近日，《臨床麻醉學(xué)雜志》發(fā)布了「α1 腎上腺素能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識」一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。
α1 腎上腺素能受體 (α1- AR) 激動(dòng)劑（以下簡稱 α1 激動(dòng)劑）是臨床常用的血管活性藥物之一，但在圍術(shù)期的應(yīng)用缺乏規(guī)范。近年來，隨著圍術(shù)期容量治療研究的深入，圍術(shù)期容量管理由開放性或限制性補(bǔ)液策略轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid theray，GDFT) 策略。與此同時(shí)，仍有部分患者需要給予 α1 激動(dòng)劑以維持適當(dāng)?shù)难軓埩Γ_(dá)到維持血壓和器官灌注的目的，并且在 GDFT 基礎(chǔ)上限制性液體管理，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) α1 激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家組在仔細(xì)評價(jià)相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出關(guān)于 α１ 激動(dòng)劑圍術(shù)期規(guī)范化應(yīng)用專家共識。
α１ 激動(dòng)劑的藥理學(xué)特點(diǎn)
人體不同部位血管表面 α 1- A R 分布不同，縮血管藥物反應(yīng)也不同。如冠狀動(dòng)脈 α 1- A R 密度較低，肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肝動(dòng)脈 α 1- A R 密度較高。 α 1- A R 亞型分為α 1 A 、 α 1 B 和 α 1 Ｄ三種。α 1 A 、 α 1 B 主要分布在外周血管，而冠狀動(dòng)脈則主要為 α１Ｄ。臨床常用的α １ 激動(dòng)劑有甲氧明、去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、麻黃堿、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，其中甲氧明和去氧腎上腺素僅作用于 α１ － ＡＲ 。由于多巴胺不同劑量時(shí)的作用復(fù)雜，而腎上腺素以 β 受體作用為主，大劑量時(shí)才體現(xiàn)縮血管作用，本文不予討論。 α１ 激動(dòng)劑藥理作用特點(diǎn)見表 1。
表 1 臨床常用 α１ 激動(dòng)劑的藥理作用特點(diǎn)
甲氧明主要作用于 α 1- A R 和 α １Ｂ － ＡＲ ，對外周血管有明顯收縮作用，但對冠狀動(dòng)脈幾乎沒有作用。甲氧明使外周阻力增加、升高血壓、反射性降低心率、減少心肌氧耗，同時(shí)增加心肌灌注壓及冠脈血流量、增加心肌氧供。由于甲氧明升壓作用溫和，與去氧腎上腺素和去甲腎上腺素相比，較少出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起的心率顯著減慢。
去氧腎上腺素是非選擇性 α１ 激動(dòng)劑，在收縮外周血管的同時(shí)，對冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生收縮作用，對冠心病患者使用需謹(jǐn)慎。去甲腎上腺素同時(shí)激動(dòng) α1- AR 和 β １ － ＡＲ ，顯著增加外周血管阻力、提高平均動(dòng)脈壓、增加心肌收縮力、增加回心血量，被推薦作為休克治療的一線升壓藥物。
麻黃堿為間接 α 及 β 激動(dòng)劑，促進(jìn)兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放。升高血壓的同時(shí)增加心率和心室收縮力，顯著增加心肌耗氧。麻黃堿作用時(shí)間長，不適用于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭的患者，并且反復(fù)使用易出現(xiàn)快速耐受。
α １ 激動(dòng)劑的臨床適用情況
