈注射0.5mg，20～30s注入，以后用量遞增，每次加藥量不超過(guò)0.1～0.2mg，一次量以1mg為限。
2.低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩
應(yīng)根據(jù)不同原因處理。
(1) 腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓：發(fā)生低血壓時(shí)，可以選用麻黃素或去氧腎上腺素。有文獻(xiàn)報(bào)道麻黃素靜注，因心率增快，導(dǎo)致新生兒發(fā)生酸血癥，但也有作者認(rèn)為小劑量麻黃素連續(xù)輸注對(duì)新生兒Apgar評(píng)分及酸堿狀態(tài)沒(méi)有影響。盡管麻黃素或去氧腎上腺素對(duì)低血壓的升壓效果相當(dāng)，但有研究去氧腎上腺素能更有效增加產(chǎn)婦的子宮胎盤(pán)血流,增加胎兒氧供,降低酸中毒的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道去氧腎上腺素以單次小劑量緩慢靜注較好，劑量為50～100μg/次，或靜脈連續(xù)輸注，25～50μg/min，劑量太大或靜注太快可引起心率減慢和血壓升高，甚至由于外周阻力增加，使得心輸出量降低。而麻黃素用后發(fā)生高血壓及心動(dòng)過(guò)緩較去氧腎上腺素少。脊麻剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防低血壓,輸注去氧腎上腺素50μg/min產(chǎn)婦的心動(dòng)過(guò)緩較100μg/min顯著減少。兩種劑量用后新生兒的預(yù)后相同。與單純應(yīng)用去氧腎上腺素預(yù)防低血壓相比，去氧腎上腺素和麻黃堿的組合似乎沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。2014年Heesen等對(duì)應(yīng)用去氧腎上腺素治療剖宮產(chǎn)麻醉期間低血壓的利弊進(jìn)行薈萃分析，共計(jì)21個(gè)醫(yī)院1504例剖宮產(chǎn)麻醉，結(jié)果顯示與輸注麻黃素相比RR=0.58 (0.39-0.88，P = 0.004)；與麻黃素合用相比RR=0.73(0.55-0.96，P = 0.009)。分娩后輸注去氧腎上腺素與對(duì)照組相比，低血壓、惡心嘔吐發(fā)生的RR為0.37 (0.19-0.71，P = 0.003)和0.39 (0.17-0.91，P = 0.03)。沒(méi)有任何證據(jù)表明去氧腎上腺素與高血壓、心動(dòng)過(guò)緩或新生兒相關(guān)。布比卡因脊麻用量超過(guò)8mg時(shí)去氧腎上腺素會(huì)降低低血壓和惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)減少產(chǎn)婦或新生兒其他并發(fā)癥。在單次或連續(xù)給予去氧腎上腺素時(shí)，心率可以作為母體對(duì)藥物反應(yīng)的一個(gè)很好指標(biāo)。Foss報(bào)告在剖宮產(chǎn)脊麻時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素（0.02~0.07mg/min）和/或麻黃素（0.8~3.3mg/min）可預(yù)防低血壓。24例用近紅外光譜測(cè)定額葉氧合度（SCO2），并比較兩藥對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和胎兒心率的影響。結(jié)果顯示麻黃素SCO2與基礎(chǔ)值相比略增2.1 ± 2.8 %；而去氧腎上腺素SCO2減少-8.6 ± 2.8%，（P = 0.005），麻黃素的額葉氧合和產(chǎn)婦心率略好，而胎兒心率兩藥增加類(lèi)似。多數(shù)學(xué)者根據(jù)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)期間低血壓的治療，去氧腎上腺素的療效優(yōu)于麻黃素，而在預(yù)防低血壓方面兩者沒(méi)有差異。
(2) 內(nèi)臟牽拉引起低血壓伴心率減慢：如膽囊手術(shù)牽拉膽囊，可發(fā)生膽心反射，眼科手術(shù)牽拉眼球引起眼心反射，婦科手術(shù)時(shí)牽拉子宮，闌尾手術(shù)時(shí)牽拉闌尾及腹部手術(shù)探查時(shí)，都可能發(fā)生低血壓和心率減慢，但輕重程度不一。通常先靜注麻黃素5~15mg，血壓回升后，心率也會(huì)增快，如改善不明顯，同時(shí)靜注阿托品0.5mg。也可與新福林配合使用。如發(fā)生嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，尤其是老年和重危病人必須緊急處理，必要時(shí)可靜注腎上腺素2-10μg，以免發(fā)生心跳驟停。
