醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)官
Medical Liaison officer Club
房性心律失常
心房顫動(dòng)
【病因】 房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性。房顫可見于正常人，房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病等。房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。
【臨床表現(xiàn)】 房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá)25％或更多。
房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大。栓子來(lái)自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。
心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈短絀。
【心電圖檢查】 心電圖表現(xiàn)包括：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350～600次／分；②心律極不規(guī)則，洋地黃延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率。
【治療】
一、急性心房顫動(dòng) 初次發(fā)作的房顫且在24～48小時(shí)以內(nèi)，稱為急性房顫。最初治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)心率保持在60～80次／分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)l00次／分。必要時(shí)，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。
I A（奎尼丁、普魯卡因胺）、I C（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率60％左右。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。
二、慢性心房顫動(dòng) 根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。
三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥 慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。口服華法林，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2．0～3．0之間，復(fù)律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3～4周。緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素抗凝。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。
【病因】 患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。
【臨床表現(xiàn)】 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。體檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。
【心電圖檢查】 心電圖表現(xiàn)為：①心率150～250次／分，節(jié)律規(guī)則；②P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系；③起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。
【治療】
（一）急性發(fā)作期 如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動(dòng)脈竇按摩（切莫雙側(cè)同時(shí)按摩）、Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒(méi)于冰水內(nèi)等方法可使心動(dòng)過(guò)速終止，但停止刺激后．有時(shí)又恢復(fù)原來(lái)心率。
1．腺苷與鈣通道阻滯劑 首選治療藥物為腺苷（6～12mg快速靜注），起效迅速。如腺苷無(wú)效可改靜注維拉帕米或地爾硫卓。
2．洋地黃與β受體阻滯劑。
3．普羅帕酮
4．食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。
5．直流電復(fù)律 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律。急性發(fā)作以上治療無(wú)效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。
預(yù)激綜合征
預(yù)激綜合征又稱Wolf—Parkinson—White綜合征（WPW綜合征），發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路或Kent束，Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。
【臨床表現(xiàn)】 預(yù)激本身不引起癥狀。頻率過(guò)于快速的心動(dòng)過(guò)速（特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動(dòng)），可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ摺⒌脱獕骸?/span>
【治療及預(yù)防】 洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快，因此不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的患者。
預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即電復(fù)律。經(jīng)導(dǎo)管消融旁路作為根治預(yù)激綜合征室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作應(yīng)列為首選。
室性心律失常
室性心動(dòng)過(guò)速
【病因】 最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。室速偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。
【心電圖檢查】 室速的心電圖特征為：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0．12s；ST—T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次／分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波。
【處理】
終止室速發(fā)作 室速患者如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。
【特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速】
一、加速性心室自主節(jié)律 本型室速常發(fā)生于心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。應(yīng)用阿托品加快竇性頻率或心房起搏可消除本型室速。
二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速 尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200～250次／分。U波顯著。當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。
I A類或Ⅲ類藥物可使QT間期更加延長(zhǎng)，故不宜應(yīng)用。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征治療應(yīng)選用β受體阻滯劑。對(duì)于基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，可起搏治療，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。
心臟傳導(dǎo)阻滯
【臨床表現(xiàn)】 第一度房室阻滯聽診時(shí)，因PR間期延長(zhǎng)，第一心音強(qiáng)度減弱。第三度房室阻滯的第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，間或聽到響亮清晰的第一心音（大炮音）。
【心電圖表現(xiàn)】
一、第一度房室阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過(guò)0．20s。
二、第二度房室阻滯通常將第二度房室阻滯分為I型和Ⅱ型。
（一）第二度I型房室阻滯 這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。
（二）第二度Ⅱ型房室阻滯 心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。
三、第三度（完全性）房室阻滯此時(shí)全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室。其特征為：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其
近鄰，心室率約40～60次／分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增寬。
【治療】
阿托品適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。
異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。
對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。
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