麻醉藥物多有負(fù)性肌力作用并可引起血管擴(kuò)張，降低心輸出量。椎管內(nèi)麻醉引起交感神經(jīng)阻滯，麻醉藥物又引起器官內(nèi)自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)鈍化，血流分布也受到影響。麻醉相關(guān)的微循環(huán)障礙和手術(shù)所致炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致局部組織氧供和氧需平衡失調(diào)。如果不能有效維持臟器的灌注壓會(huì)增加圍術(shù)期急性臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期死亡率。圍術(shù)期低血壓原因較多，在排除容量絕對不足或者低心輸出量的情況下，應(yīng)酌情使用 α１ 激動(dòng)劑及時(shí)糾正低血壓。
α １ 激動(dòng)劑為縮血管藥物，可對抗麻醉藥物所致的擴(kuò)血管副作用。當(dāng)配合適當(dāng)容量治療后，可補(bǔ)充因麻醉藥擴(kuò)張血管引起的相對循環(huán)容量不足，從而維持重要器官血流灌注，調(diào)控支持器官組織微循環(huán)，減少對輸液的過度依賴。目前加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在外科手術(shù)中開展較廣，主要集中于輕癥、中小手術(shù)患者，強(qiáng)調(diào)整個(gè)圍術(shù)期階段容量管理，極力避免容量過負(fù)荷導(dǎo)致的組織器官水腫。
而在危重癥患者中，GDFT 也強(qiáng)調(diào)要維持適當(dāng)?shù)挠行а軆?nèi)血量。通過降低并發(fā)癥等綜合作用達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。事實(shí)上無論是哪種類型的患者和手術(shù)，α １ 激動(dòng)劑聯(lián)合適當(dāng)?shù)娜萘抗芾恚?GDFT），均可在避免過度補(bǔ)液造成的危害同時(shí)，很好地維持組織器官灌注并改善預(yù)后。
α １ 激動(dòng)劑圍術(shù)期使用原則和注意事項(xiàng)
圍術(shù)期循環(huán)管理重在維持足夠的器官灌注，最重要的是維持足夠臟器灌注壓。麻醉過程中在心輸出量已達(dá)到最優(yōu)化的前提 下，為保證足夠臟器灌注壓，應(yīng)及時(shí)使用 α１ 激動(dòng)劑。
使用 α１ 激動(dòng)劑前必須充分評估有效循環(huán)血量，盡量配合 GDFT 達(dá)到合適容量狀態(tài)。當(dāng)使用超過推薦劑量的 α１ 激動(dòng)劑仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極尋找循環(huán)障礙原因，避免使用過度帶來的危害。
有證據(jù)顯示在適當(dāng)?shù)娜萘繝顟B(tài)和心功能時(shí)，使用推薦劑量的 α１ 激動(dòng)劑所引起的縮血管作用不會(huì)對腎臟灌注及微循? 環(huán)血流產(chǎn)生顯著不良影響。對腎功能不全患者更應(yīng)當(dāng)避免過度補(bǔ)液，可使用 α１ 激動(dòng)劑維持腎臟灌注壓。
α １ － ＡＲ的分布和密度決定了不同部位血管對 α １ 激動(dòng)劑收縮反應(yīng)不同。對于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者，甲氧明有潛在的維持冠脈血流量，避免冠脈過度收縮的作用。
全麻誘導(dǎo)時(shí)，預(yù)防性酌情使用 α１ 激動(dòng)劑并聯(lián)合 GDFT 更易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。避免高危患者誘導(dǎo)后的低血壓狀態(tài)，又可以避免容量不足或容量超負(fù)荷。麻醉同時(shí)可持續(xù)給予 α１ 激動(dòng)劑，同時(shí)結(jié)合容量管理。對于左心或右心后負(fù)荷升高后，可能會(huì)引起嚴(yán)重后果的循環(huán)障礙患者，單獨(dú)使用 α１ 激動(dòng)劑需謹(jǐn)慎。
除麻黃堿外，α １ 激動(dòng)劑多為超短效藥物，常需連續(xù)輸注維持血藥濃度。持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)遵循小劑量開始，逐漸滴定原則。給藥時(shí)應(yīng)密切注意血壓變化，最好在連續(xù)血壓監(jiān)測下進(jìn)行。
α １ 激動(dòng)劑常用方法和推薦劑量
1. 預(yù)防性給藥避免麻醉后低血壓
可在全麻誘導(dǎo)前或者誘導(dǎo)同時(shí)給予 α１ 激動(dòng)劑，也可以在椎管內(nèi)麻醉的同時(shí)給予 α１ 激動(dòng)劑，預(yù)防誘導(dǎo)后或椎管內(nèi)麻推薦劑量出現(xiàn)低血壓。非心臟手術(shù)臨床推薦劑量見表 2。
表 2 常用α１ 激動(dòng)劑推薦劑量
2. 術(shù)中維持血壓和循環(huán)穩(wěn)定
