傷寒論的學(xué)習(xí)要重視天人相應(yīng)的整體觀念，這在理解和學(xué)習(xí)研究傷寒論有著重要的作用，因此，在我編寫的整個(gè)《傷寒論本旨新解》一書中，始終貫穿著天人相應(yīng)的整體理論，有必要總結(jié)一下，有利于學(xué)習(xí)。
總綱：天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類，人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽(yáng)會(huì)通，玄冥幽微，變化難極。
一·學(xué)習(xí)傷寒，首先要區(qū)分陰陽(yáng)
在《傷寒論》的學(xué)習(xí)中，最難確定的是傷寒論的六病病位，對(duì)于病位的說法，眾說紛紜，無所適從。但是我說的六病定位，與近代的認(rèn)識(shí)是不一樣的。在此，首先要明白的是陰陽(yáng)的如何來劃分的，其中要結(jié)合六病的定位，所以，先說一下陰陽(yáng)的定位。
陰陽(yáng)的確定是天人相應(yīng)的整體觀念的高度概括。這在《內(nèi)經(jīng)》的首篇就是教人們明白學(xué)習(xí)中醫(yī)必須要明白“天人相應(yīng)'的道理。那么，張仲景是如何來分陰陽(yáng)的。張仲景并沒有直接說明，但是從他的話語(yǔ)中可以看出?！疤觳嘉逍?，以運(yùn)萬(wàn)類”“陽(yáng)明者，主土，萬(wàn)物所歸，無所復(fù)傳”，張仲景在此處透漏出學(xué)習(xí)傷寒論要結(jié)合天人相應(yīng)的原理。但是這樣不容易理解，所以，結(jié)合我對(duì)傷寒論一書的理解，來探討張仲景是如何來分陰陽(yáng)的。
首先，分陰陽(yáng)要明白是如何來分的，我們平時(shí)所說的，看見的為陽(yáng)，向上的為陽(yáng)，溫?zé)岬臑殛?yáng)，運(yùn)動(dòng)的為陽(yáng)，還有就是感覺到為陽(yáng)。那么，結(jié)合五行來分陰陽(yáng)是如何分的？這要看我們?cè)趺磥砝斫饬恕Ｎ逍杏挚梢苑株庩?yáng)，所以說，陰陽(yáng)可無限分。但是也要有個(gè)大致方向，才能完全明白。
我們?cè)谧匀唤缰心芸吹降臑殛?yáng)，感覺到的為陽(yáng)。結(jié)合五行來說，
1·自然界中的空氣與陽(yáng)光為太陽(yáng)，在五行中為火與金，在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“陽(yáng)氣”，“陽(yáng)氣者，若天與日”，在人體中為心與肺。
2·自然界中的樹木與花草為少陽(yáng)，在五行中為木，在人體中為膽與三焦。
3·自然界中的土地表面與湖海為陽(yáng)明。在五行中為土，在人體中為胃與大腸。地球的表面環(huán)繞一圈，與我們的陽(yáng)明胃腸道的一圈是一個(gè)道理。
以上是我們?cè)谧匀唤缰心軌蚩吹玫降模瑸殛?yáng)。這三個(gè)方面的配合，與我們?nèi)梭w的結(jié)構(gòu)是相同的，這在《難經(jīng)》中的一些言語(yǔ)是相同的。所以張仲景也說，陽(yáng)明者，主土。萬(wàn)物所歸，無所復(fù)傳。
至于陰如何來劃分的，是我們不能看到，不能感覺到的為陰。結(jié)合五行與人體來說，
4·自然界中的地球表面以下的土為陰土，由于地球的大部分是在陽(yáng)土之下，面積之為大，所以稱為太陰。在人體中為脾與小腸。
5·至于厥陰，有兩個(gè)，一是我們看不到的太陽(yáng)（只能看到看到光，但是看不到太陽(yáng)是怎么樣子的，其次是樹木的根部我們也是看不到的，這兩個(gè)統(tǒng)稱為厥陰，在人體中為肝與心包。在五行中為陰木。
6·自然界中的地下水為少陰。在五行中為水，在人體中為腎與膀胱。
以上是對(duì)陰陽(yáng)的大致劃分，結(jié)合了五行，人體的臟腑，把這六個(gè)方面分清楚了，那么再結(jié)合五行的特性與臟腑的功能，就能很快的來區(qū)分六病的病位是在哪里了。所以在總綱中提到“天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類”。
關(guān)于陰陽(yáng)的六個(gè)分類，是如何來劃分陰陽(yáng)的，這就取決于陰陽(yáng)的多少。
太陽(yáng)者，其空氣與陽(yáng)光所遍布的面積是最大的，最廣的，整個(gè)地球離不開這兩個(gè)方面，在人體中也是這個(gè)道理，在人體中，上面的心肺屬于太陽(yáng)，人體的相呼應(yīng)的血與氣也是全身所必須的。在人體中的皮表面積是最大的，所以，太陽(yáng)的病位就是氣血（確切的說是營(yíng)衛(wèi)，后說）與皮表所在位置。我們?cè)诶斫庾匀唤绲囊?guī)律時(shí)，結(jié)合人體來理解是最好不過了。
少陽(yáng)者，是位于陽(yáng)中的一少部分，與太陽(yáng)，陽(yáng)明來說是很少的，不論從面積，還是功能上都是很少的，所以古人稱為少陽(yáng)。在人體中，少陽(yáng)之的是膽氣的調(diào)節(jié)，以及三焦的調(diào)和。由于樹木上連于空氣與陽(yáng)光，中連于陽(yáng)明土，下連于地下水，所以調(diào)理了上中下三個(gè)方面的氣機(jī)，所以古人把三種連接與少陽(yáng)劃分在一起，稱為三焦。統(tǒng)稱為少陽(yáng)。
陽(yáng)明者，好理解了，就是地球的表面，包括水土，這與陽(yáng)明者，水谷之海是相吻合的。在人體中是胃腸道，也就是人體的內(nèi)通道。與太陽(yáng)的皮表相表里，為什么稱為陽(yáng)明，在地球上最能看得見摸得著的，感覺到，是最明白的。結(jié)合人體來說，陽(yáng)明感受著心陽(yáng)與腎陽(yáng)的兩個(gè)陽(yáng)的溫煦，所以為兩陽(yáng)合明的意思。至于是哪個(gè)意思，兩個(gè)都有吧。
太陰者，在自然界中是地球的內(nèi)里層，在人體中屬于脾與小腸，由于所居的面積也是最大的，所以稱之為太陰。由于太陰居于陽(yáng)明之里，所以小腸也是在大腸的內(nèi)部。這就是自然規(guī)律與人體的完美結(jié)合。
少陰者，在自然界中為地下水以及各種能量物質(zhì)等，由于是有限的，所以在三陰之中是最少的。人體中，少陰居于脈內(nèi)，屬于人體的精微物質(zhì)，所以也是最少的，只有不足，沒有太過。
厥陰者，在自然界中屬于陰陽(yáng)的輸運(yùn)工具，樹木之根能輸運(yùn)脾土吸收的營(yíng)養(yǎng)以及地下水的升發(fā)，在人體中也是這個(gè)道理，這是陰的升，那么陽(yáng)的降是怎么回事，這就是心包的作用表現(xiàn)，在自然界中是太陽(yáng)，是太陽(yáng)把熱量傳給地球，傳給人類，因此，厥陰的作用就是輸運(yùn)，肝輸運(yùn)的是陰，心包輸運(yùn)的是陽(yáng)，雖都是厥，但是心包輸運(yùn)的陽(yáng)張仲景在《金匱要略》中稱為“厥陽(yáng)”。
以上大致上說明了陰陽(yáng)的多少來定名為六病之名的。
二·學(xué)習(xí)傷寒，其次要明白臟腑
在明白人體與自然規(guī)律的陰陽(yáng)定位后，接下來要明白的是關(guān)于人體臟腑的定位與功能。
但是我要說的臟腑理論，可能與教科書上的見解不一樣，所以先分開理解，后再綜合理解。
太陽(yáng)者，在人體中屬于心與肺的發(fā)病范圍。兩者均在上焦，具備了人體中最重要的兩個(gè)元素，那就是氣與血。但是細(xì)分起來，肺主氣，陰，心主陽(yáng)，血，神。肺氣能運(yùn)行心血，心陽(yáng)能溫煦肺陰，使其不寒，肺陰的寒涼能制約著心陽(yáng)，使其不熱，二者維持著人體的正常的生理功能。心主血，但是心陽(yáng)附于心血中，心神也附于心血中，遍及全身，所以心的定位就是心陽(yáng)之血。也就是脈內(nèi)流淌的血，就是心陽(yáng)，心神。至于心臟其實(shí)是心包的范圍，在此心只是指血而言。
