他汀是血脂異常治療的基石，然而多項研究[1]表明他汀可能增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。我國已是糖尿病大國，最新《全球糖尿病概覽》顯示，截止至2019年，在20-79歲的中國人群中，糖尿病總?cè)藬?shù)約為1.16億，中國糖尿病患者數(shù)排名第一。因此，如何做到降脂的同時而又不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險，成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。
薈萃分析表明：他汀可增加糖尿病風(fēng)險
2010年，發(fā)表于Lancet的一項重要薈萃分析[1]，對1994-2009年間共納入91,140例受試者的13項他汀隨機對照試驗進行分析。結(jié)果顯示，在平均4年的隨訪期間，他汀治療組新發(fā)糖尿病2,226例，對照組為2,052例；他汀治療組新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加9%，且老年受試者風(fēng)險最高。（圖1）
圖1. 薈萃分析表明，他汀可導(dǎo)致新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加9%
他汀是調(diào)脂治療的基石，那么是否有不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險的他汀類藥物呢？多項研究表明，匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。這些研究包括LIVES研究（2010年）、PATRAL研究（2011年）、J-Predict研究（2014年）、META回顧分析（2015年）及2018的最新國外研究。（圖2）
圖2. 多項臨床研究提示，匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險
2010年發(fā)表于Expert Opin Pharmacother的LIVES研究[3]是一項關(guān)于匹伐他汀的大規(guī)模、長期、前瞻性觀察研究，共納入≥20,000例血脂異?；颊?，旨在評估匹伐他汀的療效和安全性。通過對該研究中糖尿病合并血脂異?；颊哌M行亞組分析顯示，匹伐他汀對糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）無影響（n=308）。
2011年發(fā)表于Circ J的PATROL研究[4]旨在頭對頭比較匹伐他?。?-4 mg/天）、阿托伐他汀（10-20 mg/天）、瑞舒伐他汀（2.5-5 mg/天）治療高脂血癥患者的有效性和安全性，共納入300例患者，隨訪16周。研究顯示，對于高脂血癥患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可顯著升高患者HbA1c水平，但匹伐他汀對HbA1c沒有顯著影響。
2014年發(fā)表的J-PREDICT研究[5]是全球首個將他汀對新發(fā)糖尿病風(fēng)險影響作為首要臨床終點的開放標(biāo)簽、隨機對照研究，旨在評估匹伐他汀對糖尿病受損（IGT）患者的新發(fā)糖尿病風(fēng)險影響，共納入人數(shù)1,269例，隨機分為對照組（僅生活方式干預(yù)）或干預(yù)組（1-2 mg/天匹伐他汀+生活方式干預(yù)）。研究表明，匹伐他汀組和對照組的糖尿病發(fā)病率分別為163和186例/每1,000人/每年（P=0.041）。因此，匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。
2015年一項發(fā)表于Atheroscierosis的Meta分析[6]，共納入15項匹伐他汀的臨床研究，累積4,815名患者。分析表明，匹伐他汀對非糖尿病患者的空腹血糖、HbA1c及新發(fā)糖尿病均無影響（圖3）；同時，對不同劑量（1 mg/d、2 mg/d、4 mg/d、8 mg/d）的匹伐他汀的分析顯示，不同劑量匹伐他汀對非糖尿病患者的血糖均無明顯影響。
圖3. 匹伐他汀對非糖尿病患者的血糖與HbA1c無影響
同樣，2016年發(fā)表于Pharmacoepidemiol Drug Saf的Meta分析[7]也得出了相似的結(jié)果，即匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。（圖4）
圖4. 在多種他汀中，匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險
兩種常見他汀影響胰島素抵抗的因素為GLUT-4表達和脂聯(lián)素水平，已有研究[10]表明匹伐他汀對GLUT4表達的影響極??；體外研究[11-12]證實，匹伐他汀可顯著提高脂聯(lián)素水平，已知脂聯(lián)素是由脂肪細胞分泌的一種胰島素增敏激素，因此該指標(biāo)的升高可被認為是胰島素敏感性的增強。
匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險被指南和權(quán)威機構(gòu)認可
《2018血脂異常合理用藥指南》指出，2 mg匹伐他汀在臨床研究中對糖代謝呈現(xiàn)中性作用，REAL-CAD研究也提示4 mg匹伐他汀未導(dǎo)致新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加。
基于療效、耐受性及治療費用的考慮，中等強度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù)T2DM合并血脂異?；颊?，推薦臨床選擇效價比高的中等強度他汀，如辛伐他汀20-40 mg、匹伐他汀2-4 mg、阿托伐他汀10-20 mg等；
他汀類藥物有輕微增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，但其絕對風(fēng)險很低。他汀類藥物心血管保護作用的獲益遠大于其新增糖尿病的風(fēng)險，因此不改變他汀在ASCVD防治中的應(yīng)用策略和地位。糖尿病被認為是冠心病等危癥，中國糖尿病和糖尿病前期人群眾多，相當(dāng)部分需要應(yīng)用他汀降膽固醇治療，以降低心血管病風(fēng)險。匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險，不影響各類人群血糖和糖化血紅蛋白水平，從臨床到機制研究均有充分證據(jù)，提示新發(fā)糖尿病風(fēng)險可能不是他汀類藥物的類效應(yīng)。
參考文獻
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文章來源
2020 東北心血管病線上論壇（eNCF 2020）
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