術(shù)中啟用α1 激動(dòng)劑一般流程如圖 1 所示，推薦劑量見表 2
圖 1 術(shù)中啟用α1 激動(dòng)劑一般流程圖
α1 激動(dòng)劑在老年手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用
1. 老年患者圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn)
老年患者由于臟器功能衰退以及并存的心腦血管疾病，導(dǎo)致麻醉狀態(tài)下全身血管的調(diào)節(jié)能力明顯減退。特別是靜脈容量血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力顯著下降，回心血量降低，導(dǎo)致心臟每搏量以及心輸出量降低。如果通過過度補(bǔ)液維持心臟前負(fù)荷，將導(dǎo)致蘇醒后因血管張力恢復(fù)而回心血量急劇增加，顯著增加術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
另外，動(dòng)脈血管系統(tǒng)的阻力下降，老年患者由于血管硬化，重要臟器的血流灌注對灌注壓力的依賴性明顯增強(qiáng)，維護(hù)血壓對確保重要臟器的血流供應(yīng)及氧供需平衡維持至關(guān)重要。確保血管內(nèi)容量的平衡，甚至輕度負(fù)平衡有益于患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。為達(dá)到上述要求，在確保血管內(nèi)容量合適的前提下，給予 α１ 激動(dòng)劑具有其臨床適應(yīng)證，GDFT 聯(lián)合 α１ 激動(dòng)劑，更易達(dá)到限制性液體管理目標(biāo)，改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。
2. α1 激動(dòng)劑在老年患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦
(1) 全麻老年患者，麻醉誘導(dǎo)開始前可預(yù)防性給藥，劑量見表 2。
(2) 全麻術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，可經(jīng)靜脈單次或者持續(xù)給予 α１ 激動(dòng)劑，單次用量為去氧腎上腺素 25～59ug ，或去甲腎上腺素 2.5～5.0ug ，或甲氧明 1～2 mg?？芍貜?fù)給予單次劑量，必要時(shí)持續(xù)輸注上述藥物。選擇上述藥物時(shí)要顧及老年患者術(shù)前并存的心血管疾病類型，以及患者的具體狀態(tài)。
(3) 椎管內(nèi)麻醉的老年患者，為預(yù)防發(fā)生低血壓，可遵循以下原則： ① 麻醉前適當(dāng)補(bǔ)充容量，原則上不超過 5 ml/kg；② 控制局麻藥總?cè)萘?；③局麻藥液中加入麻黃堿 1 mg/ml；④ 上述措施預(yù)防無效，可經(jīng)靜脈單次或持續(xù)給予α １ 激動(dòng)劑。
3. α １ 激動(dòng)劑在老年患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)
(1) 給予 α１ 激動(dòng)劑前，首先需確保血管內(nèi)容量，即心臟的前負(fù)荷適當(dāng)，或者達(dá)到 GDFT 的要求。
(2) 給予 α１ 激動(dòng)劑后，維持血壓的水平取決于重要臟器對灌注壓力的要求，合并脆弱臟器功能的老年患者，最好將圍術(shù)期血壓維持在術(shù)前基線血壓水平以上。
(3) 老年患者常并存心肺疾病，α１激動(dòng)劑藥物和劑量的選擇應(yīng)依據(jù)患者的病理生理學(xué)改變和代償狀態(tài)，目的旨在改善和增加心臟每搏量指數(shù) (SVI)、心輸出量指數(shù) (CI) 以及周圍重要臟器（大腦、腎臟）氧供需平衡維持。
α １激動(dòng)劑在心血管病患者手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用
心血管病患者圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn)：心血管手術(shù)圍術(shù)期，尤其在麻醉誘導(dǎo)期和體外循環(huán)脫機(jī)后早期，可能因血管擴(kuò)張引起循環(huán)波動(dòng)，導(dǎo)致低血壓。合理使用α１激動(dòng)劑，是糾正循環(huán)障礙的理想藥物。