至于肺的定位，除了能呼吸的肺外，還有就是與其相應(yīng)的皮毛，也就是說，肺氣能運(yùn)行心血由內(nèi)逐漸到達(dá)皮表，發(fā)揮著溫養(yǎng)的作用。
定位與功能，明白了，但是還有一點(diǎn)就是，為什么不稱氣血，而言營(yíng)衛(wèi)。我認(rèn)為是張仲景把呼吸之氣，稱為肺氣，而吸入后進(jìn)入脈內(nèi)，與水谷精微結(jié)合后，化生為衛(wèi)氣，透出脈外，在肺主宣發(fā)肅降的作用下，發(fā)揮著運(yùn)行陰血的目的。所以肺氣的宣發(fā)其實(shí)就是衛(wèi)氣運(yùn)行心陽(yáng)之血遍布于 外表的功能表現(xiàn)。肺氣的肅降是衛(wèi)氣運(yùn)行心陽(yáng)之血運(yùn)行于陽(yáng)明之里與五臟六腑的功能表現(xiàn)。所以張仲景在麻黃湯的組方上，用麻黃與杏仁來配伍，其實(shí)就是為了維持肺氣的宣發(fā)與肅降，確切的說是運(yùn)行的衛(wèi)氣。
對(duì)于教科書所言的“肺朝百脈”，就是衛(wèi)氣運(yùn)行血脈中心陽(yáng)之血的最好表現(xiàn)?，F(xiàn)在的教科書上把血脈歸于心的功能，那是不對(duì)的，那樣就永遠(yuǎn)不會(huì)把張仲景的傷寒論學(xué)明白。所以，在肺朝百脈的理解上，用脈外的衛(wèi)氣來理解更好不過了。因?yàn)槊}內(nèi)是心陽(yáng)之血，脈外是肺主之衛(wèi)氣，這就是總體太陽(yáng)病的正常生理功能。
厥陰者，主輸運(yùn)，包括肝與心包，在此先說厥陰，是為了配合太陽(yáng)少陽(yáng)來容易理解。厥陰主脈，這脈就是人體中看得見的血行之脈。不然厥陰的輸運(yùn)沒法理解。從內(nèi)經(jīng)來看，脈分為兩種，一種是經(jīng)脈，一種是絡(luò)脈，心包主經(jīng)脈，肝主絡(luò)脈，二者在人體中起著重要的作用，經(jīng)脈輸運(yùn)心陽(yáng)之血，外達(dá)于全身，絡(luò)脈輸運(yùn)脾腎之陰，上交于心肺。一個(gè)外出，一個(gè)內(nèi)斂，形成了人體的經(jīng)絡(luò)循行。
在厥陰脈中，心包的經(jīng)脈運(yùn)行心陽(yáng)之血，靠衛(wèi)氣來推動(dòng)血行，所以《靈樞·無味》中說“其大氣搏而不行者，積于胸中，名曰氣?！?，心包之宗氣，只有搏動(dòng)的作用，起到中轉(zhuǎn)的作用，所以稱為“搏而不行”，不行者，就是不運(yùn)行的意思，但是能起到運(yùn)行者，卻是連接于肺的衛(wèi)氣，故有衛(wèi)氣來達(dá)到“肺朝百脈”的目的。
肝脈的主要作用是輸運(yùn)脾所吸收的水谷精微以及腎陰。但是肝脈自己不運(yùn)動(dòng)，是靠膽氣來升發(fā)的。所以少陽(yáng)的升發(fā)就是指促進(jìn)肝之絡(luò)脈運(yùn)行的動(dòng)力。肝氣的升發(fā)與膽氣是一樣的，與元?dú)獾耐苿?dòng)也是一樣的，所以少陽(yáng)的膽氣=肝氣=元?dú)?，為了便于理解，所以沒有先解釋少陽(yáng)，原因就在于此。
至于與厥陰有關(guān)的三焦，經(jīng)絡(luò)則在后面單獨(dú)論述，在此只是提及。
陽(yáng)明者，人體的內(nèi)通道，也就是整個(gè)胃腸道。其從咽部到肛門的整個(gè)通道均是陽(yáng)明的范圍。張仲景說“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也”，說明陽(yáng)明的病機(jī)都是以實(shí)證為主。以胃腸道的寒熱淤阻為主。
陽(yáng)明多氣多血，指的是陽(yáng)明的氣機(jī)是最多的，這里面有兩種，一種是胃腸道的腑氣，主要以下降為主，一種是衛(wèi)氣的內(nèi)里之行，能促進(jìn)胃腸道的分泌，有利于心陽(yáng)的溫透，所以說陽(yáng)明具有多氣的表現(xiàn)。多血者，說明陽(yáng)明胃腸道的血脈，也是最多的，胃絡(luò)通心，說明陽(yáng)明胃腸道的血脈與心包有著密切的關(guān)系。其次，由于胃腸道是中焦的部位，所以肝脈的循行也是很豐富的。
陽(yáng)明多實(shí)證，是說明胃腸道的發(fā)生的疾病，多為實(shí)證，很少虛證。實(shí)證多以濕熱，實(shí)熱，腑實(shí)，氣滯，寒濕，淤阻，血熱等為主。具備的都是以實(shí)證為表現(xiàn)。
陽(yáng)明胃腸道的腑氣以下降為主，他的下降是在腎氣封藏的作用下來實(shí)現(xiàn)的。這一點(diǎn)與地球的吸引力有關(guān)，所以很多陽(yáng)明的氣逆證，張仲景都用人參來補(bǔ)益腎氣，就是為了胃氣的下降。
陽(yáng)明的其他作用就是主腐熟水谷，陽(yáng)明為水谷之海，也就是能儲(chǔ)存水谷，他的腐熟作用是在心陽(yáng)與腎陽(yáng)的溫化下來完成的，所以陽(yáng)明是具有“兩陽(yáng)合明'的特點(diǎn)。
少陽(yáng)者，人體氣機(jī)的升發(fā)動(dòng)力，主要升發(fā)運(yùn)行的是肝脈。能使肝之絡(luò)脈生發(fā)運(yùn)行，有利于輸運(yùn)脾所吸收的水谷精微和體內(nèi)的水濕之邪，以及腎陰和肝脈中的陰血，能使血液上達(dá)于心包，上充于肺部。
少陽(yáng)之氣以升發(fā)為主，在正常情況下，與腑氣的下降是相互相乘的，少陽(yáng)之氣升發(fā)時(shí)，胃氣同時(shí)是下降的，所以在少陽(yáng)升發(fā)不利時(shí)，多見有胃氣的上逆。其實(shí)并非胃氣不降，而是由于肝氣的生發(fā)不利，脾所吸收的水谷精微充于絡(luò)脈內(nèi)，不能上升，增加了胃腸道內(nèi)的血脈，導(dǎo)致整個(gè)胃腸道處于充血狀態(tài)，阻礙了腑氣的下降。
少陽(yáng)之氣的升發(fā)是在元?dú)獬渥愕那闆r下，才能升發(fā)有力，所以少陽(yáng)病的升發(fā)不利均與氣虛有關(guān)。
少陽(yáng)的升發(fā)能促進(jìn)肝之絡(luò)脈的運(yùn)行，有助于心包經(jīng)脈的運(yùn)行，所以在少陽(yáng)生發(fā)不利時(shí)，容易出現(xiàn)心包經(jīng)脈運(yùn)行減弱的現(xiàn)象，導(dǎo)致衛(wèi)氣運(yùn)行不利，心陽(yáng)之血不能外達(dá)，而充于上則頭暈而脹痛，充于肺中則胸悶，充于心包中則心悸心煩，下沖于陽(yáng)明血脈中則脘腹脹滿。所以在少陽(yáng)病篇中均是以柴胡的升發(fā)為主。
太陰者，主脾與小腸。太陰的主要作用是運(yùn)化吸收，太陰的吸收有兩點(diǎn)，一是對(duì)水谷精微的吸收，一是對(duì)肌體內(nèi)部，脈外之濕邪的吸收。脾的運(yùn)化作用是運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，能把水谷精微轉(zhuǎn)化為對(duì)人體有用的氣血津液。
太陰的吸收入脈中，進(jìn)入的是肝的絡(luò)脈，所以內(nèi)經(jīng)有“土疏泄，蒼氣達(dá)”，也就表明了脾運(yùn)化吸收的水液，直接進(jìn)入肝脈內(nèi)，由肝來輸運(yùn)出去。所以肝氣郁結(jié)，克犯脾土主要是對(duì)脾的輸運(yùn)失職。所以在健脾的同時(shí)要結(jié)合疏肝，會(huì)增強(qiáng)療效。
脾為太陰，脾主肌肉，所以全身的肌肉組織中的代謝產(chǎn)物，均是有脾來運(yùn)化吸收。所以肌體的水腫，局部的滲出，胃腸道的下利，肺內(nèi)的痰液，婦科的帶下等均是脾不運(yùn)化的表現(xiàn)。脾的運(yùn)化吸收也就是把心包經(jīng)脈透散于全身的代謝產(chǎn)物重新吸收，有肝脈來輸運(yùn)出去。