(3) 術(shù)前已有心動(dòng)過(guò)緩病人，術(shù)中發(fā)生低血壓：老年或原有心臟病患者較為常見(jiàn)，可在麻醉和手術(shù)的不同時(shí)期發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)ECG監(jiān)測(cè)，處理方法與上述相同。如果術(shù)前存在心動(dòng)過(guò)緩，心率在50次/min左右，則考慮做阿托品試驗(yàn)，采用阿托品0.02mg／kg，在1min內(nèi)靜注完畢，記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖5min內(nèi)最快、2、3、4、5、10、15、20min的竇性心率。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為用藥后竇性心率慢于或等于90次/min，可輔助診斷竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品試驗(yàn)。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，請(qǐng)心臟內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，考慮安裝起搏器。
3.休克病人發(fā)生頑固性低血壓
（1）絕大多數(shù)麻醉藥物都會(huì)影響心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性下降，血管平滑肌張力降低。另外，越來(lái)越多的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），有時(shí)還聯(lián)合使用β－受體阻滯劑和鈣拮抗劑，這使得血壓維護(hù)受到損害。有報(bào)道服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，給予三次腎上腺素或去氧腎上腺素后仍無(wú)反應(yīng)，而給予血管加壓素V1受體激動(dòng)劑特利加壓素1min之內(nèi)血壓顯著升高，且維持時(shí)間較長(zhǎng)。但冠心病禁忌使用特利加壓素。
(2) 麻醉和圍術(shù)期間出現(xiàn)頑固性低血壓，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不佳時(shí)，特利加壓素一次給藥1U是較好的治療方法，特別是使用腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的患者。特利加壓素靜脈給藥后轉(zhuǎn)化成賴(lài)氨酸加壓素，產(chǎn)生的血管加壓作用可持續(xù)6~8h。但是，特利加壓素減少內(nèi)臟血流灌注及氧的輸送，應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是有動(dòng)脈閉塞性疾病的患者。
(3) 感染性休克嚴(yán)重低血壓可用去甲腎上腺素，從小劑量開(kāi)始，靜脈持續(xù)輸注0.01～0.02μg/（kg·min）或5～10μg/min，一般不超過(guò)20μg/min，劑量太大不良反應(yīng)增加，如腎和皮膚血管收縮導(dǎo)致少尿和低灌注。有薈萃分析結(jié)論其治療效果優(yōu)于多巴胺。但有些感染性休克患者血液中血管加壓素濃度降低。這種血管加壓素相對(duì)不足可能是由于下丘腦AVP儲(chǔ)備的早期耗竭。血管擴(kuò)張性休克患者容量負(fù)荷的心肺傳入信號(hào)受到抑制或兒茶酚胺濃度較高也可以引起血管加壓素水平下降。感染性休克患者輸注AVP（0.01～0.04U/min）在給藥后數(shù)分鐘增加外周血管阻力和動(dòng)脈血壓。如果患者治療前沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)尿，使用血管加壓素治療后其尿量和肌酐清除率均有顯著增加。但是應(yīng)當(dāng)限制劑量，以免出現(xiàn)不良后果。大劑量AVP（超過(guò)0.1U/min）可能引起腸系膜及腎臟缺血和心臟指數(shù)、氧輸送和氧攝取的減少。輸注AVP的其他不良反應(yīng)包括血小板嚴(yán)重減少，肝酶升高，膽紅素升高等。也有報(bào)道稱(chēng)血管加壓素外滲可造成局部皮膚嚴(yán)重缺血壞死。嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性休克患者使用低劑量AVP（0.01～0.07U/min）聯(lián)合去甲腎上腺素可以用于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能。
(4) 在難治性失血性休克后期，血管加壓素與兒茶酚胺類(lèi)藥物合用，其效果優(yōu)于單一藥物。失血性休克發(fā)展到晚期，對(duì)容量治療及兒茶酚胺類(lèi)藥均不敏感，這可能是持續(xù)的血管擴(kuò)張和酸中毒引起的結(jié)果。在這類(lèi)患者中血管加壓素是很有效的輔助治療藥物，但最佳給藥時(shí)間與劑量需要觀察療效進(jìn)行調(diào)整。
(5) 血管擴(kuò)張性休克 心肺轉(zhuǎn)流后發(fā)生低血壓休克，已發(fā)現(xiàn)這些患者血漿AVP濃度偏低（<10pg>
(6) 對(duì)于出血患者，液體復(fù)蘇是搶救失血性休克的標(biāo)準(zhǔn)療法。但是失血性休克時(shí)間較長(zhǎng)的患者，由于持續(xù)血管擴(kuò)張、酸中毒以及受體下調(diào)和/或一氧化氮（NO）釋放，對(duì)液體容量及兒茶酚胺類(lèi)血管加壓藥物治療的反應(yīng)很差。研究表明AVP作為輔助血管加壓藥用于治療失血性休克導(dǎo)致的難治性低血壓，有助于恢復(fù)血循環(huán)。但是各項(xiàng)研究的給藥時(shí)間以及劑量相差很大，通常采用0.04U/min連續(xù)輸注。