1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動(dòng)脈狹窄致心肌供血不足，合并長期高血壓又使左室肥厚和心肌缺血。圍術(shù)期低血壓和心率過快會(huì)加重心肌缺血。非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈移植術(shù)，因心臟位置改變導(dǎo)致血壓下降時(shí)，補(bǔ)液治療無效且可 能有害，術(shù)中低血壓治療宜選單純 α１激動(dòng)劑。
2. 左心系統(tǒng)心臟瓣膜狹窄性心臟病。 ①重度二尖瓣狹窄 (MS)：血流進(jìn)入左心室受阻，心率過快時(shí)左心室充盈進(jìn)一步減少；術(shù)前大量補(bǔ)液加重液體在左心房和右心系統(tǒng)的潴留，加重肺淤血；術(shù)后大量補(bǔ)液加重左心功能損害。對于術(shù)中低血壓，在狹窄解除前，宜選單純 α１ 激動(dòng)劑（如甲氧明或去氧腎上腺素），而在瓣膜替換后，特別是心率慢時(shí)，選用去甲腎上腺素。 ② 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 (AS)：血流由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈受阻，左心室增厚、心肌缺血，通常合并左心室舒張功能不全；低血壓和心率過快將加重心肌缺血，心率快還加重舒張功能損害，心臟射血期縮短，每搏量進(jìn)一步下降。宜選單純 α１ 激動(dòng)劑。
3. 慢性心臟收縮功能不全急性失代償。長期心功能不全，心臟 β１ － ＡＲ下調(diào)， α １ － ＡＲ表達(dá)穩(wěn)定或增高，興奮 α１ －ＡＲ 使心臟收縮功能得到維持和改善。由于心衰時(shí)，α １ － ＡＲ 只有 10% 內(nèi)源性去甲腎上腺素占領(lǐng)，因此需要補(bǔ)充外源性的 α１ 激動(dòng)劑。冠狀動(dòng)脈供血受到心肌收縮的影響，心肌收縮力增強(qiáng)而血壓低時(shí)，冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌供血明顯減少。使用 α１激動(dòng)劑利于心肌的氧供需平衡，可促進(jìn)心功能的恢復(fù)。
4. 心室肥厚性舒張性心力衰竭。心室肥厚造成心肌血流的供需不平衡、心肌缺血。由于心室容積受限，心率過快進(jìn)一步影響心室舒張，此時(shí)通過補(bǔ)充容量提高血壓的作用有限。術(shù)中如血壓下降將使心肌缺血加重。而當(dāng)收縮功能
正常時(shí)，無需選用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，宜選擇單純 α１激動(dòng)劑。
5. 肥厚性梗阻型心肌病。左室流出道梗阻，常伴有心室收縮期二尖瓣前葉的前向運(yùn)動(dòng)（ ＳＡＭ 征），加重左室流出道梗阻，出現(xiàn)收縮期二尖瓣返流，心臟前向血流明顯減少，導(dǎo)致組織器官灌注不足。加重 SAM 征的因素有容量負(fù)荷減少、心肌收縮力增強(qiáng)、外周阻力降低。此時(shí)強(qiáng)心藥物將加重心肌缺血和低血壓。處理原則是適當(dāng)補(bǔ)充前負(fù)荷、增加外周血管阻力、避免增加心肌收縮力、避免心率過快，此時(shí)宜選用單純 α１ 激動(dòng)劑。
α １ 激動(dòng)劑在心血管手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用推薦
如果短時(shí)間內(nèi)需要不斷單次靜脈給予 α１ 激動(dòng)劑維持血壓，則可改為持續(xù)靜脈泵注。對于心功能不全的低血壓，宜選去甲腎上腺素，如果心率過快，則可選用單純 α１ 激動(dòng)劑。心血管手術(shù)術(shù)中常用劑量見表３ 。
表 3 α１ 激動(dòng)劑給藥方式與劑量
α １ 激動(dòng)劑在心血管患者應(yīng)用的注意事項(xiàng)
(1) 心血管手術(shù)患者誘導(dǎo)期間的低血壓，可先補(bǔ)充液體 2-5 ml/kg 或進(jìn)行 GDFT。圍術(shù)期低血壓，應(yīng)在適當(dāng)前負(fù)荷條件下，給予 α１ 激動(dòng)劑治療。容量補(bǔ)充需與心腔大小、心功能狀態(tài)相匹配。心率過快宜選用甲氧明或去氧腎上腺素；心率偏慢，則宜選用去甲腎上腺素。
(2) 靜脈泵注 α１ 激動(dòng)劑期間，尤其劑量較大時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察尿量、血乳酸含量和中心靜脈血?dú)庾兓?，避免過度縮血管引起并發(fā)癥。
