8月19日，臺(tái)北榮軍總醫(yī)院、臺(tái)灣陽明大學(xué)醫(yī)學(xué)院江晨恩教授在廣州'健康云直播'講座上，從降脂作用、使用原則和不良反應(yīng)三方面，探討他汀類藥物的'是是非非'。講座內(nèi)容分三次在'心在線'微信公眾號(hào)發(fā)布。視頻和全文將同期發(fā)布在'心在線'官網(wǎng)。今天向大家介紹的是最后一部分。
PCI圍術(shù)期序貫治療：尚未證實(shí)可預(yù)防術(shù)后大血管病變和急性腎損傷
ARMYDA是該領(lǐng)域的重要研究，入選了153名患者，PCI術(shù)前7天隨機(jī)給予阿托伐他汀40mg/d（n=76）或安慰劑（n=77），結(jié)果顯示，他汀組術(shù)后心肌酶被抑制：肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平為2.9 ng/ml（安慰劑組為7.5 ng/ml），肌鈣蛋白水平為0.09 ng/ml（安慰劑組為0.47 ng/ml），顯著減少術(shù)后心肌損傷。ROMA-II研究則證實(shí)，多種他汀類藥物都可減少術(shù)后心肌酶增加。
然而，針對ST段抬高急性冠脈綜合征患者的ARMYDA-ACS研究證實(shí)，PCI術(shù)前使用阿托伐他汀對于亞洲（中、韓）ACS患者并無獲益（P=0.9237）。類似地，2015年葛均波院士牽頭的ISCAP研究，采用ARMYDA-ACS研究設(shè)計(jì)，將他汀序貫治療組與對照組比較，結(jié)果顯示，終點(diǎn)事件--30天MACE（19.4% vs 18.3%，P=0.63）、圍手術(shù)期心肌梗死（19.2% vs 17.5%，P=0.44）和6個(gè)月MACE（20.1% vs 18.3%, P=0.43）幾乎沒有差別。該結(jié)果說明，尚無證據(jù)證實(shí)PCI術(shù)前給予高劑量他汀能減少術(shù)后大血管病變風(fēng)險(xiǎn)。
2016年，JAMA發(fā)表的一項(xiàng)研究證實(shí)圍手術(shù)期給予高劑量（術(shù)前80mg/d，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后40mg/d）阿托伐他汀，并未能預(yù)防患者急性腎損傷，術(shù)后部分患者肌酸增加0.28mg。心臟手術(shù)前給予高劑量他汀未獲支持。
他汀引起腎病變？瑞舒伐他汀20mg/d可安全使用
我本人開展的一項(xiàng)研究的實(shí)驗(yàn)室安全性數(shù)據(jù)表明，瑞舒伐他?。?0mg/d）并未增加腎病風(fēng)險(xiǎn)（肌酐增加100%病例數(shù)為零）。JUPITER研究的實(shí)驗(yàn)室安全性數(shù)據(jù)則證明，瑞舒伐他?。?0mg/d）也未增加腎病變（與安慰劑組的GFR：66.8 ml/min/1.73m2vs 66.6 ml/min/1.73m2）。
他汀損傷認(rèn)知功能？強(qiáng)效他汀降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)
2012年，F(xiàn)DA基于小型隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究，警告他汀可能有損傷認(rèn)知功能的危害。我認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)并不合理。隨機(jī)對照試驗(yàn)通常顯示，他汀對認(rèn)知功能的影響為中性。PROSPER研究納入5804例患者，平均年齡75.4歲，隨訪時(shí)間3.5年。結(jié)果證實(shí)，所有患者均出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，與服用普伐他汀無關(guān)，各組間無明顯差異（各組間P＞0.3）。HPS研究同樣評估了認(rèn)知功能，所得結(jié)果與PROSPER研究相似：辛伐他汀與安慰劑對認(rèn)知功能的影響未見明顯差異。
我要強(qiáng)調(diào)的是，強(qiáng)效他汀反而會(huì)降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)臺(tái)灣學(xué)者開展的隊(duì)列研究納入57669例受試者，平均隨訪時(shí)間12年。以阿托伐他汀為參照，瑞舒伐他汀顯示了較強(qiáng)的保護(hù)作用（瑞舒伐他汀 vs 阿托伐他汀，HR 0.196，95% CI 0.092-0.419；P＜0.001）。辛伐他汀和普伐他汀效果則與阿托伐他汀類似。氯伐他汀和洛伐他汀則弱于阿托伐他汀。
我參與的一項(xiàng)考查他汀降低房顫患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)的研究也得出了類似結(jié)論。不同他汀校正HR分別為：阿托伐他汀（n=20636）0.834；瑞舒伐他汀（n=10532）0.662；普伐他汀（n=3947）0.785；洛伐他?。╪=3667）0.937；氯伐他?。╪=5190）0.966；辛伐他?。╪=7281）0.885。
以上兩項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，以瑞舒伐他汀為代表的強(qiáng)效他汀不僅不會(huì)引發(fā)癡呆，反而會(huì)降低發(fā)病率。
他汀導(dǎo)致新發(fā)糖尿??？劑量控制是關(guān)鍵，空腹血糖＜100mg/dL是安全范圍
Finnish研究入選8749例非糖尿病受試者，隨訪約5.9年。結(jié)果表明，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)隨辛伐他汀和阿托伐他汀劑量增加。2012年Lancet發(fā)表的一篇文章分析了JUPITER試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，認(rèn)為空腹血糖＜100mg/dL時(shí)，他汀不會(huì)增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。相比于冠心病獲益，他汀作用可謂瑕不掩瑜。我曾參與一項(xiàng)研究，對臺(tái)灣100萬人口進(jìn)行為期15年的隨訪。結(jié)果顯示，相較于對照組，他汀組新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加14.5%，但MACE減少9%，院內(nèi)死亡率減少39%。
對于糖尿病患者，他汀也不會(huì)令血糖水平'一發(fā)不可收拾'。仍然以CARDS試驗(yàn)為例，在約4年的隨訪期中，相較于安慰劑組，阿托伐他汀引起的血糖增加僅有0.2%，而主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)減少37%。因此，權(quán)衡利弊，為讓患者獲益更大，使用他汀不應(yīng)'怕井繩'。
專家簡介
江晨恩教授，美國范得堡醫(yī)學(xué)院臨床藥理博士后，現(xiàn)任臺(tái)北榮軍總醫(yī)院新藥臨床試驗(yàn)中心主任兼心臟科主治醫(yī)師、美國心臟病學(xué)院?？茣?huì)員（FACC）、歐洲心臟病學(xué)院?？茣?huì)員（FESC）。專長為臨床試驗(yàn)、臨床藥理學(xué)、心臟病學(xué)，在國際期刊發(fā)文約200篇，曾參加60余個(gè)國際臨床試驗(yàn)。
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編輯 梁緒┆美編 柴明霞┆制版 王柳
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