太陰的運(yùn)化吸收不僅取決于肝的輸運(yùn)，還要有心陽(yáng)與腎陽(yáng)的溫煦，腎氣的固澀，才能有助于脾的運(yùn)化。建中湯的設(shè)立就是從心陽(yáng)的溫化，肝的輸運(yùn)來建運(yùn)中焦的，用以恢復(fù)脾的運(yùn)化作用。理中湯的確立是從益氣健脾，溫中止利的。
太陰的運(yùn)化吸收還要取決于陽(yáng)明的寒熱濕邪，胃腸道的寒熱濕邪把脾的運(yùn)化水谷的道路給阻塞了，所以也會(huì)影響到脾的運(yùn)化吸收。
少陰者，其在體內(nèi)的含量是最少的，藏居于肝脈內(nèi)，有經(jīng)脈運(yùn)行至全身，發(fā)揮著濡養(yǎng)的作用。上面的脈外的都說明了，只有脈內(nèi)的營(yíng)氣了，營(yíng)者，具有營(yíng)養(yǎng)作用的物質(zhì)。在血脈中隨血運(yùn)行，遍及全身。
營(yíng)在脈內(nèi)是一個(gè)大家庭，分別包括營(yíng)血，營(yíng)陰，營(yíng)氣三種，三種在脈內(nèi)相互應(yīng)用，相互制約，共同維持著正常的體液。營(yíng)血為血，營(yíng)陰為津，營(yíng)氣為液，這三種有形的物質(zhì)分別吸附者不同的，無形的物質(zhì)，那就是陽(yáng)氣。陽(yáng)附于血中，腎氣附于液中，津吸附者衛(wèi)氣，所以在這三個(gè)方面的理解上，需要整體的來理解。其中血主溫，津主潤(rùn)，液主養(yǎng)。
少陰主人體的元陰元陽(yáng)，也就是腎陰與腎陽(yáng)。兩種同居于脈內(nèi)，共同維持者正常的生理平衡，不使一方發(fā)生偏亢。腎陽(yáng)附于肝血中（心陽(yáng)附于心血中），有腎陰制約著其溫?zé)嶂裕浯文I陽(yáng)還有者氣化作用。也就是能轉(zhuǎn)化脾所吸收的水谷精微，能轉(zhuǎn)化為氣血津液，來供養(yǎng)肌體各部分的需求。
綜上所述，簡(jiǎn)單的介紹了關(guān)于六病的臟腑生理功能。不是很全面，只是大概。
三·學(xué)習(xí)傷寒，明經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)
單一的臟腑功能容易明白，但是把這些臟腑功能綜合起來，形成一個(gè)整體，在某一個(gè)方面都能顯示著人體是一個(gè)有機(jī)的整體。
張仲景說到經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)，但是這個(gè)經(jīng)絡(luò)必須排除針灸的經(jīng)絡(luò)循行，按照中醫(yī)的解剖來明白經(jīng)絡(luò)，說明張仲景所言的經(jīng)絡(luò)，在內(nèi)經(jīng)中稱為“經(jīng)脈”以及“絡(luò)脈”，這是人體中實(shí)實(shí)在在的流行血液的脈道。所以，在這里介紹的經(jīng)絡(luò)是符合張仲景原意的。
由于營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行是靠脈來發(fā)揮作用的，張仲景說道“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”，所以在理解經(jīng)絡(luò)的時(shí)候不能不提到營(yíng)衛(wèi)。
其次是關(guān)于脈中的陰陽(yáng)的問題了，由于經(jīng)脈與絡(luò)脈的運(yùn)行不一樣，所以在理解陰陽(yáng)時(shí)，還要與經(jīng)絡(luò)結(jié)合起來。
最后就是關(guān)于三焦與腠理的問題了，這兩個(gè)方面均與經(jīng)絡(luò)有著密不可分的聯(lián)系。其中腠理是遍布于經(jīng)絡(luò)的每一個(gè)角落的通道，而三焦只是三處不同的，與平常交接方式不同的交結(jié)。這三處只是在分析疾病的病情時(shí)，才能用得著，所以很少論及。
當(dāng)以上綜合起來分析，初學(xué)很麻煩，不容易分辨，但是如果找出規(guī)律了，就能把整體框架匯總出來，形成一個(gè)整體。所以張仲景在總綱中說“玄冥幽微，變化難極”。
《內(nèi)經(jīng)》曾說“壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈”，脈是運(yùn)行營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的主要道路，所以在分析張仲景有的條文時(shí)，必須結(jié)合經(jīng)絡(luò)之脈來理解，方能真正明白其中的道理。
經(jīng)絡(luò)分為經(jīng)脈與絡(luò)脈兩種
經(jīng)脈連接于心包，最終達(dá)于腎，完成心陽(yáng)之血的溫養(yǎng)，由內(nèi)到外，層層溫養(yǎng)，其脈中的營(yíng)氣，營(yíng)陰，營(yíng)血，在衛(wèi)氣的作用下，促進(jìn)脈道的運(yùn)動(dòng)，使這些對(duì)人體有用的物質(zhì)，逐漸布散到肌表，由衛(wèi)氣與營(yíng)氣的正常開合，使腠理開而透散，合而關(guān)閉，起到溫養(yǎng)與濡潤(rùn)的作用，在這運(yùn)行中，這些物質(zhì)通過脈道上的腠理孔竅，透散于脈外發(fā)揮作用的。由上焦的心肺遍布于全身，匯總到腎，排出多余的水分，完成了陰陽(yáng)外透以養(yǎng)的運(yùn)行。
當(dāng)多余的水分排出后，正常的津液需要重新由肝脈來輸運(yùn)回去，上升到心肺。所以肝氣的升發(fā)是從腎開始的，肝脈也是從腎開始的，這就是所謂的“肝腎同源”。在下焦的腎中，腎中的腎氣起到對(duì)人體固澀的作用，防止過多的排出。雖腎氣固澀，但是也不能光固澀，不疏泄，這樣肝氣（有名元?dú)?，膽氣）就?huì)輸運(yùn)由腎固澀的精微物質(zhì)，上升到心肺。其中在肝氣的升發(fā)時(shí)，肝脈中的腎氣始終制約著脈外肝氣，防止輸運(yùn)太過。由于腎氣的固澀，致使肝脈上的腠理通道，發(fā)揮著脾的吸收作用，使得脈外的水飲痰濕等物質(zhì)吸收進(jìn)入肝脈內(nèi)，當(dāng)然也包括胃腸道的水谷精微。肝之絡(luò)脈籠絡(luò)了全身的由經(jīng)脈透散出來的代謝產(chǎn)物，統(tǒng)一上升輸運(yùn)到心肺，再一次進(jìn)行經(jīng)脈的運(yùn)行。這就是關(guān)于經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的內(nèi)在聯(lián)系。
在這經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行之中，還沒有提到的是關(guān)于三焦的問題，那就是在這經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行之中，有著三處與眾不同的交結(jié)，那就是上面的肺氣的呼吸進(jìn)入，是其他各處不同的，所以稱為“上焦”，其次是胃腸道中水谷精微的吸收，這是人體能源的進(jìn)入點(diǎn)，所以稱為“中焦”，那么，水谷精微進(jìn)入體內(nèi)了，也要有個(gè)排出的道路，下面的腎是水液排出的地方，所以稱為“下焦”。這三處的不同作用，均是與經(jīng)絡(luò)有著關(guān)系，應(yīng)當(dāng)明白。
以上是人體內(nèi)部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的規(guī)律，與現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)相類似，但是理解的方式是不一樣的，學(xué)中醫(yī)就要按照中醫(yī)的思路來分析，不能牽強(qiáng)附會(huì)。