(3) 心血管手術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)引起呼吸系統(tǒng)受累（支氣管痙攣、氣道壓增高）時(shí)，首選腎上腺素。由于冠狀動(dòng)脈狹窄患者易出現(xiàn)室顫，應(yīng)從小劑量開始給藥。如單純表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高導(dǎo)致血壓下降的過敏反應(yīng)（如魚精蛋白反應(yīng)），不應(yīng)補(bǔ)充液體，而應(yīng)給予降低肺動(dòng)脈壓藥物（如硝酸甘油等），如果給藥后低血壓仍不能逆轉(zhuǎn)，應(yīng)給予 α１ 激動(dòng)劑維持心臟灌注壓。
α １ 激動(dòng)劑在孕產(chǎn)婦患者圍術(shù)期應(yīng)用
1. 產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理特點(diǎn)
(1) 妊娠期生理和圍術(shù)期特點(diǎn)。
① 心血管系統(tǒng)：孕婦循環(huán)總量增多，妊娠 33 周達(dá)峰值，增加 40%～50% ，至晚孕期維持不變，每搏量增加 25%～30% ，心率增加 15%～25% 。產(chǎn)后子宮收縮，回心血量明顯增加。妊娠期子宮血管增粗，足月時(shí)子宮血流量為 600～800 ml/min ，其中 80%～85% 供應(yīng)胎盤。
② 椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)被阻滯，外周血管擴(kuò)
張，低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)給予 α１ 激動(dòng)劑處理低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定。
(2) 妊娠合并心臟病接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn)。
① 產(chǎn)婦合并心臟病以先心病和瓣膜病為主，先心病又以左向右分流的心臟病合并肺動(dòng)脈高壓居多，獲得性心臟病以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最為常見。由于麻醉因素可造成的 外周血管阻力降低和/或心肌抑制導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。
②胎兒、胎盤娩出后、產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天回心血量的增加，對重度肺動(dòng)脈高壓及心臟瓣膜狹窄產(chǎn)婦，可能誘發(fā)心衰及肺動(dòng)脈高壓危象。
③ 妊娠合并上述心臟疾患接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，圍術(shù)期管理的核心為維持體循環(huán)阻力，合理預(yù)防性地應(yīng)用 α１ 激動(dòng)劑，避免心臟前負(fù)荷過多，必要時(shí)輔以適當(dāng)正性肌力藥物維護(hù)心功能。
α １ 激動(dòng)劑在產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的推薦
1. 正常產(chǎn)婦 ① 剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前或術(shù)中補(bǔ)液減少低血壓發(fā)生率的證據(jù)不足 (A2-E)。 2011 年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE）產(chǎn)科指南和 2015 美國 ASA/SOAP 產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南指出，α １ 激動(dòng)劑去氧腎上腺素防止剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓優(yōu)于麻黃堿，更有利于胎兒（表 4）
表 4 2015 年 ASA/SOAP 指南剖宮產(chǎn)應(yīng)用 α１ 激動(dòng)劑的推薦
椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)血壓降低時(shí)，可經(jīng)靜脈單次或連續(xù)泵注α１ 激動(dòng)劑。a. 單次靜脈給藥: 如產(chǎn)婦心率慢于 60 次/分，給予去氧腎上腺素 50-100ug 或甲氧明 2-3 min。給藥速度不宜過快，可重復(fù)給藥。b. 持續(xù)靜脈輸注：可在麻醉操作時(shí)預(yù)防性泵注去氧腎上腺素 0.5-1.0ug.kg-1.min-1 或甲氧明 1.5-4.0ug.kg-1.min-1，在連續(xù)監(jiān)測血壓調(diào)整給藥。②妊娠期飛剖宮產(chǎn)手術(shù)胎盤血管無自主舒縮功能，依靠母體血壓維持血液供應(yīng)，母體收縮壓應(yīng)維持在 100 mmHg 以上，胎盤血管對血管活性藥物敏感，α １ 激動(dòng)劑可引起胎盤血管強(qiáng)烈收縮。此類手術(shù)出現(xiàn)低血壓時(shí)，建議首先考慮液體治療，使用升壓藥物應(yīng)慎重。
