“經(jīng)方”指張仲景的著作《傷寒論》和《金匱要略》中所記載的方劑，臨床恰當(dāng)應(yīng)用，均能收到良好療效，但是，對經(jīng)方的運(yùn)用，不同的醫(yī)家有不同的體會。經(jīng)方大家胡希恕先生與馮世綸教授對《傷寒論》的六經(jīng)進(jìn)行了重新解讀，認(rèn)為六經(jīng)來自八綱，系表、里、半表半里各分陰陽，即表陽為太陽，表陰為少陰；里陽為陽明，里陰為太陰；半表半里陽為少陽，半表半里為厥陰。各經(jīng)病中再分方證，落實(shí)到具體病人，使經(jīng)方應(yīng)用起來更具可操作性，筆者試以病案為例談?wù)勼w會。長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科趙德喜
病例一 小青龍湯治哮喘
趙某，女，33歲，1990年12月31日診治。于三年前產(chǎn)后感寒并被煙嗆而患哮喘，此后，每至深秋即發(fā)，至春方止。每年都反復(fù)應(yīng)用各種抗生素靜點(diǎn)，同時經(jīng)許多中醫(yī)予以中藥湯劑治療，有一張湯劑方中有54味中藥，均收效甚微。當(dāng)時癥狀：發(fā)病已近一個月，因天氣變化，正值病情加重。端坐喘促，不能平臥，疲憊不堪，喉緊如扎，伴咳嗽，咯白色泡沫樣痰，量多，背惡寒甚，必以毛皮貼身方安，食納差，下肢水腫，舌體大，質(zhì)暗，苔白，脈數(shù)。當(dāng)時根據(jù)《金匱要略》中“咳逆依息不得臥，小青龍湯主之”的論述，開了七劑小青龍湯。處方：麻黃10g 桂枝10g 干姜10g 五味子10g 半夏10g 炙甘草10g 白芍10g 細(xì)辛5g。當(dāng)時大學(xué)尚未畢業(yè)，并無治病經(jīng)驗(yàn)，只是記住了這條簡單的條文，依樣用之，用藥量也只是除細(xì)辛5g外，余藥均用10g而已。服藥后哮喘即開始減輕，七劑后竟然能操持家務(wù)，使這個難過的冬天提前結(jié)束了。其療效令我始料不及，患者及家屬也連連稱奇，因?yàn)樵摲脚c以前服過的方子相比，實(shí)在太小了。當(dāng)時自以為收效是屬偶然，但以胡馮傷寒體系分析，患者病史三年，遇寒即作，背惡寒甚是太陽病表現(xiàn)；咳嗽、咯白色泡沫樣痰、端坐喘促及食納差、下肢腫是水飲內(nèi)停的表現(xiàn)，所以，辨六經(jīng)為太陽太陰合病，或謂之太陽病挾飲證，正屬小青龍湯方證。胡希恕認(rèn)為小青龍湯中有麻黃、桂枝、白芍、甘草解表，以半夏、細(xì)辛、干姜、五味子去飲止咳[1]。本病如只著眼于解表，用麻黃或桂枝湯，反而激動里飲，病必不除，必表里同治，切合病機(jī)，方證對應(yīng)，收效則是必然了。當(dāng)時從患者保留的處方看，前醫(yī)多從止咳平喘、補(bǔ)腎填精著手，但從臟腑辨證來看，裴永清[2]認(rèn)為“水寒射肺” 是其主要病機(jī)，但終不如從六經(jīng)辨證更為清晰可靠。本例提示對癥治療的方法也可能獲效，但是，在對癥的表象下面，必是病機(jī)相合。王檀教授以小青龍湯治療肺間質(zhì)纖維化也是根據(jù)寒邪束表、寒飲郁肺來應(yīng)用的 [3]。所以，認(rèn)真分析《傷寒論》各方證的病機(jī)，并以病機(jī)為指導(dǎo)才是在療效上以小方勝大方的關(guān)鍵。
病例二 厚樸生姜半夏甘草人參湯治脾虛腹脹
程某，女，72歲， 2012年11月12日來診。因生氣后出現(xiàn)腹脹三年余，每于食后加重，不敢多食，身體消瘦，身高1.60米，體重40公斤。三年來，一直堅(jiān)持治療，患者保存了所服過的100多個湯藥方，其中應(yīng)用最多是以理氣為主的方劑，可以看出柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遙散等方底。也有補(bǔ)氣類方的，如補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等。還有的醫(yī)生應(yīng)用了承氣類方，但是，患者癥狀幾無動搖。就診時見：面白少華，瞼結(jié)膜蒼白，腹部脹大，按之虛軟，無壓痛，大便三至四天一次，不干，但排便不暢，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉。當(dāng)時想起郝萬山老師講《傷寒論》66條時所講的溶血性黃疸病例，辨證為虛脹，所用方劑是厚樸生姜半夏甘草人參湯。其方歌為：厚樸半斤姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真。根據(jù)該方藥量輕重，開方為：厚樸30g，半夏15g，黨參10g，生姜15g，甘草10g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，白術(shù)10g。