如果把上面的都弄明白了，就能夠解釋傷寒論上的所有機(jī)理。但是需要一個(gè)過程。
| 學(xué)習(xí)《傷寒論》書，首先要學(xué)習(xí)張仲景的辨證論治的思路與方法，這對(duì)于臨床診斷與治療思維起到?jīng)Q定性作用。 看書中"辨XXX病脈證并治",雖然了了六個(gè)字，卻把在臨床的辨證論治的思路與方法都說了出來，仲景雖然沒有專篇論述，但把深層的含義包含在普通的言語(yǔ)之中。 張仲景的辨證論治分為三部分，大致為：辨病----辯證---辨治三個(gè)方面，但是有的條文也沒有按照這個(gè)規(guī)律，那是針對(duì)一些簡(jiǎn)單的容易辨別的疾病，或在主證的基礎(chǔ)上的一個(gè)兼證，采取的另外一個(gè)治療方法?，F(xiàn)在針對(duì)大致的條文來做一簡(jiǎn)述。 一。辨病。辨病是根據(jù)臨床癥狀的不同，首先辨別出這個(gè)病的病證是在哪個(gè)范圍，來確定當(dāng)前這些癥狀中屬于什么病。張仲景根據(jù)自然規(guī)律與人體的結(jié)合，分析出人體的六種不同位置與功能，完全合乎自然規(guī)律，結(jié)合人體的生理與病理，形成了六病學(xué)說，分別為太陽(yáng)病，少陽(yáng)病，陽(yáng)明病，太陰病，少陰病，厥陰病。至于病位另外專篇論述，在此大致說說，以便理解。 太陽(yáng)病是病位在全身的皮表，由心肺的氣血來供養(yǎng)，而達(dá)到抵御外邪的作用。 陽(yáng)明病為人體的內(nèi)通道--胃腸道，其從口到肛門均屬于陽(yáng)明的范圍。與皮表正相反，因而分為表里。太陽(yáng)對(duì)外，陽(yáng)明對(duì)內(nèi)。 少陽(yáng)病的病位可涉及全身，為元?dú)膺\(yùn)行的道路，由陰而生，上達(dá)于陽(yáng)，類似于人體的靜脈神經(jīng)（動(dòng)脈神經(jīng)為衛(wèi)氣的循行）。在人體局部為肝膽的調(diào)節(jié)。 太陰病的病位在胃腸道，但是他的作用為吸收與運(yùn)化水谷精微。也就說胃腸道雖為陽(yáng)明，但是陽(yáng)明只是儲(chǔ)存水谷，而吸收與運(yùn)化屬于太陰的范圍。 少陰病的病位在腹部，局部為在腎與膀胱，但是結(jié)合功能是在全身的血脈中的包含者，如同地球的吸引力，雖在土中，但是卻表現(xiàn)在地球的外部各個(gè)方面。 厥陰病主脈，其病位有兩個(gè)一個(gè)在上，一個(gè)在下，上面的 通陽(yáng)，下面的起陰，交通陰陽(yáng)，相互交接。遍及全身。 所以張仲景首先要辨病，才能有利于辯證論治，確定了病位的大方向，再進(jìn)行分析病機(jī)，通過辯證來辨出得病的病機(jī)來。 二。辯證。 辯證是辨別癥狀與分辨類型，在古代，證與癥不分，到近代才區(qū)別開，此處言辯證，是通過辨別癥狀來辨出疾病的病機(jī)為主。 張仲景的辯證思路為全書的重點(diǎn)，不論何條均以辯證為主，但是辯證又分為三類，即辨主證脈，便鑒別證脈，辨兼證脈。此思路的排序有前后之不同，有辨別之先后，主次緩急之不同，因此，辨主證脈為主，鑒別證為次，兼證為末。劉渡舟教授指出：“臨床辯證，要先抓主證，才符合辯證的思維方法，才能進(jìn)一步認(rèn)清兼證及變證，分清辯證的層次，而使辯證的程序井然不紊?！?nbsp; 1.辨主證。主證是一組癥狀中的主藥癥狀和體征，是病人表現(xiàn)最痛苦，或最突出的一個(gè)癥狀。它最能顯示出該主證與病機(jī)之間的內(nèi)在聯(lián)系，以及與病位的統(tǒng)一性。從書中來看，主證可能是一個(gè)或兩個(gè)，但是不能太多。如： （1）.下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈微沉，身無大熱者，干姜附子湯主之。 （2）.陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。 上面兩條文中，分別以紅色標(biāo)志者為主證，書中如此條文甚多，可以查閱。 2.辨鑒別證。鑒別證是根據(jù)主證脈來加以對(duì)比鑒別的其他癥狀，有利于對(duì)主證的存在起到支持作用，并有利于顯示主證病機(jī)的一組癥狀。其癥狀或多或少，但是必須突出與其他病癥的相鑒別之處。鑒別證是臨床的重點(diǎn)，他表現(xiàn)了一位醫(yī)生的理論基礎(chǔ)的深淺，臨床經(jīng)驗(yàn)的多少，辯證思維的靈活與否，顯示了醫(yī)生的臨床辯證水平。 如上面兩條中之綠色標(biāo)志者為鑒別證。1條文中不嘔為不是少陽(yáng)病證，不渴為無陽(yáng)明病證，加之無表證說明沒有三陽(yáng)病的表現(xiàn)，那么就從三陰來辨別，那么三陰從何處來辨別，從兼證中來體現(xiàn)。所以后面的兼證為前面主證與鑒別證的重點(diǎn)表現(xiàn)者。2條文中發(fā)潮熱，怎么引起的，需要辨證出病機(jī)來，從鑒別證來區(qū)分，一般潮熱有三種，陰虛，濕熱，腑實(shí)，那本條的鑒別證是“大便溏，小便自利”，陰虛大便偏干，小便不利，濕熱者大便粘滯不爽，小便不利，陽(yáng)明腑實(shí)者大便偏干，小便黃，以上三個(gè)均與本條文不相符，那如何辨別，當(dāng)從兼證中來尋找。 3.辨兼證脈 兼證為臨床見證中的一些次要癥狀，但是在主證與鑒別證無法辨別出病機(jī)時(shí)，那兼證則起到?jīng)Q定性作用，能幫助確定病機(jī)所在，并且還有利于加減用藥。如上面用藍(lán)色標(biāo)志者為兼證。 1條文中脈沉微，身無大熱為兼證，脈沉為在里，脈微為陽(yáng)虛，沉微說明是腎陽(yáng)虛衰引起的，身無大熱者說明虛陽(yáng)上浮引起的。從而顯示了該病機(jī)為汗下傷陽(yáng)，陰寒內(nèi)盛，迫陽(yáng)外出，陽(yáng)與陰爭(zhēng)而出現(xiàn)煩躁。 2條文中胸脅滿不去者，說明發(fā)潮熱不是陽(yáng)明之熱引起的，而是由少陽(yáng)升發(fā)不及，血郁于陽(yáng)明而致。 三。辨治。是神對(duì)病機(jī)采取的治療原則，治療方法，以及治療方藥的辯別。 張仲景的治療原則大致分為治病求本，扶正與祛邪，以及調(diào)整臟腑的生理功能。治療方法大致為所謂的八法，臨床可以根據(jù)病情靈活加減組方用藥。 從《傷寒論》的條文來看，仲景選方常用“主之”“可與”“宜”三種，從中可以看出“同病異治”與“異病同治”及“對(duì)證治療”的三種治療方法。其中對(duì)癥治療用“主之”來說明，同病異治用“可與”來表示，而異病同治用“宜”來表示。如上面1條文用“主之”說明是對(duì)癥治療，其他條文也是一個(gè)道理。上面2條文用“與”來說明是同病異治，同是發(fā)潮熱，又為陽(yáng)明病，本當(dāng)用陽(yáng)明方，反而用小柴胡湯，所以屬于同病異治。其次，大承氣湯條文較多，在應(yīng)用上大多說為“宜”，是異病同治的表現(xiàn)。 四。壞病的辯證。 壞病是經(jīng)過正常的辯證論治后，病情沒有好轉(zhuǎn)或加重，出現(xiàn)更明顯的其他病癥，需要重新進(jìn)行辨證論治。 （1）太陽(yáng)病三日 ，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也，觀其脈證，知犯何逆。隨證治之。 （2）若已吐，下，發(fā)汗，溫針，譫語(yǔ)，柴胡證罷，此為壞病，知犯何逆，以法知之。 上面兩條為張仲景論治壞病的條文，突出的表現(xiàn)在“隨證”與“以法”兩種治療方法上。經(jīng)過正常的思維方式來治療，沒有起到治療效果，那么需要改變過去的理解方式，重新來辯證，才能把所謂的壞病的病機(jī)理清道明。 隨證為經(jīng)治療后病仍不解,需要重新辯證，辨出該病機(jī)為何引起的，當(dāng)隨其病機(jī)而治療之。此條為壞病，是主證與病機(jī)沒有改變，只是治則與治法不對(duì)證，需要重新對(duì)癥狀進(jìn)行辯證，隨其主證再另辯證，重新治療，所以稱為“隨證”。證者癥狀。 以法為治療后病機(jī)與主證全變，再重新根據(jù)癥狀來辨別出病機(jī)，采取相應(yīng)的治療方法。后條為誤治后，導(dǎo)致“證罷”，說明病機(jī)全變，需要從頭再辨，所以稱為“以法”。法者病機(jī) |
