【摘要】 柴胡麻黃湯雖未見記載于《傷寒雜病論》，但是從自然科學(xué)的角度來看，柴胡麻黃湯與柴胡桂枝湯符合方劑學(xué)的軸對(duì)稱特性；從醫(yī)史文獻(xiàn)的角度出發(fā)，后世有醫(yī)家運(yùn)用柴胡麻黃湯加味的記載；從臨床實(shí)踐的實(shí)情出發(fā)，亦存在此類方證的疾病患者。因此，臨床遇到太陽與少陽并病的情況，需明白其治療非只局限于柴胡桂枝湯一方，柴胡麻黃湯證亦普遍存在，須對(duì)此兩個(gè)方證進(jìn)行鑒別運(yùn)用，以提高中醫(yī)臨床診療水平。
【關(guān)鍵詞】 柴胡桂枝湯證；柴胡麻黃湯證；并??；傷寒論
醫(yī)圣張仲景感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，在前人的基礎(chǔ)上著《傷寒雜病論》，以六經(jīng)為綱，八法為緯，鈐領(lǐng)百病。誠如傷寒名家柯琴所言：“原夫仲景之六經(jīng),為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病,治無二理,咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。
仲景識(shí)用精微，勤于臨床，據(jù)證察脈，精辟地概括出疾病傳變之“六經(jīng)”規(guī)律，有循經(jīng)傳，有越經(jīng)傳，有并病，有合病，有直中，不一而足。其中，并病是指一經(jīng)證候未罷，繼而又見一經(jīng)證候者，稱其為并?。缓喜∈侵竷山?jīng)或三經(jīng)證候同時(shí)并見者，稱其為合病[1]。由于并病與合病波及的病位范圍較為廣泛，仲景解決此類問題往往觀其脈證，靈活應(yīng)對(duì)。有兩經(jīng)合病，只治一經(jīng)者（如32條之葛根湯證、172條之黃芩湯證）；有三經(jīng)合病，亦只治一經(jīng)者（如99條小柴胡湯證、219條之白虎湯證）；有一經(jīng)病證經(jīng)過誤治，而成兩經(jīng)并病，兩經(jīng)同治者（如163條之桂枝人參湯證）；有兩經(jīng)并病，兩經(jīng)同治者（如146條柴胡桂枝湯證）。經(jīng)過研究，發(fā)現(xiàn)仲景在面對(duì)復(fù)雜病證之時(shí)，往往多從精簡模式入手，重點(diǎn)解決某一經(jīng)的問題，然后余處問題可自然而解。然而，臨床亦可出現(xiàn)兩經(jīng)問題同時(shí)存在，難分輕重，且兩經(jīng)病證之病機(jī)可相互影響者，此時(shí)則宜同時(shí)調(diào)治兩經(jīng)，處方用藥方面往往需合方治療。
1 太陽與少陽并病
太陽，又稱為巨陽，為三陽，為表，為開，為六經(jīng)之藩籬，其最外層具有衛(wèi)氣之敷布，起著固護(hù)肌表、腠理、毛竅的作用[2]。少陽，又稱為稚陽，為一陽，為半表半里，為樞，其陽氣如初旭之升，不亢不烈，具有溫熙臟腑、溫通三焦的作用[3]。若病邪侵襲太陽，正氣一時(shí)無法祛邪外出，邪氣往里深入，極易波及少陽，形成太陽與少陽并病的證候。此時(shí)若太陽之邪不解，則外邪易繼續(xù)深入侵害機(jī)體，越過半表半里而直入里；若少陽之邪不解，樞機(jī)不利，三焦氣機(jī)郁滯，水液代謝失常，則太陽之邪亦不易宣散。因此，治療宜外散太陽之邪，和解少陽之樞，方藥可選用柴胡桂枝湯，條文146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，或亦可以考慮針刺大椎穴、肺俞穴、肝俞穴等穴位，以疏泄太陽與少陽經(jīng)氣的郁滯，如條文142條：“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞”。
2 柴胡桂枝湯證
柴胡桂枝湯為《傷寒論》中治療太陽與少陽并病的一個(gè)經(jīng)典方，又名柴桂各半湯，意為小柴胡湯劑量的一半，合上桂枝湯劑量的一半。“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼”為太陽病證的表現(xiàn)，此處發(fā)熱一般為輕度發(fā)熱，非為壯熱；惡寒只是輕微惡寒，較之惡風(fēng)稍癥狀稍重，而非嚴(yán)重惡寒；支節(jié)煩疼，僅表現(xiàn)為某些肢體關(guān)節(jié)疼痛而煩，非為全身性的劇烈腰痛、骨節(jié)疼痛。由此可見，上述癥狀皆為太陽病之輕證。微嘔，嘔吐之程度較輕，非為喜嘔之頻頻嘔吐之重證；心下支結(jié)，心下指胃脘部，其病變范圍較之胸脅部為小，非為胸脅苦滿、脅下痞硬之重證。因此，上述癥狀皆寓示著少陽病之輕證[4]。