服藥后，腹脹癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，一周后即消除，飲食增加，后以當(dāng)歸芍藥散加減調(diào)養(yǎng)，體重增至51公斤，貧血癥狀漸漸消除。該病雖以生氣為主因，然而，病史較長，已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)錯雜。婁紹昆認(rèn)為“臨床上抓住‘方證相對’這一個環(huán)節(jié)，就抓住了疾病向愈的根本?！薄爸嗅t(yī)學(xué)的‘病因’，與其說是‘原始病因’，還不如說是‘發(fā)病學(xué)原因’。” [4]意思是辨證所尋求的病因是從一系列的臨床表現(xiàn)中概括出來的病機(jī)，而與原始病因之間的聯(lián)系可能是很弱的。這個病人因生氣而發(fā)病，引導(dǎo)了一些醫(yī)生從疏肝理氣去治療，自然療效不好。從六經(jīng)分析，該病人為太陰里虛寒證為主，治療亦應(yīng)攻補(bǔ)兼施。胡希恕認(rèn)為，本方中厚樸行氣消脹，生姜、半夏降逆止嘔，甘草、人參安中分健胃，故此治胃虛腹脹滿而嘔逆者[5]。從條文來看，本方是為太陽病汗不得法傷及中氣致腹脹滿而設(shè)立，其實(shí)，與大多數(shù)經(jīng)方一樣，雜病中只要病機(jī)相合，同樣能夠取效。
病例三 烏梅丸治慢性結(jié)腸炎
患者，姜某某，女，59歲，2012年3月4日就診。發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，其痛如以原木撞擊，每次發(fā)作時自服速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸可獲一時緩解，然反復(fù)發(fā)作。每年住院2-3次，活血化瘀中藥注射液幾乎用遍，發(fā)作頻率卻在增加。除心前區(qū)疼痛外，還有口苦、咽干、惡心、心煩、肢冷、畏寒、食欲不振、大便溏，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉弦?；颊呖诳?、咽干、惡心、心煩是上熱之證；肢冷、畏寒、食少、便溏為下寒之證。雖然主訴為心痛，但就其臨床反應(yīng)卻是厥陰病，而且，厥陰病提綱證中也有“氣上撞心”的癥狀，因此，治療以烏梅丸為主方。烏梅20g，細(xì)辛5g，桂枝10g，黃連5g，黃柏10g，黨參20g，川椒10g，附子10g，干姜10g，丹參10g，七劑。一周后，患者復(fù)診，自述心前區(qū)疼痛頻率明顯下降，奇怪的是，21年的結(jié)腸炎腹瀉癥狀竟消除，已經(jīng)有四天沒有腹瀉。回顧《傷寒論》原文，338條明言烏梅丸“又主久利”。所以，蛔厥和久利均為寒熱錯雜之厥陰病表現(xiàn)，故均可以烏梅丸治之而收效。胡希恕認(rèn)為辨證論治“是于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法”[6]，病人癥狀多端，病機(jī)卻是一個，因此，只要抓住病機(jī)，辨準(zhǔn)方證，即可達(dá)到“開一把鎖，進(jìn)百扇門”的效果。
病例四 大柴胡湯治不全腸梗阻
楊某某，男，50歲，因不大便15天，伴惡心、嘔吐、不能進(jìn)食1天而來診?；颊哂杉覍儆闷杰囃苼砭驮\，無力坐起，語聲低怯，幾乎聽不到，骨瘦如柴，口氣臭穢，無食欲，小便正常。既往有高血壓病史30年，腦梗死病史3年，病后一直臥床；否認(rèn)肝炎史。查體：神清，不完全運(yùn)動性失語，反應(yīng)遲鈍，面無表情，雙瞳孔等大同圓，對光反射存在，雙眼球運(yùn)動靈活，伸舌不偏，上腹部壓痛，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力3級，四肢肌張力均增高，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，四肢痛覺對稱，雙側(cè)巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性，腹部CT見全腹積氣，考慮為不全腸梗阻，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑?；?yàn)：血糖7.15mmol/L，鉀3.20 mmol/L，氯94.0 mmol/L，鈣1.92 mmol/L，鎂0.61 mmol/L，血清游離T4：23.77pmol/L，血清總T3:1.02nmol/L，癌胚抗原3.95ng/Ml，總膽紅素64.3umol/L，直接膽紅素33.3ummol/L，間接膽紅素31.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶95IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶148 IU/L，堿性磷酸酶130 IU/L。因病情復(fù)雜，預(yù)后不良，經(jīng)三家醫(yī)院均未收留，最后找中醫(yī)治療。