1、肝疏不及
肝疏不及是由于陽(yáng)氣虛衰，寒濕內(nèi)盛，心包失于溫通，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，不能為胃行氣津液，致使陽(yáng)明水濕內(nèi)停，聚濕生熱，濕熱生蟲，加之陽(yáng)虛太陰寒盛，致使蛔蟲上擾及胸膈，形成蛔厥。
由于此病機(jī)是由于陽(yáng)氣虛衰引起的，與肝的疏泄有關(guān)，所以在辯證時(shí)不能離開肝的作用。心腎陽(yáng)虛而脈微，寒濕內(nèi)盛而腹痛，心包失于溫通而心煩，肝失疏泄而肢厥，脾虛失運(yùn)而下利，濕熱內(nèi)生而口舌生瘡，牙齦腫痛以及舌苔黃膩等癥。
烏梅丸：
烏梅（三百枚）細(xì)辛（六兩）干姜（十兩）黃連（十六兩）當(dāng)歸（四兩）附子（炮，去皮，六兩）蜀椒（出汗，四兩）桂枝（去皮，六兩）人參（六兩）黃柏（六兩）
上十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥，令相得。內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二 十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
肝 的疏泄不及是由于肝的升發(fā)作用減弱，導(dǎo)致脾運(yùn)不及，血行不暢，但是引起肝失疏泄的原因是由于心腎的陽(yáng)氣不足 。所以在治療時(shí)，首先治療的當(dāng)是補(bǔ)益腎的陽(yáng)氣。在此方劑中，用附子與人參來補(bǔ)益腎之陽(yáng)氣，為治療此病的根本，中用烏梅來疏肝，配以細(xì)辛來促進(jìn)肝的疏泄，二 味合用來疏肝，烏梅來收斂肝脈，使陰血得以上升，而細(xì)辛運(yùn)行肝氣，能促進(jìn)肝脈的輸運(yùn)，這樣二味合用是肝的疏泄增強(qiáng)，有利于陰血的升發(fā)，不僅能有助于心包的 搏動(dòng)，還有利于脾的運(yùn)化。此四味為治療下焦的主要藥物，為治療此病的關(guān)鍵。（下）
其次，在此方劑中還有一組藥物是治療心包的桂枝與當(dāng)歸，主要是通行心陽(yáng)之血，能助心包搏動(dòng)，有利于心陽(yáng)之血的外出，不僅能減輕心陽(yáng)停留于上引起的心煩，還能通陽(yáng)以溫達(dá)四末，緩解手足厥逆。（上）
再其次，就是治療脾胃的四味藥了，脾虛寒盛，張仲景用干姜與蜀椒來溫中散寒，不僅能有助于脾運(yùn)以止利，還能溫中以促進(jìn)心陽(yáng)下溫于太陰，（引血下行），并且蜀椒還能止疼痛。用于肝失輸運(yùn)引起的腹痛。黃連與黃芩能清燥陽(yáng)明之濕熱，用于清理腸道。并且黃連還能清心除煩。（中）
以上十味，配合有度，層次分明，標(biāo)本兼顧，不愧是圣人組方。
注： 在此病的表現(xiàn)中還有一組癥狀，就是“時(shí)煩時(shí)止，得食而煩”，對(duì)于此證，很多人都從蛔厥上來解釋，但是在結(jié)合本病機(jī)，可以從發(fā)病機(jī)理上來理解。如果肝失疏 泄，則陰血不能正常的上升，陰血不升，則導(dǎo)致心陽(yáng)不能正常的運(yùn)行，因而出現(xiàn)心煩，但是，肝失疏泄，不是一成不變的，他的疏泄如同少陽(yáng)之氣機(jī)的調(diào)節(jié)，是有規(guī) 律的，少陽(yáng)氣郁時(shí)，其郁熱的透散是陣發(fā)性的，郁熱得以外泄則癥狀減輕，而此病機(jī)是肝失疏泄，也是這個(gè)道理，所以當(dāng)肝疏泄時(shí)，則陰血的以上升，心血運(yùn)行則心 煩停止，不疏泄了則又心煩，這就是“時(shí)煩時(shí)止”的機(jī)理。
由 于肝的疏泄是能疏泄脾運(yùn)化的水谷精微，以此才能消化水谷，如果肝失疏泄，則脾的運(yùn)化也減弱，所以飲食后會(huì)加重脾的運(yùn)化負(fù)擔(dān)，所以不僅會(huì)增加病人的下利，還 能增加肝的疏泄的負(fù)擔(dān)，因而更能疏泄減弱，所以會(huì)出現(xiàn)心煩。在這個(gè)癥狀的理解上，病人常說的“不想吃飯，吃飯就會(huì)難受，麻煩”就是這個(gè)道理。
烏 梅丸歷來醫(yī)家均認(rèn)為是治療厥陰病與蛔厥的主方，但是也不盡如此，蛔厥雖與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的膽道蛔蟲病相類似，用之有效，但是與張仲景的所言不盡相同，張仲景在此 條文中，著重指出的是“煩燥”，并且指出了藏厥（不間斷的煩燥）與蛔厥的不同，就是關(guān)于煩燥的表現(xiàn)，可見張仲景立本方的立意不在于蛔厥，在于煩躁，因此， 張仲景立此方的真正用意在于用蛔厥的方式來闡明了厥陰病中肝與心包發(fā)生病變的機(jī)理所在。
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2、肝疏太過
肝 主疏泄，不僅能疏泄脾運(yùn)之陰，還能輸運(yùn)腎之陰津，但是肝的輸運(yùn)也要靠腎陰與肝血的濡養(yǎng)來制約才能使肝的輸運(yùn)正常。肝的疏泄能輸運(yùn)脾腎之陰津，上達(dá)于心肺， 布散于全身。其中肝氣的疏泄沒還能促進(jìn)心包中宗氣的搏動(dòng)，若肝氣不能推動(dòng)則心包搏動(dòng)減弱，如果肝氣運(yùn)行太過，則心包的搏動(dòng)就會(huì)運(yùn)行太過。
肝疏太過則是由于腎陰虧虛，陰虧失潤(rùn)，肝氣失養(yǎng)，升發(fā)太過，加之血燥生風(fēng)，肝氣上沖于心包，導(dǎo)致心包搏動(dòng)異常，宗氣運(yùn)行失常，出現(xiàn)心包的異常表現(xiàn)。腎陰虧虛常有腰膝酸軟的癥狀，肝失濡養(yǎng)，肝氣偏盛有急躁易怒，頭暈胸悶的表現(xiàn)，心包失常則有心動(dòng)悸，脈結(jié)代的癥狀。
針對(duì)此病機(jī)，治療常用滋陰柔肝緩急，益氣通陽(yáng)復(fù)脈。其方劑藥物為，
炙甘草湯：
甘草（炙，四兩）生姜（切，三兩）人參（二兩）生地黃（一斤） 桂枝（去皮，三兩）阿膠（二兩）麥門冬（去心，半升）麻仁（半升） 大棗（擘，三十枚）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。
由 于本病機(jī)是由于肝失濡養(yǎng)引起的運(yùn)行太過，所以治療此病機(jī)首先要補(bǔ)益肝腎之陰。方劑中用生地阿膠來補(bǔ)益肝腎之陰，其中生地具有滋腎陰，涼血熱，潤(rùn)血燥，通血 脈的作用，而阿膠具有補(bǔ)陰血，熄肝風(fēng)，制心陽(yáng)，止出血的作用，二味合用用于治療肝疏太過的根本病機(jī)，用炙甘草以柔肝緩急，用人參來補(bǔ)益腎氣，通過補(bǔ)益腎氣 來固澀肝氣，還能防止肝疏太過耗傷的腎氣。還能固澀有形的津液，防止過度的耗損。此四味為方劑中的重點(diǎn)，也是針對(duì)下焦肝腎以采取的治療措施。（下）
