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看到心電圖上的ST-T異常，我們常常會(huì)想到心肌缺血～然而，非缺血因素所致的ST-T改變，我們又能想到哪些原因呢？
照例，我們先從一份病例講起：
病例簡(jiǎn)介
男性，67歲，主因“胸悶、憋氣10余天，加重1天”入院；
患者于入院前10余天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，呈持續(xù)性，活動(dòng)后加重，伴有一過性頭暈及肢體乏力，但無黑朦、暈厥。入院前1天上述癥狀加重，來我院門診就診；
5年前因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣機(jī)械瓣置換，三尖瓣成形、左心耳縫扎、左房血栓清除術(shù)。術(shù)后服用華法林每日3 mg抗凝，但未規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；
持續(xù)性房顫病史5年，一直通過地高辛控制心室率。15年前股骨骨折行內(nèi)固定，7年前因腸梗阻行手術(shù)治療。
患者入院后查心電圖，如圖1所示：緩慢型心房顫動(dòng)，高度房室阻滯，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)可見ST段壓低。
圖1 患者的入院心電圖
由于患者訴有頭暈乏力，且心電圖示緩慢型心房顫動(dòng)伴高度房室阻滯，遂予臨時(shí)起搏提高心率以緩解癥狀。
圖2 患者植入臨時(shí)起搏后
第一個(gè)問題來啦～心電圖中QRS波后的ST-T改變，存在著什么樣的特點(diǎn)？
圖3 心電圖與魚鉤
如圖3所示，患者入院時(shí)V5、V6導(dǎo)聯(lián)的ST段形態(tài)近似魚鉤樣，且長(zhǎng)期服用地高辛控制心室率，首先需要排除洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)，于是，在入院5天后，再次采集了該患者的心電圖（如圖4），并測(cè)得當(dāng)日地高辛濃度為0.92 ng/ml，提示患者入院時(shí)存在地高辛中毒！
圖4 患者入院第五日的心電圖
對(duì)了～有一個(gè)非常重要的問題，我們?nèi)绾文軓膱D形角度，來鑒別洋地黃中毒與心肌缺血所致的ST-T改變？
眾所周知，洋地黃類制劑對(duì)心電圖中ST-T改變的影響，是由于洋地黃直接作用于心室肌，改變動(dòng)作電位的形態(tài)，它使心室肌動(dòng)作電位的2相縮短以致消失。減少3相坡度，因而動(dòng)作電位時(shí)限縮短，形成具有特征性的洋地黃影響的ST-T形態(tài)，QT間期縮短，ST段呈傾斜性下降，然后突然上升，到達(dá)或略超過基線。
當(dāng)然達(dá)到這種改變需要一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，首先是T波振幅減低及QT間期縮短，繼之出現(xiàn)ST段下降，T波倒置、降低、雙向。這一過程，實(shí)際是心室肌除極后，立即快速?gòu)?fù)極而致水平位置的ST段消失，出現(xiàn)一個(gè)與QRS波相反的ST-T，說明近內(nèi)膜部分心肌復(fù)極完成早于近外膜部分心肌。
圖5 洋地黃類藥物的特征性ST-T動(dòng)態(tài)改變
我們?cè)賮硪黄饛?fù)習(xí)一下，洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)：
室性心律失常：頻發(fā)單源、多源、多形性室早，多呈二、三聯(lián)律，是洋地黃中毒最常見、最早出現(xiàn)的心律失常；
房室交界性心律失常：加速性交界性自主心律、過緩的交界性逸搏心律；
房性心律失常：房速伴不同比例下傳、房顫或房撲；
房室分離或房室阻滯：原有心房顫動(dòng)，經(jīng)洋地黃治療后，出現(xiàn)心室節(jié)律規(guī)整，呈加速性交界性自主心律合并房室分離，或呈過緩的逸搏心律合并房室阻滯，診斷洋地黃中毒都具有很高的特異性，且發(fā)生率較高；
竇性心律失常：顯著的竇緩、竇性停搏、竇房阻滯；
除了洋地黃中毒可以出現(xiàn)非缺血性的ST-T異常，還有其他因素嗎？
今天，我們帶大家來了解一個(gè)似曾相識(shí)的新名詞：T波記憶～
關(guān)于T波記憶，是如何發(fā)現(xiàn)的呢？
自1915年至1982年，White、Chatterjee、Rosenbaum等學(xué)者觀察到室性早搏后短暫的T波倒置現(xiàn)象，并首次報(bào)道了陣發(fā)性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)竇后出現(xiàn)的T波倒置，第一次提出“心臟記憶”的概念，認(rèn)為心室激動(dòng)順序改變可導(dǎo)致T波異常，例如新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、心臟起搏，并將該現(xiàn)象定義為“心臟記憶”或“電張調(diào)整”。
