干貨丨快速判別右室梗死，心電圖有哪些特殊表現(xiàn)？

2020.03.27

右心室梗死較少單獨出現(xiàn)，大多和下壁急性心肌梗死（AMI）同時發(fā)生。當AMI 合并右心室梗死時，患者的心電圖可有一些特殊變化。要快速、有效地判斷右心室梗死，掌握這些心電圖表現(xiàn)對臨床醫(yī)生非常關(guān)鍵。

近期，《循環(huán)》（Circulation）刊登了一則右心室梗死病例，其心電圖上V1、V2導聯(lián)ST段抬高，幫助與其他多種疾病相鑒別。讓我們從這則病例開始，一起復習右心室梗死的心電圖表現(xiàn)。

一

病例簡介

男性，58歲，在醫(yī)院外突發(fā)心臟驟停而被緊急送入急診科。除吸煙外，他沒有其他心血管危險因素。家屬反映，他在入院之前3小時有過胸骨后壓榨性疼痛和大汗淋漓癥狀。其首份文件顯示室顫心律，經(jīng)過4次電擊，恢復竇性心律，恢復自主循環(huán)。復蘇后的心電圖如圖1所示。

圖1. 急診科12導聯(lián)心電圖，顯示V1、V2導聯(lián)ST段抬高。

問題：他最可能的診斷是什么？

解析

該患者的心電圖顯示竇性心律，窄QRS波，V1、V2導聯(lián)ST段抬高，III、aVF導聯(lián)ST段輕微抬高，I、aVL導聯(lián)ST段壓低1 mm。令人不解的是，在胸痛超過3小時之后沒有發(fā)現(xiàn)病理性Q波。

以上心電圖發(fā)現(xiàn)，特別是V1、V2導聯(lián)ST段明顯抬高，初步提示冠狀動脈左前降支區(qū)域缺血，臨近第一間隔支和第一對角支。不過，這些部位的血管閉塞通常會顯示aVR導聯(lián)ST段抬高、下壁導聯(lián)ST段壓低，除非是供應下壁部分心肌的左前降支中遠段閉塞。

病例作者沒有期望側(cè)壁導聯(lián)ST段壓低，也沒有期望V2導聯(lián)有高尖R波，如本例心電圖顯示的這樣。另一方面，III、aVF導聯(lián)ST段輕微抬高，則與急性下壁心肌梗死的表現(xiàn)一致。在這種情況下，對V1、V2導聯(lián)ST段抬高的解釋是右心室受到累及。

由于V1、V2導聯(lián)穹窿型J點抬高與1型Brugada心電圖相似，故另一個鑒別診斷是Brugada綜合征患者發(fā)生室顫。不過，在某些情況下，如急性缺血，可以誘發(fā)Brugada型心電圖，并且可以隨著心肌損傷好轉(zhuǎn)而消失，稱為Brugada擬表型。

為此，重要的是，在作出Brugada綜合征診斷之前，要先排除這些心電圖表現(xiàn)的其他原因。如果是這樣的話，預計不會發(fā)現(xiàn)下壁或側(cè)壁導聯(lián)ST段的變化。

之后為患者行急診冠脈造影，結(jié)果顯示其右冠狀動脈近段完全閉塞（圖2）。行球囊擴張術(shù)，發(fā)現(xiàn)一支小口徑的遠段血管（<1.5 mm），遂決定不置入支架。其他冠狀動脈沒有明顯病變。

圖2. PCI 前后行冠脈造影。A：PCI 術(shù)前右冠狀動脈完全閉塞。B：PCI 術(shù)后造影。

心臟磁共振成像（MRI）證實，該患者為單純性右心室心肌梗死，伴有右心室擴張（釓透壁增強提示側(cè)壁心肌壞死、失去活動能力）（圖3）。左心室沒有觀察到病理改變。