2. 妊娠合并心臟病產(chǎn)婦
①妊娠合并肺動(dòng)脈高壓。目前尚無特異性提升體循環(huán)壓力的藥物，去氧腎上腺素較去甲氧腎上腺素更易導(dǎo)致體肺循環(huán)壓力倒置，誘發(fā)肺高壓危象。椎管內(nèi)麻醉給藥前，靜脈泵注去氧腎上腺素：0.05-0.15ug.kg-1.min-1 血壓仍不理想，應(yīng)考慮家用血管加壓素（或垂體后葉素）。根據(jù) Swan-Ganz 導(dǎo)管數(shù)據(jù)，輔以降低肺血管阻力的藥物靜脈和/或吸入及強(qiáng)心藥物多吧酚丁胺等，同時(shí)控制液體輸注。
②妊娠合并心臟二尖瓣狹窄或紫紺型先天性心臟病。心臟二尖瓣狹窄患者可能存在左室發(fā)育較差，肺動(dòng)脈高壓、房顫，出現(xiàn)低血壓時(shí)，宜選α １ 激動(dòng)劑維持后負(fù)荷，根據(jù)心率選擇去甲腎上腺素、去氧腎上腺素或甲氧明。椎管內(nèi)麻醉后藥前，泵注去甲腎上腺素：0.02-0.15ug.kg-1.min-1 或甲氧明 1.5-4.0ug.kg-1.min-1, 或去氧腎上腺素 0.5-5ug.kg-1.min-1。單次靜脈給藥劑量為去甲腎上腺素 2.5-5.0ug，或去氧腎上腺素 25-50ug，或甲氧明 1-2 mg，注意維持合適的心臟前負(fù)荷。
③使用縮宮素患者?？s宮素導(dǎo)致外周循環(huán)阻力降低及心率增快，慎用于合并心臟病的孕產(chǎn)婦，必須采用小劑量緩慢靜脈滴注的方式，必要時(shí)用α １ 激動(dòng)劑以維持體循環(huán)阻力。
α １ 激動(dòng)劑在產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)
1. 妊娠期非剖宮產(chǎn)手術(shù)使用 α １ 激動(dòng)劑需謹(jǐn)慎，建議首先考慮液體治療。
2. 對妊娠期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，單純液體治療預(yù)防低血壓證據(jù)不足，無需為了擴(kuò)容而推遲麻醉，推薦麻醉同時(shí)根據(jù)理想體重補(bǔ)充液體 10 mg/kg，之后選擇 GDFT 聯(lián)合α １ 激動(dòng)劑維持循環(huán)穩(wěn)定。如明確發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，應(yīng)將產(chǎn)婦右臀部墊起或使子宮左傾位位 20-30。
3. 對合并心功能不全的孕產(chǎn)婦，單純縮血管提高后負(fù)荷有加重心功能不全風(fēng)險(xiǎn)。大劑量去氧腎上腺素可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮，長時(shí)間大量使用應(yīng)謹(jǐn)慎，或配合強(qiáng)心藥物使用。
α１激動(dòng)劑在骨科手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用
1. 骨科患者圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn)
骨科手術(shù)術(shù)式及體位多變、病情多樣。其中嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱手術(shù)和骨腫瘤等患者術(shù)前常伴低血容量或貧血，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多，單獨(dú)應(yīng)用液體治療效果欠佳，且過度補(bǔ)液易出現(xiàn)肺水腫。使用骨水泥可導(dǎo)致低血壓、心律失常等骨水泥反應(yīng)綜合征。四肢手術(shù)應(yīng)用止血帶也伴隨程度不同的止血帶反應(yīng)和釋放后引起的循環(huán)改變。老年人下肢骨折手術(shù)較多，自身調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力差，圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功能不全相關(guān)。因此，圍術(shù)期常將α１激動(dòng)劑和 GDFT 聯(lián)合應(yīng)用來維持循環(huán)穩(wěn)定。
