部分臨床試驗及病例報告發(fā)現(xiàn)，有個別種類的他汀類藥物可引起患者血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖水平升高、糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等。
今天我們就比較一下阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀這三種他汀哪個對糖尿病患者更友好。
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降脂和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊效果對比
中國糖尿病和糖尿病前期人群眾多，相當一部分患者需要應用他汀降膽固醇治療，以降低心血管疾病風險，因此在選擇他汀類藥物時需要考慮降脂強度。
從降脂效果看，瑞舒伐他汀因其抑酶活性更強，且親水性較強，可選擇性抑制肝臟合成膽固醇，在降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）方面效果最佳，阿托伐他汀次之，匹伐他汀最弱。
瑞舒伐他汀最大每日劑量是 40 mg，降脂幅度最大約為 63%。阿托伐他汀最大每日劑量為 80 mg，降脂幅度最大約為 55%。匹伐他汀最大每日劑量為 4 mg，降脂幅度最大約為 41%。
注：LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇。阿托伐他汀 80 mg 國人使用經(jīng)驗不足，請謹慎使用。
圖片來源：作者整理
匹伐他汀是他汀類家族的最新成員，在較低劑量時（1 ~ 2 mg），其降脂療效與其他他汀類藥物如阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他?。?0 ~ 20 mg）相當。
穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊
藥物經(jīng)濟學評價，相對于瑞舒伐他汀鈣片和阿托伐他汀鈣片，使用阿托伐他汀鈣膠囊治療冠心病，成本-效果比（C/E）最小，治療方案更合理。
但對于頸動脈粥樣硬化患者病情改善情況、延緩血管斑塊形成、改善血管彈性、治療老年冠心病伴高膽固醇血癥的療效和安全性、治療早發(fā)冠心病急性心肌梗死的療效，瑞舒伐他汀相對于阿托伐他汀更有優(yōu)勢[4]。
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三種他汀哪個對血糖影響最?。?/span>
JAMA 子刊發(fā)表了一項大型臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)他汀的使用會導致糖尿病治療難度加大，會導致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如持續(xù)性高血糖，出現(xiàn)酮癥酸中毒等嚴重事件的風險增加[2]。因此，糖尿病人在選擇他汀類藥物時要考慮對血糖的影響。
他汀類藥物雖然有增加新發(fā)糖尿病的風險，但其絕對風險比較低。他汀類藥物心血管保護作用的獲益大于其新增糖尿病的風險，因此大多數(shù)指南不改變他汀在動脈粥樣硬化性心血管疾病防治中的應用策略和地位。
2018 年一項發(fā)表于 Am J Cardiol 的研究比較了匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對急性心梗（AMI）患者新發(fā)糖尿病風險的影響，共納入 2483 名 AMI 患者，分至三種他汀治療組（均為中等劑量他?。?，隨訪 3 年。
結(jié)果表明，匹伐他汀組累積新發(fā)糖尿病的發(fā)生率最低，其中阿托伐他汀相對匹伐他汀組致新發(fā)糖尿病風險高出 2.6 倍，瑞舒伐他汀組相對匹伐他汀組高出 3.9 倍；降脂療效三種他汀一致[2]。
《2018 血脂異常合理用藥指南》指出，2 mg 匹伐他汀在臨床研究中對糖代謝呈現(xiàn)中性作用，REAL-CAD 研究也提示 4 mg 匹伐他汀未導致新發(fā)糖尿病風險增加。目前，歐洲已有 10 個國家和地區(qū)的說明書標注了匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風險。
綜上所述我們可以看出三種他汀中匹伐他汀對血糖的影響是最小的。
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三種他汀對肝腎功能的影響
他汀類藥物在腎臟安全性方面存在一定差異，腎功能良好的患者使用他汀類藥物是安全的。
但糖尿病患者經(jīng)常伴有腎功能的異常，而阿托伐他汀對糖尿病患者腎功能影響較小，較為安全，所以糖尿病合并慢性腎病的患者更適于用阿托伐他汀，輕-中-重度腎功能損害患者均無需調(diào)整給藥劑量。
瑞舒伐他汀結(jié)構(gòu)中有磺酰胺基團，對腎臟具有類似于磺胺類藥物的不良影響 （急、慢性中毒），因此對于重度腎功能不全者，如腎小球濾過率（eGFR）< 30 mL/（min·1.73 m2），禁用瑞舒伐他汀。
中度腎功能損害或晚期腎病糖尿病患者使用匹伐他汀時劑量 < 2 mg。他汀類藥物有可能引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，三種他汀活動性肝病患者都需要慎用。
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糖尿病患者如何選擇？
2017 版《中國 2 型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》指出：基于療效、耐受性及治療費用的考慮，中等強度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù) 2 型糖尿病合并血脂異?；颊撸扑]臨床選擇效價比高的中等強度他汀，如匹伐他汀 2 ~ 4 mg、阿托伐他汀 10 ~ 20 mg 等。
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀在正常人和2 型糖尿病患者中均具有類似的對血糖調(diào)控的不良影響，而匹伐他汀對血糖調(diào)節(jié)具有較中性的作用。
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