其次，就是治療心包的藥物，就是桂枝與麥冬二味，其中桂枝通陽(yáng)行血，能促進(jìn)心包的搏動(dòng)，以此來減輕心包的負(fù)擔(dān)（即前負(fù)荷），用麥冬來補(bǔ)益肺陰，能制約衛(wèi)氣的運(yùn)動(dòng)，來制約宗氣的搏動(dòng)，二味合用不僅能運(yùn)行心陽(yáng)之血，還能減弱宗氣的運(yùn)行，以此來達(dá)到治療心包的目的，（上）
其 次是關(guān)于麻子仁大棗與生姜黃酒的應(yīng)用，此四味的應(yīng)用是對(duì)于前面藥物以及癥狀的不同而采取的預(yù)防性治療用藥。麻子仁不僅能潤(rùn)腸通便，還具有活血化瘀的作用， 用黃酒與大棗大劑量來補(bǔ)充陰液，以補(bǔ)充水谷精微，有利于吸收以養(yǎng)肝血，用生姜來溫中降逆，不僅能止嘔，主要是能防止大劑量的生地與大棗，以及阿膠的補(bǔ)益礙 胃之弊。（中）
張仲景用炙甘草為方劑之名，不僅取其能緩肝急，也能緩心包之急，以及衛(wèi)氣運(yùn)行之急。本方又名復(fù)脈湯，不僅說明脈屬于厥陰，還一點(diǎn)就是恢復(fù)心包的正常搏動(dòng)，來恢復(fù)脈的正常運(yùn)行。從本方的藥物組成來看，合乎厥陰病之肝疏太過的發(fā)病機(jī)理。突出的表現(xiàn)了治肝三法與治心包的三法。
治肝為生地之補(bǔ)陰，阿膠之養(yǎng)血，甘草之緩急，所以葉天士常用此三味來治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的患者。治心包為人參之固澀益氣，麥冬之養(yǎng)陰緩急，桂枝之通陽(yáng)復(fù)脈，主要用于氣陰兩虛型的心包運(yùn)行失常患者。
或問：為什么張仲景不用潛降之品來柔肝緩急？
本 病機(jī)的發(fā)病機(jī)理是肝氣運(yùn)行太過，肝血上充于心包，導(dǎo)致心包搏動(dòng)出現(xiàn)異常，如果用潛降之品，雖有效，但是不能治其本，肝為剛臟，得陰則安，如果用潛降之剛 藥，則不僅不能緩肝氣之急，還有可能加重病情，因?yàn)闈摻抵范酁樨愵?，含鈣量比較多，主入脈內(nèi)能制約肝氣的運(yùn)動(dòng)，但是這類藥物煎出量以及吸收量都很少，只 可慢用，急則不如按照張仲景的緩急之法穩(wěn)妥。
注： 以上兩方均是治療肝的兩個(gè)方劑，從其分析來看，得出其中規(guī)律。兩方均注重的是對(duì)腎的治療，肝腎同源，二者有著密切的關(guān)系，肝為將軍，又為賊，如果腎中沒有 陰陽(yáng)精氣，則肝失所養(yǎng)，則表現(xiàn)出肝的不同表現(xiàn)，沒有陽(yáng)氣，則肝脈就沒有動(dòng)力，就會(huì)引起疏泄不及，沒有陰精，則肝氣就會(huì)表現(xiàn)亢奮，就會(huì)表現(xiàn)疏泄太過，所以張 仲景的兩個(gè)方劑均是從補(bǔ)腎來固根本，雖以治肝為主，但是也兼顧心包的搏動(dòng)，從而 得出此類方劑的共同規(guī)律是肝腎心胃同治，完全合乎張仲景的處方之意。
附注：在臨床上還有一個(gè)病機(jī)就是“肝陽(yáng)上亢”，對(duì)于肝陽(yáng)上亢的病機(jī)與肝疏太過是相同的，只是表現(xiàn)的病情有輕重之不同。至于用天麻鉤藤飲是對(duì)證之方，但也是治標(biāo)不治本，病情緩解后，還是要用炙甘草湯來固本。
對(duì)于肝陽(yáng)上亢的病情有不同，但是肝陽(yáng)上亢容易引發(fā)3個(gè)變證。一是生風(fēng)。可表現(xiàn)為暈，顫，麻，痛，搖等證。二是動(dòng)血。表現(xiàn)為昏倒，瘖痱，歪斜，偏癱等癥，運(yùn)動(dòng)時(shí)得病。三是血阻，表現(xiàn)為偏癱，神清，休息時(shí)發(fā)作。對(duì)于此三種癥狀的治療，首先要急則治其標(biāo)，分別用天麻鉤藤飲，或者大小續(xù)命湯來治療，待癥狀緩解后，改用治本之方，用炙甘草湯來治本。
附注：對(duì)于肝病之表現(xiàn)----生 風(fēng)，除了肝陽(yáng)生風(fēng)外，還有熱極生風(fēng)證與陰虛生風(fēng)證。兩個(gè)病機(jī)一急一緩，均與陰虛有關(guān)，但是表現(xiàn)有不同，熱極生風(fēng)是高熱傷陰引起的，發(fā)病急劇，具有高熱，神 昏，抽搐，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，嘔吐，角弓反張，牙關(guān)緊閉，兩目上視等表現(xiàn)。治療宜清熱熄風(fēng)，涼血解毒，平肝安神。陰虛生風(fēng)發(fā)病緩慢，常見于老年人，以體虛失養(yǎng)為 主，表現(xiàn)為手足蠕動(dòng)，或者手足震顫，肌肉跳動(dòng)，關(guān)節(jié)拘急，肢體麻木等證治療宜滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風(fēng)?？傊梭w的生風(fēng)與肝有關(guān)，與陰虛有關(guān)，與氣盛有關(guān)，與 血行有關(guān)，所以在治療上抓住這幾點(diǎn)，容易辨治。
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3、血脈瘀阻
至于血脈瘀阻的可分為心包經(jīng)脈淤阻，與肝之絡(luò)脈淤阻，但是在這經(jīng)絡(luò)的循行中，首先要明白的是血行的規(guī)律。在五臟的安排上，心包在上是起到陰陽(yáng)血脈的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，肝之絡(luò)脈上達(dá)于心包，心包搏動(dòng)把血排進(jìn)心包之經(jīng)脈，由經(jīng)脈運(yùn)行心陽(yáng)之血遍布全身，起到溫養(yǎng)的作用，而肝之絡(luò)脈則是輸運(yùn)由脾吸收全身的透散物以及水谷精微，以及絡(luò)脈中的陰血。但是在下焦的腎也是陰陽(yáng)精氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，衛(wèi)氣運(yùn)行的心陽(yáng)之血下達(dá)到腎中以封藏之，肝氣則是從腎中向外輸運(yùn)之，所以腎中的陰陽(yáng)精氣也是起到一個(gè)轉(zhuǎn)折的作用，因此上之心包與下之腎中，均保持著一個(gè)平衡狀態(tài)，不能有偏，偏則發(fā)生病變。所以上面的諸多論述均與此有關(guān)。
而對(duì)于血脈的淤阻，也要從這些方面來考慮。張仲景說“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”，在這形成的厥逆中，主要是對(duì)于血脈的通暢有著重要的關(guān)系。經(jīng)脈通陽(yáng)，如果經(jīng)脈不通，則心陽(yáng)不溫，肝血不升，則腎中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)就會(huì)出現(xiàn)失溫養(yǎng)的表現(xiàn)（全身各處的動(dòng)靜脈交接均屬于腎的范圍，在定位上主要在腹中，在表現(xiàn)上卻在全身，所以腎陽(yáng)虛者四末逆冷，腎陰虛著四末發(fā)熱），出現(xiàn)手足厥逆。一個(gè)道理，肝脈不通，同樣心包之經(jīng)脈也會(huì)不能外達(dá)，所以在治療厥陰病的血脈瘀阻者要心包的經(jīng)脈與肝之絡(luò)脈均要活血通脈，才不致顧此失彼。
厥 陰病的血脈瘀阻主要表現(xiàn)在上之心陽(yáng)不能下達(dá)，下之陰血不能上升，致使出現(xiàn)上熱下寒的表現(xiàn)。肝脈瘀阻，則脾腎之陰不能上升，出現(xiàn)下利，陰血不升則厥，心脈瘀 阻則心陽(yáng)不通，陽(yáng)氣郁于上則心中熱痛，陰津不升則消渴，脾不運(yùn)化則不欲食，心陽(yáng)不能外行則內(nèi)充于心，故自我感覺氣上沖心，心陽(yáng)不能外達(dá)則下沖于陽(yáng)明，可出 現(xiàn)心中熱痛，分泌過多而感覺饑餓，但是脾不運(yùn)化而不欲食，所以形成饑而不欲食。（此處的病機(jī)是胃腸道的分泌增強(qiáng)，而吸收減弱，這分泌增強(qiáng)時(shí)由于心陽(yáng)不能外 透，則內(nèi)滲于陽(yáng)明。從而說明胃腸道的分泌是衛(wèi)氣運(yùn)行心血，心陽(yáng)得以外透的結(jié)果，而胃腸道的吸收則是脾的運(yùn)化的表現(xiàn)）