2. α１激動(dòng)劑在骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦
（1）區(qū)域麻醉：滿足手術(shù)前提下控制局麻藥劑量和阻滯范圍；應(yīng)用每搏量變異度 (SVV) 等監(jiān)測有助于動(dòng)態(tài)監(jiān)測液體容量狀態(tài)；可單次或持續(xù)給予α１激動(dòng)劑聯(lián)合容量治療，盡可能縮短低血壓持續(xù)時(shí)間。
（2）全麻：誘導(dǎo)時(shí)血壓下降多與靜脈容量不足及血管張力快速喪失有關(guān)，預(yù)防性給予α１激動(dòng)劑聯(lián)合 GDFT 更容易實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的容量控制和維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)前合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作 (T1A) 病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況老年患者，可靜脈泵注α１激動(dòng)劑，維持術(shù)中血壓在術(shù)前血壓的基線水平±20% 范圍內(nèi)。
3. α１激動(dòng)劑在骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)
(1) 急診骨科手術(shù)特別是創(chuàng)傷手術(shù)患者多存在容量不足和血管高張力狀態(tài)，部分患者處于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)極易出現(xiàn)低血壓，可以在誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)時(shí)給予容量治療的同時(shí)，預(yù)防性給予 α１激動(dòng)劑。
(2) 脊柱手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓應(yīng)首先區(qū)分是失血性還是脊髓性，前者以補(bǔ)充血容量為主，后者采用α１激動(dòng)劑聯(lián)合ＧＤＦＴ維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。脊髓休克期或高位截癱患者，因交感神經(jīng)功能下降而迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，低血壓常伴有心率減慢，此時(shí)可聯(lián)合給予阿托品、麻黃堿或小劑量腎上腺素處理。
α１激動(dòng)劑在胸科手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用
1. 胸科患者圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn)胸科手術(shù)術(shù)中多采用側(cè)臥位單肺通氣，此時(shí)受重力作用、缺氧性肺血管收縮作用、以及患側(cè)肺塌陷后的血管扭曲、血管床開放減少造成的機(jī)械性等因素，使得大部分血液進(jìn)入健側(cè)肺，健側(cè)肺在單肺通氣過程中一直處于高灌注狀態(tài)，如果術(shù)中補(bǔ)液過多，術(shù)后健側(cè)肺容易出現(xiàn)肺水腫和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。即使術(shù)前心功能正常患者，胸科手術(shù)也易誘發(fā)心肌缺血、肺損傷，甚至急性肺水腫。
另一方面，慢性肺部疾病常同時(shí)合并心臟疾患，例如房顫、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全等。在單肺通氣過程中肺動(dòng)脈壓會(huì)進(jìn)一步升高，加重右心功能不全和體循環(huán)淤血。因此在避免過量補(bǔ)液的同時(shí)保證足夠的體循環(huán)灌注壓是圍術(shù)期循環(huán)管理的關(guān)鍵。
2. α１激動(dòng)劑在胸科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦
胸科患者手術(shù)，特別是術(shù)中需要單肺通氣和肺葉切除的手術(shù)，宜采用限制性輸液策略。對于沒有大量失血的手術(shù)，誘導(dǎo)前可給予 2-5 ml/kg 液體負(fù)荷劑量，術(shù)中維持液體輸注 1~2 ml.kg-1·h-1。由于一般的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)例如每搏量變異度 (SVV)、脈壓變異度 (PPV) 等在單肺通氣和縱隔擺動(dòng)時(shí)并不可靠，此時(shí)通過外周動(dòng)脈波形分析來計(jì)算心輸出量也缺乏足夠證據(jù)支持。
