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分析丨上海虹橋機(jī)場(chǎng)“跑道侵入”系塔臺(tái)指揮失誤 為何會(huì)發(fā)生這樣的錯(cuò)誤 ?

11日中午,上海虹橋機(jī)場(chǎng)的兩架東航客機(jī)在跑道上發(fā)生了沖突,險(xiǎn)些釀成事故。12日下午中國(guó)民用航空局對(duì)事件進(jìn)行了通報(bào),經(jīng)初步調(diào)查,這是一起跑道侵入事件,起因是塔臺(tái)管制員的指揮失誤。這個(gè)失誤是怎么發(fā)生的? 


△視頻:兩飛機(jī)沖突 因塔臺(tái)指揮失誤

險(xiǎn)情回顧:一架飛機(jī)準(zhǔn)備起飛 另一架飛機(jī)準(zhǔn)備穿越同一跑道

事發(fā)時(shí),兩架東方航空的客機(jī),一架正行駛在跑道上準(zhǔn)備起飛,而另一架飛機(jī)卻準(zhǔn)備穿越同一跑道。

△模擬場(chǎng)景

據(jù)民航系統(tǒng)內(nèi)部情況通報(bào),上海飛往天津的MU5643航班已進(jìn)入虹橋機(jī)場(chǎng)的36L跑道,中午12點(diǎn)04分,塔臺(tái)指揮可以起飛。機(jī)組在確認(rèn)跑道無(wú)障礙的情況下,執(zhí)行起飛動(dòng)作。在速度達(dá)到約204公里每小時(shí)左右時(shí),機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)另一架東航航班MU5106,剛剛落地,正準(zhǔn)備橫穿36L跑道。機(jī)長(zhǎng)立即讓中間座觀察員詢問(wèn)塔臺(tái),確認(rèn)該飛機(jī)在穿越跑道。由于,起飛狀態(tài)的MU5643航班速度已達(dá)240公里每小時(shí)左右,機(jī)長(zhǎng)決定拉起升空。最終,MU5643航班從穿越跑道的MU5106航班上空飛越而過(guò),兩架飛機(jī)全程并無(wú)接觸,飛機(jī)和機(jī)上乘客均平安無(wú)事。


調(diào)查結(jié)果:因塔臺(tái)管制員指揮失誤造成“跑道侵入”

據(jù)了解,MU5643航班為A320型客機(jī),準(zhǔn)備穿越跑道的MU5106航班為A330型客機(jī)。東方航空此前曾回應(yīng)稱(chēng):A320機(jī)組按空管指令飛行,發(fā)現(xiàn)飛行沖突,及時(shí)機(jī)動(dòng)處置。

事發(fā)后,由中國(guó)民用航空局、民航華東地區(qū)管理局共同組成的調(diào)查組,分別對(duì)事發(fā)相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查問(wèn)詢,調(diào)取通話錄音、雷達(dá)錄像,并對(duì)兩架涉事飛機(jī)的飛行數(shù)據(jù)記錄器、駕駛艙語(yǔ)音記錄器進(jìn)行了譯碼。經(jīng)調(diào)查組連夜調(diào)查,初步判斷,該事件是一起因塔臺(tái)管制員指揮失誤造成跑道侵入的不安全事件。目前,調(diào)查工作還在進(jìn)行當(dāng)中。

并非首次:2008年大連機(jī)場(chǎng)發(fā)生“跑道侵入”事件

“跑道侵入”事件,之前也有發(fā)生。2008年4月30日廈門(mén)航空公司(大連-杭州),與中國(guó)南方航空公司(大連-沈陽(yáng)),在大連機(jī)場(chǎng)因跑道侵入發(fā)生飛行沖突,所幸人員、飛機(jī)均安全。 

什么是“跑道侵入”?

“跑道侵入”也被稱(chēng)為“跑道入侵”,國(guó)際民航組織(ICAO)的定義是:在機(jī)場(chǎng)發(fā)生的任何航空器、車(chē)輛或人員誤入指定用于航空器著陸和起飛的地面保護(hù)區(qū)的情況。

根據(jù)國(guó)際民航組織ICAO和美國(guó)聯(lián)邦航空局(FAA)的相關(guān)規(guī)定,跑道侵入危險(xiǎn)等級(jí)可以劃分為4個(gè)級(jí)別。

A級(jí) 為危害最嚴(yán)重的安全事故,此種情形下,基本上一定會(huì)發(fā)生飛機(jī)碰撞事故,一般不能夠有效避免

B級(jí) 較為嚴(yán)重的安全事故 這種情況,會(huì)增加可能碰撞的風(fēng)險(xiǎn)

C級(jí) 此種情況致使飛機(jī)發(fā)生碰撞的可能性較低

D級(jí) 四級(jí)事件類(lèi)型雖然也屬于跑道侵入的范疇,但一般界定為沒(méi)有引發(fā)安全事故的事件類(lèi)型

此次虹橋機(jī)場(chǎng)屬于哪個(gè)級(jí)別的事故?

《航空知識(shí)》雜志主編王亞男介紹,這次的危險(xiǎn)等級(jí)比較高,他認(rèn)為應(yīng)該接近B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)如果不采取緊急避讓措施的話,很有可能兩架飛機(jī)會(huì)造成直接相撞事故,后果難以預(yù)料。機(jī)長(zhǎng)在起飛的過(guò)程中,飛機(jī)已經(jīng)加速到110節(jié),這時(shí)才發(fā)現(xiàn)前方有飛機(jī)正穿越跑道,這種條件下飛機(jī)無(wú)法做安全減速進(jìn)行有效避讓?zhuān)仨毑扇【o急拉起的緊急避險(xiǎn)動(dòng)作。

塔臺(tái)指揮為什么會(huì)失誤?可能原因有哪些? 

可能性一:時(shí)間安排不合理兩次指令過(guò)于緊密

王亞男表示,最大的可能性是塔臺(tái)的指揮人員在給兩架飛機(jī)指令的時(shí)序安排上過(guò)緊,即第一架飛機(jī)被授權(quán)進(jìn)入滑跑起飛的程序,而在飛機(jī)離地前,塔臺(tái)管制員又授權(quán)另一架飛機(jī)穿越跑道。在時(shí)間安排上不夠合理,這顯然是調(diào)度的失誤。

可能性二:指令是否由不同指揮人員發(fā)出 是否存在矛盾

還有一種可能就是兩架飛機(jī)不同的指令是否由不同指揮人員發(fā)出,他們之間彼此的指令是否存在矛盾,這也是目前比較關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。 

調(diào)查工作非常細(xì)致 為避免類(lèi)似事件再次發(fā)生提供有效規(guī)避手段

王亞男表示,這次的調(diào)查工作非常細(xì)致,對(duì)于所有在那個(gè)時(shí)間段內(nèi)參與這幾架飛機(jī)調(diào)配工作的工作人員工作的細(xì)節(jié)、流程,都會(huì)進(jìn)行詳細(xì)鑒定和檢查。一是為了把整個(gè)事件的細(xì)節(jié)梳理清楚,更重要的原因是要找出除了人為的失誤,我們?cè)谥笓]控制的工作流程細(xì)節(jié)上是否還有可改善之處,為避免類(lèi)似事件再次發(fā)生提供有效規(guī)避手段。

 

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監(jiān)制/唐怡  主編/李浙

編輯/呂小品

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