綜合分析，146條病證當(dāng)為太陽與少陽并病，且癥情相對(duì)較輕，主以調(diào)和營衛(wèi)、解肌辛散的桂枝湯合上和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)的小柴胡湯，且劑量只為原方的一半。桂枝湯與小柴胡湯合方，兩方作用機(jī)制雖為不同，作用病位亦有差異，然而，兩方合用，卻有協(xié)同配合的效用。桂枝湯通過辛溫宣散，調(diào)和營衛(wèi)，可令表邪外解，從而令里氣調(diào)和，如條文12條桂枝湯所對(duì)治的病證“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”之“干嘔”，乃為表邪外束則里氣不知之明證。小柴胡湯通過和解少陽，調(diào)和肝脾，疏通氣機(jī)，可令三焦氣機(jī)暢達(dá)，三焦通暢，亦有利于表邪的外解，如條文99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，斡旋三焦，即可解表。
3 柴胡麻黃湯證
在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用柴胡桂枝湯并不能完全對(duì)治所有的太陽少陽并病的患者，臨床除了有柴胡桂枝湯證外，不少患者尚可表現(xiàn)出柴胡麻黃湯證。柴胡桂枝湯證與柴胡麻黃湯證，雖皆為太陽與少陽并病而設(shè)，然而卻有明顯差別，一為桂枝湯合小柴胡湯，一為麻黃湯合小柴胡湯，根據(jù)《傷寒論》“太陽病篇”的論述，可知機(jī)體感受外邪之后，病證大體可往太陽中風(fēng)之桂枝湯證與太陽傷寒之麻黃湯證2個(gè)方向轉(zhuǎn)變，然而起決定作用的并非是外邪之“寒多”還是“風(fēng)多”，更多的是依據(jù)患者的體質(zhì)而定。若患者平素體質(zhì)強(qiáng)壯，氣血旺盛，腠理致密，那么感邪后易往傷寒表實(shí)的麻黃湯證轉(zhuǎn)變；若患者平素體質(zhì)較弱，腠理疏松，感邪后則易往傷寒表虛的桂枝湯證轉(zhuǎn)變。所以，當(dāng)患者出現(xiàn)太陽與少陽并病之際，根據(jù)機(jī)體的體質(zhì)不同，亦當(dāng)有柴胡桂枝湯與柴胡麻黃湯的差異，兩者不可混淆。且根據(jù)方劑學(xué)具有的對(duì)稱性特質(zhì)，其同一方劑內(nèi)部或不同方劑之間在配伍、功效、主治病證等方面存在著的對(duì)應(yīng)關(guān)系[5]，可以知道柴胡桂枝湯與柴胡麻黃湯亦存在軸對(duì)稱關(guān)系[6]。
柴胡麻黃湯，《傷寒雜病論》未見記載。然而，張仲景是一位主張合方思路的醫(yī)家，如《傷寒論》中治療表郁輕證的桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，治療太陽與少陽并病的柴胡桂枝湯，《金匱要略》中治療水氣病的桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯等等，皆為合方的思路，以達(dá)到切對(duì)病機(jī)、增強(qiáng)療效以及擴(kuò)大主治范圍等目的。依據(jù)仲景的合方思路與臨床實(shí)踐，臨床應(yīng)當(dāng)存在一部分柴胡麻黃湯證的患者。在《外臺(tái)秘要》亦有類似柴胡麻黃湯之記載，名為半夏湯，原文云：“療上氣，五臟閉塞，不得飲食，胸中脅下支脹，乍去乍來，虛氣結(jié)于心中，伏氣住胃管，唇干口燥，肢體動(dòng)搖，手中疼冷，夢寐若見人怖懼，此五臟虛乏，諸勞氣不足所致，并療婦人方。當(dāng)歸、防風(fēng)、黃芪各二兩，柴胡半斤，細(xì)辛、麻黃、人參各一兩，杏仁五十粒，桂心三兩，半夏一升，大棗二十枚，生姜五兩，黃芩一兩。”[7]。其所描述之病癥，與肝脾失調(diào)及外寒侵襲有關(guān)（即少陽病與太陽病之范疇），以麻黃、桂心、杏仁、防風(fēng)、細(xì)辛解表寒，以柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗和解少陽、調(diào)和肝脾，以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，全方實(shí)由柴胡麻黃湯加當(dāng)歸、防風(fēng)、黃芪、細(xì)辛組成，以治療太陽少陽同病，兼有氣血虧虛的病證。柴胡麻黃湯證患者體質(zhì)一般較為壯實(shí)，肌腠致密，兼有氣郁的特點(diǎn)。因此，若感受外邪，病在太陽，未及時(shí)解表祛邪，從而令邪氣入侵少陽，出現(xiàn)太陽病未解而少陽病證又起的復(fù)雜證候，此為太陽少陽并病，癥情與柴胡桂枝湯證有類似之處，亦有差異之分。柴胡桂枝湯證與柴胡麻黃湯證，雖皆有太陽病與少陽病的表現(xiàn)，然而辨證的著眼點(diǎn)在于：有汗與無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛的程度，以及脈象是否偏浮緊。因此，柴胡麻黃湯證的患者大多可見發(fā)熱，惡寒較重，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無汗，鼻塞流涕，咽干咽痛，食欲欠佳，胃脘部痞悶感，舌苔白膩，脈浮弦或浮緊等表現(xiàn)；柴胡桂枝湯證的患者則更多表現(xiàn)出發(fā)熱，惡寒較輕，有汗出，食欲不振，心下痞塞脹滿，舌淡紅苔薄白，脈浮弦或浮緩等癥。此為兩方臨床運(yùn)用之辨證要點(diǎn)。