患者初看是一派虛象，然而，以六經(jīng)八綱進(jìn)行分析，惡心、嘔吐屬半表半里陽證-少陽??；口臭、大便不通、上腹部壓痛屬里陽證-陽明病。因此，該病人為少陽陽明合病。根據(jù)《傷寒論》第103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”和《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第12條“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”辨方證為大柴胡湯證，其中“心下痞硬、滿痛，皆心下急的一類，為應(yīng)用本方（大柴胡湯）的要癥” [7]。處方：柴胡12g，半夏12g，枳實(shí)6g，黃芩10g，黨參10g，大黃6g，茯苓20g，生姜9g，大棗10g。進(jìn)2劑后患者排出大便干結(jié)實(shí)硬，腹痛減輕，惡心、嘔吐停止。此后，每日大便，第三天飲食如常，精神恢復(fù)，調(diào)理后繼續(xù)腦病康復(fù)治療。本病病情復(fù)雜，如從原始病因追查，再從現(xiàn)有癥狀和化驗(yàn)治療，幾乎無法下手，必尋找各種癥狀之后的病機(jī)，從而歸納為少陽陽明合病的大柴胡湯證。仝小林以本方治療口腔潰瘍、男性更年期綜合征、代謝綜合征、胰島素抵抗，也是以少陽陽明合病為基礎(chǔ)[8]。
體會：章太炎先生說：“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《傷寒》為獨(dú)甚。”這正是仲景之學(xué)的生命力所在，重要的是如何理解經(jīng)方理論及如何運(yùn)用經(jīng)方。馮世綸、張長恩[9]通過六經(jīng)病的主提綱和輔助提綱分別歸納了六經(jīng)病的特點(diǎn)，據(jù)此可以在面對紛繁復(fù)雜的疾病時，通過辨六經(jīng)迅速抓住其病機(jī)。在掌握六經(jīng)病的特征之后，我們發(fā)現(xiàn)，臨床過程中合病和并病是隨處可見的。胡希恕提出“辨六經(jīng)，析八綱，再辨方證，以施行適方的治療，此即中醫(yī)辨證施治的方法體系。[10]”所以，應(yīng)用經(jīng)方才能解決很多在西醫(yī)看來難以解決或無法解決的問題，從而收到神奇的療效，展示經(jīng)方真正的魅力。
參考文獻(xiàn)
1．胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京：學(xué)苑出版社，2010，91.
2.裴永清.傷寒論臨床應(yīng)用五十論[M].北京：學(xué)苑出版社，2007，78.
3.袁成波，王檀，仕麗.小青龍湯加減治療肺間質(zhì)纖維化[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30（4）：641.
4．婁紹昆.中醫(yī)人生—一個老中醫(yī)的經(jīng)方奇緣[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：154.
5．胡希恕，馮世綸.經(jīng)方醫(yī)學(xué)-六經(jīng)八綱讀懂傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014:70.
6．馮世綸.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書-胡希恕[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014:147.
7．馮世綸，張長恩.經(jīng)方傳真：胡希恕經(jīng)方理論與實(shí)踐[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011，112.
8．張宸，周強(qiáng).仝小林教授運(yùn)用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（3）.
9．馮世綸，張長恩.解讀張仲景醫(yī)學(xué)-經(jīng)方六經(jīng)類方證[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:61.
10．胡希恕，馮世綸.傷寒論通欲講話[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014，23.
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