注： 此處的饑而不欲食與大病后想吃但吃不上是兩種病機(jī)，其病機(jī)是相反的，大病后津液虧虛，胃腸道的分泌不足，但是脾的運(yùn)化是正常的，想吃是脾的表現(xiàn)，不欲食也 是脾的表現(xiàn)，饑餓是分泌過多的表現(xiàn)，而吃不上是分泌不足，不能消化的表現(xiàn)。所以小建中湯可用于大病后的想吃而不餓者。
注： 通過對(duì)本證的分析理解來看，其癥狀當(dāng)有或者沒有“疼痛”的表現(xiàn)，這是張仲景的內(nèi)在表現(xiàn)形式，只是張仲景在編寫書籍時(shí)，重點(diǎn)的指出病人當(dāng)時(shí)的主要表現(xiàn)以及具 有鑒別意義的癥狀。如大柴胡湯條文中的癥狀就是隱藏著腹痛。而本證張仲景只是提到“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”，這些癥狀是在疼痛是兼有的癥狀，從而突出疼痛的 性質(zhì)，能達(dá)到手足厥寒，脈細(xì)欲絕的程度，故當(dāng)引起重視。
方劑藥物
當(dāng)歸（三兩）桂枝（去皮，三兩）芍藥（三兩）細(xì)辛（三兩） 甘草（炙，二兩）通草（二兩）大棗（擘，二十五枚。一法，十二枚）
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
方 中用芍藥，細(xì)辛，通草三味以疏通肝之血脈，能使肝脈通暢，有利于陰血升發(fā)，還能有助于促進(jìn)心包的搏動(dòng)。芍藥能疏肝運(yùn)，能收縮絡(luò)脈以運(yùn)動(dòng)，因而有利于陰血的 升發(fā)。細(xì)辛能行肝氣，促進(jìn)肝的疏泄，不僅能止疼痛，還能通血脈，其升發(fā)之性能耗散腎氣，傷陰動(dòng)血。用通草來通行血脈，活血化瘀。三味合用，主要針對(duì)肝脈， 來疏通血脈。
方中用當(dāng)歸與桂枝為通行心包之經(jīng)脈的主藥， 主要是溫通經(jīng)脈，活血化瘀，以當(dāng)歸為方名，就是取其通行經(jīng)脈的作用，
針對(duì)以上都是通行血脈的藥物，容易傷及陰血，所以有用大棗來補(bǔ)益津血，一則能補(bǔ)陰血以扶正，二則防止溫性之品傷及陰血。佐以甘草以緩和藥性，還能調(diào)和諸藥。
注： 通過對(duì)條文與方劑的分析，進(jìn)一步看出，本病機(jī)還存在著血虛的表現(xiàn)，從脈細(xì)上可以看出，是由于瘀血阻滯，新血不生，出現(xiàn)脈細(xì)，其次，方劑中大棗來補(bǔ)血主要是 為了顧正陰。此病機(jī)不是真正的血虛感寒引起的，真是血虛，難道張仲景不用阿膠來補(bǔ)血，而炙甘草湯則是真正的陰血不足證，所以生地阿膠大棗均用之來補(bǔ)益陰 血，而此病機(jī)只是為了顧正，主要是為了通脈。
注： 本方的病機(jī)是為了通脈，但是張仲景沒有直接說明，但是還有一方張仲景就說“通脈四逆湯”這個(gè)通脈與本方的通脈是否是一個(gè)道理？按說都是為了通行血脈，但是 機(jī)理是不一樣的，通脈四逆湯是以回陽(yáng)散寒，振奮心陽(yáng)，復(fù)陽(yáng)之行，以達(dá)到陽(yáng)行脈自通的目的。其脈象表現(xiàn)為“脈微欲絕”，而當(dāng)歸四逆湯則是以通順血脈，活血化 瘀，交通陰陽(yáng)，以達(dá)到脈通陽(yáng)自行的目的。所以其脈象表現(xiàn)為“脈細(xì)欲絕”
加減：
若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。
當(dāng)歸（三兩）芍藥（三兩）甘草（炙，二兩）通草（二兩）桂枝（去皮，三兩）細(xì)辛（三兩）生姜（切，半斤）吳茱萸（二升）大棗（擘，二十五枚）
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。（一方，酒水各四升。）
其人內(nèi)有久寒者，這個(gè)內(nèi)是不是陽(yáng)明的意思，從吳茱萸湯的證治條文來看，此方的必有證是“嘔吐”，但是沒有說明，再說張仲景用詞，在前面都是用“里”，唯獨(dú)此處用“內(nèi)”，說明張仲景在此并非指的是陽(yáng)明部位。
其 次，張仲景用吳茱萸湯中都用人參來顧護(hù)正氣，防止辛散傷氣，而此處沒有用人參，難道他不知道這個(gè)道理。說明此處用吳茱萸與生姜并非是針對(duì)陽(yáng)明而設(shè)。這個(gè) “內(nèi)”實(shí)際上是指人體內(nèi)部的久寒，這個(gè)人體內(nèi)部是指人體的皮里與胃腸道表面的內(nèi)里，因?yàn)槠け韺儆谔?yáng)病位，而胃腸道是陽(yáng)明病位，只有這兩個(gè)的內(nèi)里才是真正 的“內(nèi)”，也就是人體內(nèi)部的血肉筋脈。從而說明這個(gè)“內(nèi)有久寒”指的是有感受寒邪，寒閉經(jīng)脈，引起的血脈瘀阻，張仲景在此指出的是發(fā)病機(jī)理。再進(jìn)一步講就 是引起血脈瘀阻的原因，其他還有如: 氣滯（枳實(shí)薤白桂枝湯），痰濕（瓜蔞薤白白酒湯），氣虛陰虛（炙甘草湯）等，而此處張仲景卻以久寒來說明形成血脈瘀阻的原因，
還 有，張仲景此處沒有用人參來顧護(hù)正氣，并且吳茱萸與生姜的用量也比吳茱萸湯多，那為什么呢？我想張仲景在此處的應(yīng)用與吳茱萸湯發(fā)熱應(yīng)用是不一樣的，吳茱萸 湯是單純的陽(yáng)明寒盛，與內(nèi)部的血脈沒有關(guān)系，用過多的發(fā)散的吳茱萸與生姜，能耗散正氣，所以張仲景用之人參與大棗來顧護(hù)氣陰。而此處是寒凝血脈，正氣不能 外達(dá)，內(nèi)閉于里，此時(shí)用大劑量的吳茱萸與生姜，雖能辛散透達(dá)，但是只能使脈外的寒邪得去，而脈內(nèi)的正氣方能透出，所以此時(shí)不用加入人參也是可以的。
還 有，一點(diǎn)是用酒水共煎，與炙甘草湯是一個(gè)道理，在這里用黃酒不僅是為了能通血脈，主要是能通過黃酒來補(bǔ)充水谷精微，與大棗合用能從中焦來補(bǔ)益，以防止辛散 通行之品傷及津液。而當(dāng)歸四逆湯的方后注中沒有用酒水共煎的方法，說明當(dāng)歸四逆湯的發(fā)散作用弱，只是通脈，而此處則是用吳茱萸與生姜來發(fā)散，所以加用黃酒 補(bǔ)益津液。
還有一點(diǎn)就是服用方法，在此張仲景是一天服用五次，就是為了藥物性能保持持久，能使寒邪慢慢透散，不致以此發(fā)散太過，寒邪不能徹底根除。從而看出張仲景的細(xì)微之處。
注：還有一點(diǎn)就是我們常說的“心脈閉阻”的心痹病，是以心胸憋悶疼痛，痛引肩臂，心悸怔忡，舌紫脈澀之證者，其病機(jī)與此差不多，可以參考此方來辯證用藥，不論氣虛氣滯，寒凝痰濁，均可用此方加減，至于更進(jìn)一步的探討待金匱時(shí)詳解。
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4、邪郁心包
感受外邪，久不治療，誤用下法，致使外邪內(nèi)陷，郁閉經(jīng)脈，衛(wèi)氣失宣，心陽(yáng)內(nèi)郁不能外透，致使心陽(yáng)之血從上之咽喉透散，從中之陽(yáng)明透散，心包搏動(dòng)失常，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，出現(xiàn)上有郁熱下有虛寒的表現(xiàn)。