(7) 心跳驟?；颊弋?dāng)使用腎上腺素進(jìn)行CPR不成功時(shí)，血管加壓素可以增加部分患者的冠脈灌注壓，國(guó)外采用40U靜注，有搶救成功的報(bào)道。
（8）國(guó)內(nèi)沒(méi)有血管加壓素制劑，治療頑固性低血壓時(shí)，臨床可用垂體后葉素（混合制劑）代替(同時(shí)有血管收縮、抗利尿、縮宮和止血作用)。特利加壓素是長(zhǎng)效人工合成的垂體后葉素衍生物，與垂體后葉素的藥效近似。但藥代動(dòng)力學(xué)不同，半衰期為6h，持續(xù)時(shí)間2~10h，而垂體后葉素僅為6min，持續(xù)時(shí)間為30~60min。特利加壓素有血管收縮作用，也作用于血管平滑肌V1受體，將血流從非重要器官轉(zhuǎn)移到重要器官，比血管緊張素Ⅱ及腎上腺素更有效。劑量2μg/(kg·h)，6h后血流動(dòng)力學(xué)改善，尿量增加(其機(jī)制為增加腎皮質(zhì)血流和腎小球?yàn)V過(guò)率)。特利加壓素能增加腎皮質(zhì)血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，而去甲腎上腺素則強(qiáng)烈收縮血管，減少腎血流量，V2受體下調(diào)，NO介導(dǎo)入球動(dòng)脈舒張等，同時(shí)，特利加壓素可能促進(jìn)了心鈉素(ANP)的釋放，而ANP通過(guò)間接的利尿機(jī)制具有明確的利尿作用。另外可用純V2受體阻滯劑--去氨加壓素針劑，靜脈滴注1-4ug，2次/天，垂體后葉素也可用于止血（咳血或消化道出血），劑量恰當(dāng)對(duì)血壓基本沒(méi)有影響。
4.治療低血壓時(shí)注意事項(xiàng)
(1)加強(qiáng)用藥前后的血壓監(jiān)測(cè)將收縮壓<><><>
(2)治療引起低血壓的原因 具體措施包括：①麻醉前糾正低血容量；②術(shù)中減少失血應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液；③減輕機(jī)械性刺激以及對(duì)心臟和大血管的壓迫；④老年患者心血管代償功能不足，易發(fā)生低血壓。應(yīng)根據(jù)CVP高低結(jié)合血壓、心功能監(jiān)測(cè)，決定補(bǔ)充乳酸鈉林格液或膠體液，但應(yīng)注意輸注的容量和速度。只有在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管收縮藥才能維持循環(huán)功能穩(wěn)定。
(3)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸血癥低鉀血癥和酸中毒時(shí)使用升壓藥的效果較差。因此，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊退釅A測(cè)定，在應(yīng)用血管收縮藥同時(shí)必須維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。
(4)注意血管收縮藥的使用方法 按低血壓的嚴(yán)重程度選擇血管收縮藥，確定用藥劑量及途徑。①使用升壓藥應(yīng)結(jié)合病情而異，不應(yīng)無(wú)限盲目增加劑量；②從專(zhuān)用的輸液通路輸注血管收縮藥；③多數(shù)情況下應(yīng)用輸液泵進(jìn)行定量恒速靜脈連續(xù)輸注，以每分鐘每公斤體重計(jì)算用藥量，并根據(jù)臨床血壓變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)控；④防止輸注速度時(shí)快時(shí)慢，以免發(fā)生血壓波動(dòng)，在更換輸液皮條及搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須倍加注意。
(5)聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)藥效，并減輕不良反應(yīng)。包括：①兩種血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用，如小劑量縮血管作用強(qiáng)的去甲腎上腺素與間羥胺合用；②血管收縮藥與增強(qiáng)心肌收縮藥合用，推薦去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用增加心輸出量；③血管收縮藥與小劑量擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用；④血管收縮藥與小劑量腎上腺皮質(zhì)激素合用。
二、降壓藥的合理應(yīng)用
1.高血壓伴心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩
(1) 高血壓伴心動(dòng)過(guò)速：可選用降壓又減慢心率的藥物，如①艾司洛爾：為選擇性β1受體阻滯劑，可減慢心率和降低血壓。與擴(kuò)張血管藥合用，能有效控制術(shù)后高血壓。使用劑量為300～500μg/(kg·min)。②拉貝洛爾：阻斷β1、β2和α受體作用。降壓效應(yīng)主要通過(guò)阻斷α受體引起外周血管擴(kuò)張所致。具有擴(kuò)張支氣管平滑肌和冠脈作用。靜注1min后出現(xiàn)作用，10min達(dá)峰值，分布相半衰期為18min。靜注拉貝洛爾0.1～0.2mg/kg，成人一般5～10mg/次，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和心率。劑量大和注射太快可發(fā)生嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，支氣管哮喘和各種緩慢型心律失常患者不宜使用拉貝洛爾。