4 臨床驗(yàn)案
醫(yī)案1：
謝某某，女性，24歲，2020年1月3日初診。發(fā)熱1天，昨日無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫為37.5℃，無惡寒，有汗出，肌肉酸痛，頭暈，乏力，納欠佳，稍有胃脹，口干舌燥，飲不解渴，形體偏于柔弱，舌淡胖，舌尖偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦略浮，沉取不足。
病機(jī)：太陽少陽并病
方擬：柴胡桂枝湯加味
中藥：北柴胡20g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，黑棗10g，甘草5g，桂枝10g，白芍10g，生石膏20g，生姜3片。3劑，每日1劑，水煎取400毫升，分2次溫服。
隨訪：服藥后低熱消失，肌肉酸痛明顯好轉(zhuǎn)。
按語：患者發(fā)熱1天，無惡寒，有汗出，肌肉酸痛，脈細(xì)弦略浮，當(dāng)屬太陽病證；納欠佳，稍有胃脹，脈細(xì)弦，當(dāng)屬少陽病證。視患者形體偏于柔弱，有汗出，肌肉酸痛，脈細(xì)弦略浮，納欠佳，稍有胃脹，當(dāng)為柴胡桂枝湯證的辨證著眼點(diǎn)，因此主以柴胡桂枝湯治療，又因其口干舌燥，飲不解渴，舌尖偏紅，內(nèi)有郁熱之象，因此加生石膏以瀉熱止渴，方證合拍，故收佳效。
醫(yī)案2：
陳某某，男性，52歲，2020年1月12日初診。流涕、咽痛3天，服感冒藥后無明顯好轉(zhuǎn)，咽痛，咽干，流涕，噴嚏較多，稍畏寒，無發(fā)熱，無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)硬不舒，胸廓兩邊有游走性刺痛感，納欠佳，不欲飲食，眠差，舌淡紅，苔白膩，脈浮緊，沉取不足。
病機(jī)：太陽少陽并病
方擬：柴胡麻黃湯加味
中藥：麻黃12g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g，柴胡10g，黃芩4g，黨參5g，大棗10g，法半夏5g，連翹5g，桔梗5g，生姜2片。3劑，每日1劑，水煎取400毫升，分2次溫服。
隨訪：痊愈。
按語：患者流涕，噴嚏較多，畏寒，無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)硬不舒，脈浮緊，此為太陽病證；咽痛，咽干，胸廓兩邊有游走性刺痛感，納欠佳，不欲飲食，此為少陽病證。因患者出現(xiàn)無汗、頭項(xiàng)強(qiáng)硬不舒、脈浮緊等癥，當(dāng)為柴胡麻黃湯證的辨證著眼點(diǎn)，因此治以柴胡麻黃湯，以開表宣肺，和解少陽，加連翹、桔梗以增強(qiáng)利咽之功，病機(jī)與方藥相應(yīng)，故療效卓著。
中醫(yī)學(xué)的對(duì)稱性法則是指中醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)人體和同疾病作斗爭的過程中發(fā)現(xiàn)存在天人、上下、左右、陰陽、氣血、表里等有規(guī)律的相互對(duì)應(yīng)現(xiàn)象[5]。柴胡桂枝湯與柴胡麻黃湯，從自然科學(xué)的角度來看，符合方劑學(xué)的軸對(duì)稱特性；從醫(yī)史文獻(xiàn)的角度出發(fā)，后世醫(yī)家有運(yùn)用柴胡麻黃湯加味的記載；從臨床實(shí)踐的實(shí)情出發(fā)，亦存在兩類方證的患者。因此，臨床工作者宜留心重視柴胡麻黃湯證的辨識(shí)，亦需明白太陽與少陽并病，其治療非只局限于柴胡桂枝湯一方，柴胡麻黃湯證亦普遍存在，臨床診疾辨證須從實(shí)際出發(fā)，靈活辨治。
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[7](唐)王燾著;王淑民校注.外臺(tái)秘要方[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:171.
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