因此維持術(shù)中血壓宜選小劑量α１激動(dòng)劑，謹(jǐn)慎補(bǔ)液。肺部手術(shù)在單肺通氣后，部分患者可能出現(xiàn)低血壓合并氧合下降。此時(shí)可選用小劑量α１激動(dòng)劑，既可以維持體循環(huán)壓力，也可以輔助缺氧性肺血管收縮作用，增加肺血管張力、減少肺內(nèi)分流。
3. α１激動(dòng)劑在胸科患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)
(1) 胸科手術(shù)當(dāng)出現(xiàn)大量快速失血時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)充血制品。避免過度使用α１激動(dòng)劑。應(yīng)充分評估食管手術(shù)患者術(shù)前禁食水時(shí)間長，可能存在容量不足。
(2) 對于同時(shí)合并心臟疾患，特別是右心功能不全、重度肺動(dòng)脈高壓的患者，在單肺通氣后可能出現(xiàn)循環(huán)障礙，使用α１激動(dòng)劑應(yīng)謹(jǐn)慎，宜采用小劑量開始逐漸滴定至合適劑量，并聯(lián)合其他強(qiáng)心或降肺動(dòng)脈壓等對因治療方法維持循環(huán)。
α１激動(dòng)劑在腹部手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)用
1. 腹部手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理的特點(diǎn)
腹部手術(shù)操作引起腹膜、腸管及腸系膜水腫；部分手術(shù) （如膀胱癌手術(shù)）無法計(jì)算尿量；腹腔鏡手術(shù)的長時(shí)間氣腹及體位變化等，增加了管理難度。容量過負(fù)荷明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，延緩腸功能恢復(fù)。保持液體出入量平衡，采用 GDFT 聯(lián)合α１激動(dòng)劑策略，可降低圍術(shù)期并發(fā)癥，改善開腹大手術(shù)和危重患者的預(yù)后。
2. α１激動(dòng)劑在腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦
(1) 對術(shù)前禁食水的患者，應(yīng)注意在麻醉誘導(dǎo)期間及手術(shù)切皮前，因麻醉藥物導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、循環(huán)抑制等因素發(fā)生低血壓。此時(shí)容量相對不足，可緩慢補(bǔ)液的同時(shí)推薦持續(xù)使用 α１激動(dòng)劑。
(2) 在全麻誘導(dǎo)時(shí)或者椎管內(nèi)麻醉時(shí)，避免過量輸液可以幫助改善腹部手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸，特別是胃腸道術(shù)患者需盡快恢復(fù)術(shù)后腸功能，可預(yù)防性單次小劑量或者持續(xù)泵注 α１激動(dòng)劑。
3. α１激動(dòng)劑在腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)
(1) 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者 （多種合并癥患者、多臟器切除手術(shù)或復(fù)雜血管重建手術(shù)），使用 α１激動(dòng)劑時(shí)，推薦使用 GDFT 指導(dǎo)補(bǔ)液，提倡監(jiān)測保證心輸出量。
(2) 中高?；颊呋蚪邮荛L時(shí)間手術(shù)的患者，在補(bǔ)充負(fù)荷劑量液體后的輸液維持速度僅需要 1-2 ml.kg-1.h-1，在此期間宜選α１激動(dòng)劑維持臟器灌注壓。推薦同時(shí)監(jiān)測每小時(shí)尿量和血清乳酸水平，以決定器官灌注壓是否足夠。
注：本文由中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)α1 激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家組制定，發(fā)布于《臨床麻醉學(xué)雜志》雜志 2017 年第 02 期。
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