3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。 4、急性心包炎： 未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實這種有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。 5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復(fù)極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。 6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當(dāng)然啦，沒把握時最最查查心肌壞死標(biāo)志物。 7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。 （二）早搏 1、房早 房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會。只有二聯(lián)律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。 還有意義的就是房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其本身無意義，但有時與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。 2、室早 是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時患者常有心悸癥狀。 （1）普通的室早 偶發(fā)的無須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時心電圖，明顯有無短陣室速（嚴(yán)重心律失常）。 （2）R on T現(xiàn)象 室早波落在前一心動周期的T波之上。臨床并非少見。其危險在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。 （3）多源性室早 室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。 臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對心臟有損害時，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長期持續(xù)罹患者。 （三）竇速、竇緩、竇不齊 >100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。 明顯竇緩（<50）均應(yīng)考慮有無病竇[/B]，阿托品試驗（阿托品1.5mg iv后計20min內(nèi)心率，可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次/分，則為陽性，說明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無激動，竇房結(jié)有損害，支持病竇，但陰陽性無完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽性更需考慮。 阿托品試驗陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mg Q8h升心律。 （四）房撲 房撲臨床較少見是因為：它很少持續(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。 除了《初級篇》那種典型房撲，其他的其實不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。 臨床鑒別不出問題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍微泵控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。 （五）房室肥大 1、左室肥大 RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。 當(dāng)左室大伴ST-T改變時，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。[/B] 2、右室肥大 因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診斷右室肥大。 3、左房肥大 （1）P波時間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。 （2）若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時間X振幅的絕對值>=0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大” 4、右房肥大 呼吸內(nèi)科天天見，很有價值。COPD繼發(fā)肺心病時基本都會有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求更低，但實際工作都是看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個重要參考。 曾有實習(xí)醫(yī)生問我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認(rèn)為可能是：其實右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但是否實際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了？此認(rèn)為未經(jīng)影像學(xué)證實。 三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖
（一）房室傳導(dǎo)阻滯 只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。 1、一度房室傳導(dǎo)阻滯 任一導(dǎo)聯(lián)每個PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。 2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS波，最好拉長導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。 一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質(zhì)紊亂吧。但診斷出來比較爽。 （二）電軸左右偏 只需記“口對口，向左走”，“尖對尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒什么臨床意義。 （三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。 左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見于器質(zhì)性病，但本身沒太大臨床意義。對于健康的年輕人（時常可見）在體檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒問題（？）。 我覺得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯。 1、右束支傳導(dǎo)阻滯 抬頭不見低頭見，雖說臨床意義不大，懂得還是好的。 基本上一看到V1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了） 教科書的圖最典型最常見。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后你就懂診斷。 （下圖） QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。 2、左束支傳導(dǎo)阻滯 V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。 其本身臨床意義不大。 但主要是時常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時查心肌壞死標(biāo)志物鑒別。當(dāng)左束支阻滯合并心梗時，更難，基本需要靠其他手段看有無心梗了。 3、左前分支傳導(dǎo)阻滯 非?？漆t(yī)生診斷很有難度。不過也不是無線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過-45。）即應(yīng)看看II、III、aVF（下壁）有無呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，心理暗自猜測它是，于是看有無III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。 關(guān)鍵是，除了能顯示你心電圖有水平，目前我還不知道該有什么意義。 （四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位
實際上床意義小，但ECG中級水平須懂。 上上的意思是，正常的ECG （上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉(zhuǎn)位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉(zhuǎn)位。 心電圖學(xué)上順鐘向轉(zhuǎn)位可支持右室大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可支持左室大。（具體原理略） （五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別 再次強(qiáng)調(diào)，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。另有資料說還應(yīng)PR間期>0.12S，但預(yù)激綜合征是<0.12S的，而權(quán)威著作仍診斷竇性心律。Why?！ II、III、aVF導(dǎo)正常為直立P波，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說逆行）P波（P‘波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P’-R期間>0.12S為房性，<0.12S為交界性。 據(jù)我所了解，以下情形不能診斷“竇性心律”：房顫、房撲，持續(xù)不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要診斷“竇性心律”的。
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