圖3. 心臟MRI 影像。A：箭頭指示右心室擴張，游離壁大面積失去活動能力。B：MRI 晚釓增強影像觀察到對比劑大面積透壁增強（箭頭），與右心室梗死一致（缺血性壞死）。左心室沒有觀察到病理性釓增強。

急性心梗后7天的心電圖如圖4所示，觀察到V1~V4導聯(lián)T波倒置。這些變化可見于右心室負荷過重的情況。

圖4. 急性事件發(fā)生后7天的12導聯(lián)心電圖，可見V1~V4導聯(lián)T波倒置。

意義

由于右心室梗死患者的臨床管理與其他所有類型的梗死不同，故根據(jù)心電圖表現(xiàn)識別出右心室梗死非常重要。該例患者的心電圖特征，即V1、V2導聯(lián)的ST段明顯抬高，與前壁梗死非常接近，類似于Brugada心電圖形態(tài)，而下壁導聯(lián)ST段沒有抬高很多。

由于右冠狀動脈是非優(yōu)勢型，作者建議將這種心電圖表現(xiàn)作為疑診單純性右心室心肌梗死的新方法。一旦出現(xiàn)這種心電圖，建議行右側(cè)心電圖，尤其是V3R、V4R導聯(lián)可以排除或證實診斷。

二

右心室梗死：心電圖表現(xiàn)

單純性右心室心肌梗死在臨床上較為罕見，往往是下壁或下后壁AMI 波及右心室心肌而出現(xiàn)右心室梗死。下壁、下后壁心肌梗死約40%~50%合并右心室梗死，由右冠狀動脈近端或右心室緣支近端阻塞所致。所以，對前間壁、下壁及后壁AMI 患者，須加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9導聯(lián)，以免誤診、漏診。

右心室梗死的心電圖改變

· V3R~V6R導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，出現(xiàn)較早，且發(fā)病后24小時內(nèi)大多降至基線，以V4R導聯(lián)ST段抬高的敏感性和特異性最高；

· QRS波群在V1導聯(lián)呈rS型，在V3R~V6R導聯(lián)呈QS型；

· V1~V3導聯(lián)ST段呈損傷型抬高，但其抬高程度逐漸減輕，且無異常Q波出現(xiàn)或V1導聯(lián)ST段抬高，V2導聯(lián)ST段壓低。

下壁AMI 強烈提示合并右心室梗死的心電圖改變

· III導聯(lián)ST段抬高>II導聯(lián)ST段抬高，且II、III導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，診斷價值僅次于V3R~V6R導聯(lián)ST段抬高，診斷符合率達72%~100%；

· V1~V3導聯(lián)ST段抬高，且抬高程度逐漸減輕，或V1導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，而V2導聯(lián)ST段壓低；

· V2導聯(lián)ST段壓低幅度與aVF導聯(lián)ST段抬高幅度的比值≤0.5者，敏感性在80%左右，特異性90%以上；

· I、aVL導聯(lián)ST段壓低>0.2 mV者。

正后壁AMI 時，當V1~V5導聯(lián)ST段壓低不明顯時，應高度懷疑合并右心室梗死。

下壁、正后壁AMI 合并電軸右偏，I、aVL、V5、V6導聯(lián)Q波消失，應高度懷疑合并右心室梗死。

在臨床工作中，若遇到下壁、下后壁AMI 患者出現(xiàn)急性右心功能障礙或竇性心動過緩、竇性停搏、房性心律失常、房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯等改變時，亦應高度懷疑合并右心室梗死。

除心電圖外，冠脈造影、超聲心動圖檢查也可能有助于鑒別診斷。右心室梗死患者容易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心源性休克。右心室梗死患者應盡早實施再灌注治療。維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。

參考文獻

1. Belen Arroyo Rivera, Alvaro Acena, Pepa Sanchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment Elevation in V1 and V2 Differential Diagnosis. Circulation 2018, 137(16), 1742-1744.

2. 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）. 中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期.

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