T波記憶，顧名思義就是指T波“記住了”QRS波群形態(tài)改變并隨之發(fā)生向量變化，且在QRS波群恢復(fù)正常后，這種T波向量的改變依然維持一段時(shí)間的現(xiàn)象，被稱為“T波記憶”；可發(fā)生在心臟激動(dòng)和傳導(dǎo)異常，如心臟起搏、室性早搏、束支阻滯、預(yù)激綜合征等情況。
根據(jù)T波改變維持的時(shí)間，可將心臟記憶分為：1.短期記憶：持續(xù)起搏15 min-2 h引起的T波記憶，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)；2.長(zhǎng)期記憶：持續(xù)起搏2-3周引起的T波記憶，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。
目前研究認(rèn)為，心臟電活動(dòng)的改變、機(jī)械活動(dòng)改變、左室張力的改變、心肌局部的血管緊張素II合成、離子通道的變化等機(jī)制可以引起心電圖上的T波記憶現(xiàn)象。
在我們臨床工作中，哪些心電現(xiàn)象與T波記憶相關(guān)呢？
01 心臟起搏
圖6 心臟起搏器植入前后的T波記憶現(xiàn)象
如圖6所示，患者為72歲女性，因“快慢綜合征”行心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)前心電圖如上圖所示，而術(shù)后1周心電圖如下圖所示，II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了T波倒置，而患者并未出現(xiàn)其他相關(guān)的臨床不適癥狀，故考慮為T波記憶現(xiàn)象。
02 間歇性束支阻滯
圖7 間歇性完全性左束支阻滯
如圖7所示，患者為72歲男性，既往高血壓病史，因“胸骨后疼痛伴頭暈”入院，心電圖示：LBBB（圖7上圖），既往心電圖無LBBB（圖7下圖）；4 h后患者復(fù)查心電圖示：LBBB消失，V1-V5導(dǎo)聯(lián)呈T波倒置（圖8上圖），6 h后復(fù)查心電圖再次呈現(xiàn)LBBB（圖8下圖）。結(jié)合患者的臨床癥狀，對(duì)于該患者的ST-T評(píng)價(jià)，首先須要排除急性冠脈綜合征引起的心肌缺血后，再考慮存在著T波記憶現(xiàn)象。
圖8：間歇性完全性左束支阻滯
有研究顯示，在間歇性束支阻滯中，T波記憶現(xiàn)象非常常見，出現(xiàn)T波記憶最常見的部位為右胸導(dǎo)聯(lián)（占72%），其中約52%的患者無明顯冠脈狹窄；這些患者與持續(xù)性LBBB相比，其I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈T波直立的情況更為常見。
03 預(yù)激綜合征
圖9 預(yù)激綜合征消融前后的心電圖
如圖9A所示，為右后間隔旁路的心室預(yù)激，圖9B所示，為患者接受旁路消融術(shù)后的即刻心電圖，可見下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置，圖9C所示為患者消融術(shù)后6周復(fù)查心電圖，可見T波轉(zhuǎn)為直立，故考慮為T波記憶現(xiàn)象。
T波記憶現(xiàn)象最常見于胸前導(dǎo)聯(lián)，因此與心肌缺血（wellens綜合征）的鑒別成為了臨床中常見的問題，我們查找了相應(yīng)的文獻(xiàn)，共報(bào)道了如下兩種鑒別方法：
圖10 T波記憶與心肌缺血（wellens綜合征）的鑒別方法
小結(jié)
T波記憶是指異常心室激動(dòng)后的T波向量仍與異常心室激動(dòng)向量的方向相同；
常見于束支阻滯、心臟起搏、預(yù)激綜合征、心動(dòng)過速等心室除極異常的情況；
T波記憶分為短期和長(zhǎng)期，短期主要為體液調(diào)節(jié)，而長(zhǎng)期主要為細(xì)胞分子調(diào)節(jié)；
T波記憶與心肌缺血的鑒別是臨床實(shí)用性問題。在臨床工作中，心電圖只是診斷工具之一，臨床病史及心肌標(biāo)志物這三者一定要結(jié)合在一起，才能對(duì)疾病做出一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的判斷。
專家介紹
劉興鵬
劉興鵬 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心律失常科主任。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。
劉興鵬大夫心電圖時(shí)間2.0：全年50期理論教學(xué)課程，視頻形式，每期20-30分鐘，每周精選一個(gè)和臨床實(shí)踐高度相關(guān)的心電圖話題進(jìn)行透徹解讀，采用新穎的直接從圖形入手的教學(xué)方法，循序漸進(jìn)，最終構(gòu)建出完整的臨床心電圖學(xué)知識(shí)架構(gòu)。另有配套的案例分析課和互動(dòng)答疑課，在哈特瑞姆APP上獨(dú)家放送，期待您的學(xué)習(xí)。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
講課專家：劉興鵬 北京朝陽(yáng)醫(yī)院、哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人
本文整理：紫菀
責(zé)任編輯：趙星美