此病機(jī)在厥陰病篇，有著主要的機(jī)理是心包之經(jīng)脈不能外行，以及肝的疏泄不及，其病機(jī)的形成與衛(wèi)氣的運(yùn)行有關(guān)系，所以在治療上注重治療衛(wèi)氣，通過治療衛(wèi)氣來治療心包與肝的運(yùn)行。
傷寒六七日，大下后，寸口脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之
由 于此條文不易理解，所以在論述前。結(jié)合《靈樞·刺節(jié)真邪》中說的：“宗氣留于海，其下著注于氣街，其上者走于息道，故厥在于足，宗氣不下，脈中之血，凝而 留止”這一段經(jīng)文，能看出宗氣與脈與血行的關(guān)系。衛(wèi)氣主要是運(yùn)行經(jīng)脈中心陽(yáng)之血，與宗氣有著密切的關(guān)系，宗氣的搏動(dòng)有助于衛(wèi)氣的運(yùn)行，如果宗氣虛弱則衛(wèi)氣 運(yùn)行減弱，所以張錫純立升陷湯就是為了宗氣虛弱。而此病機(jī)雖不是宗氣虛弱引起的，但是能說明其中的道理。衛(wèi)氣運(yùn)行不暢，也容易導(dǎo)致宗氣的搏動(dòng)增強(qiáng)，心陽(yáng)之 血不能外透，則上充于心肺與頭，所以在傷寒病的早期，會(huì)出現(xiàn)頭痛，胸悶咳喘等癥，以及頭暈頭痛等血壓高的表現(xiàn)。
本 條文的咽喉不利與唾膿血均是心陽(yáng)之血從咽喉部位得以透散的表現(xiàn)，從此病機(jī)來看，還可以有肺部表現(xiàn)，如喘咳等表現(xiàn)，那是心陽(yáng)之血從肺部外透的表現(xiàn)，其次，還 有一個(gè)部位就是心陽(yáng)之血從陽(yáng)明的胃腸道得以外透，可能會(huì)出現(xiàn)脘腹熱痛等表現(xiàn)。由于心陽(yáng)不能得以外行，所以還表現(xiàn)為手足厥逆，其中的下部脈不至，是衛(wèi)氣不能 運(yùn)行，心陽(yáng)不能下達(dá)，肝血不能升發(fā)共同的結(jié)果。這與手足厥逆是一個(gè)道理。與其相對(duì)應(yīng)的寸口脈則顯示了本病機(jī)，所以張仲景在此加上“寸口”二字，以示顯示。 脈沉者，不是氣郁就是水停。氣郁于內(nèi)，陽(yáng)氣不得外達(dá)則脈沉，血行不暢則脈遲，通過寸口脈來看，說明心包的搏動(dòng)以及衛(wèi)氣的運(yùn)行不能很好的把心陽(yáng)之血布散到全 身，所以脈沉遲，手足厥逆等表現(xiàn)。
對(duì) 于胃腸道的表現(xiàn)，張仲景提到泄利不止，張仲景用這個(gè)“泄利不止”，說明有兩個(gè)問題，一則不是單純的下利或者自利，二則也不是里急后重的痢疾，不是水，而是 不成形的。由于心陽(yáng)得以外泄，從陽(yáng)明的胃腸道，所以可能出現(xiàn)脘腹熱痛，以及泄利。這是胃腸道的局部分泌過多引起的。所以張仲景在方劑中用石膏知母黃芩來清 燥陽(yáng)明之濕熱。
方劑與藥物：麻黃升麻湯
麻黃（去節(jié)，二兩半）升麻（一兩一分）當(dāng)歸（一兩一分）知母（十八銖）黃芩（十八銖）葳蕤（十八銖）芍藥（六銖）天門冬（去心，六銖）桂枝（去皮，六銖）茯苓（六銖）甘草（炙，六銖）石膏（碎，綿裹，六銖）白術(shù)（六銖）干姜（六銖）
上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。
1·方中用麻黃以宣發(fā)衛(wèi)氣，通過運(yùn)行衛(wèi)氣來促進(jìn)心包的搏動(dòng)，使心陽(yáng)的以外行。佐以升麻以辛散解毒，能利咽散結(jié)，辛散衛(wèi)氣以運(yùn)行，減少毒熱的淤阻引起的咽喉腫痛。二味合用，能行衛(wèi)氣而解毒利咽，用以治療衛(wèi)氣郁閉引起的咽喉不利，唾膿血等證。
2·配以當(dāng)歸，桂枝，芍藥，甘草以疏通血脈，交通陰陽(yáng)，使血脈運(yùn)行通暢，不致停留于上。 重用當(dāng)歸以運(yùn)行經(jīng)脈，使血行與外下，恢復(fù)心陽(yáng)的溫煦作用。少用芍藥減少肝的升發(fā)，不利于心包運(yùn)行。
3·針對(duì)病機(jī)的上下不同，張仲景有分別對(duì)證治療。脾虛失運(yùn)則用干姜溫中，引血下行溫中止利。用白術(shù)健脾助運(yùn)化，促進(jìn)脾胃的吸收。佐以茯苓淡滲水液，與白術(shù)合用能促進(jìn)脾胃的吸收，因而能達(dá)到止利的目的。
心陽(yáng)之血不能外行，最容易形成散熱的地方有肺胃，所以在治療兼顧的基礎(chǔ)上又用石膏知母以清瀉肺胃之熱，滲出增多引起的陽(yáng)明濕熱，張仲景用黃芩來清利濕熱。
而對(duì)于心包的治療，張仲景用玉竹來補(bǔ)益心血之營(yíng)陰，能潤(rùn)燥，能制約心陽(yáng)之熱，還能濡養(yǎng)宗氣促進(jìn)心包的搏動(dòng)，佐以天冬，能營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)氣，通過補(bǔ)充心血中的營(yíng)陰，能濡養(yǎng)衛(wèi)氣，有利于衛(wèi)氣的運(yùn)行。二味通過補(bǔ)益營(yíng)陰來增強(qiáng)心包的搏動(dòng)，以及衛(wèi)氣運(yùn)行。
注：在條文中，有幾個(gè)問題還有不同意見，一是“難治”，此難治是指病情復(fù)雜，用藥也不易，用麻黃與桂枝可能會(huì)加重咽喉部的唾膿血，用寒涼清上熱則不利于下之泄利，所以張仲景在此為了讓人們慎重其間，用藥要注意劑量的主次不同而采用不同的大小劑量。
其次，對(duì)于方后注的“相去如炊三斗米頃，令盡”，看張仲景的書，沒有用這種方法，所以認(rèn)為是后人加入的。在此指出。
其次，用于重用麻黃來開宣衛(wèi)氣，所以在治療的結(jié)果上，是以汗出愈，說明本病機(jī)的理解是正確的，通過開宣衛(wèi)氣來解其心包的搏動(dòng)減弱，以此能有利于心血的運(yùn)行。
注：
此 方理解起來有不同的看法，一是懷疑不是張仲景的方，一是認(rèn)為是誤治陽(yáng)氣下陷引起的。究其原因，一是據(jù)方論，一是據(jù)證論，張仲景曾在《金匱·水氣病》中說 “陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”這里面的氣行及氣散與陰陽(yáng)不相得有關(guān)，陰陽(yáng)不相得與大氣不轉(zhuǎn)有關(guān)，所以本條文的治療思路就是這個(gè)道理。由于本 方證的病機(jī)中沒有陽(yáng)虛的存在所以在治療上只是行氣通陽(yáng)，調(diào)理肌體，如果陽(yáng)氣不足的，可以用后方來理解與應(yīng)用。（即桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯）
注： 本方的理解還要與桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯想?yún)^(qū)別來理解，本方是由于衛(wèi)氣運(yùn)行不暢導(dǎo)致的血行不暢引起的病癥，而彼方是由于心腎陽(yáng)虛，心包搏動(dòng)無力，血行 不暢引起的，兩方的主要區(qū)別點(diǎn)是有無陽(yáng)虛的存在，所以本方中用芍藥，而彼方用附子，雖同用麻黃來宣衛(wèi)氣，但是用的劑量也有懸殊，本方是重用麻黃，而彼方輕 用。至于分析待金匱時(shí)詳解。
《本旨》釋：今無汗而小便反少，是營(yíng)衛(wèi)三焦之氣皆閉，外閉則內(nèi)氣不得轉(zhuǎn)旋，而直上沖胸。
外閉時(shí)內(nèi)氣不得轉(zhuǎn)旋，難道只有上逆沖胸嗎？此釋不能令人信服。
發(fā)表于 2009-3-7 20:27
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