(2) 高血壓伴心動(dòng)過(guò)緩：年老、體弱、心功能不佳的患者可用硝酸甘油降壓，因其對(duì)心臟無(wú)抑制作用，靜脈給藥作用迅速，可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，降低心室前和后負(fù)荷，血壓降低，停藥后無(wú)反跳性血壓升高，使用劑量為3～5μg/(kg·min)開(kāi)始靜注，逐漸增加劑量。停藥后數(shù)分鐘內(nèi)作用即消失。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、嘔吐等。也可用基本不影響心率的降壓藥，如①尼卡地平：尼卡地平使周?chē)軘U(kuò)張而降壓，同時(shí)也擴(kuò)張腦血管及冠狀血管，還可維持心肌收縮及心輸出量而不產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速。停藥后5～30min即可使血壓恢復(fù)，也不產(chǎn)生反跳性高血壓，且有防治術(shù)后腦水腫的效應(yīng)。單次靜注劑量為10～30μg，靜脈持續(xù)輸注劑量為3～6μg/(kg·min)，尼卡地平劑量較大時(shí)也可使心率增快。②烏拉地爾：具有周?chē)赁卓辜爸袠姓{(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺受體雙重作用機(jī)制，使血管擴(kuò)張，也可用于控制性降壓而無(wú)交感活性，也不影響顱內(nèi)壓。緩慢靜注12.5～25mg，間隔2min可重復(fù)注射一次。
2.圍術(shù)期高血壓危象的處理
⑴高血壓危象指動(dòng)脈血壓急劇升高而引起的以眼底視乳頭水腫伴急性腎功能不全為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重臨床綜合征，血壓異常升高伴隨著一些比較敏感的重要臟器的損害，如頭痛、惡心嘔吐、視力模糊，心絞痛、心律紊亂、左心衰竭、無(wú)尿、蛋白尿、管型及血肌酐升高等。不及時(shí)處理將危及生命，急癥高血壓危象應(yīng)在1h內(nèi)降低血壓但不需要降到正常值，常伴有肺水腫和心力衰竭，有學(xué)者認(rèn)為只要舒張壓達(dá)到140mmHg～150mmHg和/或收縮壓大于220mmHg 無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓危象，應(yīng)及時(shí)治療。首選利尿藥同時(shí)應(yīng)用降壓藥。
⑵治療方法
①釆取及時(shí)有效的措施迅速降壓，以防止心腦腎等重要臟器的進(jìn)一步損害，選擇的藥物應(yīng)具有快速高效、僅對(duì)阻力血管有作用而對(duì)其他平滑肌或心肌無(wú)作用，對(duì)中樞或自律性神經(jīng)無(wú)作用和不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。常用藥物有硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平和拉貝洛爾等。通常用硝酸甘油靜脈輸注，開(kāi)始速率為1μg/(kg·min)，觀察效應(yīng)，再調(diào)節(jié)劑量一般達(dá)3～6μg/(kg·min)就能使血壓降至所需要的水平。停藥后血壓回升較硝普鈉為慢，平均需9min(4～22min)。短時(shí)間降壓，可緩慢靜脈注射50μg，1～3min出現(xiàn)降壓作用，持續(xù)時(shí)間為5～10min，需要時(shí)可重復(fù)注射。如降壓效果還不理想，可用尼卡地平等降壓藥，必要時(shí)用硝普鈉靜脈輸注，開(kāi)始按0.5～5μg/(kg·min)，2～3min后血壓下降，降壓速度直接與輸注速度有關(guān)，調(diào)整劑量后，一般于4～6min就可使血壓下降于預(yù)期目標(biāo)。停藥后一般在1～10min血壓即回升。硝普鈉必須在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下使用，同時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量，以免發(fā)生低血壓。高血壓危象的降壓幅度首先應(yīng)在30～60min內(nèi)將血壓降到安全水平，一般降壓的幅度在近期血壓升高值的2/3左右，如原來(lái)舒張壓為110mmHg，那么高血壓危象發(fā)生后舒張壓達(dá)到140mmHg，第一步降壓目標(biāo)舒張壓應(yīng)達(dá)到110～120mmHg。如果患者有夾層動(dòng)脈瘤，血壓應(yīng)降至正常水平。
②鎮(zhèn)靜目的是降低機(jī)體代謝率，防止高血壓驚厥，可用咪達(dá)唑侖或25%硫酸鎂等控制抽搐。
③利尿和降低顱內(nèi)壓： 20%甘露醇250ml 快速靜滴，或呋塞米20-40mg 靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用。 （上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)合作供稿 新青年麻醉論壇）
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