作者：左俊嶺 沈曉明 林培政 吳智兵
《傷寒論》是我國第一部闡述外感及雜病辨證論治的醫(yī)學(xué)專書，是外感病學(xué)研究發(fā)展中具有里程碑性質(zhì)的巨著。
該書繼承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)辨證的觀點，詳細(xì)記載了外感病發(fā)生發(fā)展的演變過程，首創(chuàng)六經(jīng)辨證論治體系，方證同舉及方藥相應(yīng)，寒溫合論，詳于證而精于方，詳于寒而略于溫。
書中“發(fā)熱、惡寒(風(fēng))、汗出、頭身疼痛、咽痛”等作為傷寒的主證及其時令流行致病等特點，與現(xiàn)代流行性感冒的發(fā)病特點十分相似，具有重要的理論研究價值及臨床指導(dǎo)意義。
1 從六經(jīng)辨證論流感病機傳變從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，《傷寒論》是一部臨床病理生理學(xué)著作，其六經(jīng)傳經(jīng)規(guī)律涵蓋機體的基本病理過程，即指不同組織、器官及系統(tǒng)在許多疾病中可能出現(xiàn)的共同的系統(tǒng)病理變化。既是對病所表現(xiàn)的6類證候的概括，又表示傷寒病變過程中的既不相同而又互相聯(lián)系的6個階段。
外邪侵犯人體的途徑主要有三：一是邪由上受，侵衛(wèi)犯肺；二是直犯營血，逆?zhèn)餍陌?，神明受累，腦髓不利，機竅受阻；三是邪雖由上受，但直趨中道，伏于膜原，內(nèi)見脾胃呆滯，外見衛(wèi)氣受困。
一旦發(fā)病，正邪雙方消長，強弱對比則是決定本病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
正邪分爭決定著發(fā)病與否并貫穿病情演變過程的始終，體現(xiàn)在傷寒六經(jīng)的傳變過程，或為陽證，或為傳經(jīng)由陽入陰，或為直中。
感邪發(fā)病后，正邪交爭，毒邪痰濁瘀血續(xù)生，亦損耗正氣。如正氣漸復(fù)，外邪漸去，毒痰瘀得以漸清，則形成正虛邪微之勢，病機向愈而預(yù)后良好；如正不勝邪，痰毒瘀互結(jié)，肺氣壅閉，元氣耗損，則形成邪陷內(nèi)閉外脫之勢，預(yù)后不良。
再從臨床過程來看，流行性感冒一般在發(fā)病時即出現(xiàn)全身中毒現(xiàn)象，呼吸道黏膜的卡他現(xiàn)象出現(xiàn)較晚或不出現(xiàn)。前者有畏寒、發(fā)熱、頭痛、身酸以及乏力、惡性嘔吐、無汗或多汗等。太陽病提綱是“脈浮，頭項強痛而惡寒”[引，正好概括初起的中毒表現(xiàn)。太陽表虛證和表實證分別表現(xiàn)的發(fā)熱汗出、干嘔和發(fā)熱無汗、嘔逆、體痛，使其概括更為完整。
同時，太陽病篇對于精神狀態(tài)也有描述。如大青龍湯證的煩躁，桂枝去芍藥加蜀漆、牡蠣、龍骨救逆湯的驚狂、起臥不安，炙甘草湯證的心動悸等癥狀，與流行性感冒病毒侵害神經(jīng)系統(tǒng)時在精神方面出現(xiàn)多種癥狀一致，如倦怠、失眠、冷淡、嗜睡、煩躁，甚至譫語、神智不清等。
事實上，太陽、陽明、少陽、少陰等．經(jīng)證，都有關(guān)于精神方面符合流感臨床過程的描述。病起太陽，遂繼陽明，于是有“發(fā)熱，汗出，不惡寒反惡熱的陽明提綱證。
病程較長，“傷寒五六日”則可出現(xiàn)往來寒熱的少陽病。流行性感冒的熱型，常見的為弛張熱，偶爾可見間歇熱。呈弛張熱大多在起病不久，其時畏冷寒戰(zhàn)已消失，反覺煩熱，而且有多汗的現(xiàn)象，這時的征象顯示陽明經(jīng)證。發(fā)熱期間流行性感冒常見到食欲消失、便秘、腹痛等消化道癥狀，此即為傷寒的陽明腑證。流行性感冒出現(xiàn)畏冷與發(fā)熱反復(fù)相續(xù)的間歇熱，便是寒熱往來的少陽癥。由于神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的影響更趨嚴(yán)重，所以有神情默默、口苦咽干喜嘔、心煩目眩、胸悶苦滿的證候。
《傷寒論》中太陰、厥陰為雜病，而三陰之中重在少陰，這也正符合流行性感冒嚴(yán)重時的歸轉(zhuǎn)。從流行性感冒的發(fā)病機制可以推斷，由于血管神經(jīng)中毒，可引起毛細(xì)血管及交感神經(jīng)機能的抑制，嚴(yán)重時會導(dǎo)致血壓下降，以及心臟機能性衰弱。這種情況盡管少見，但仍有可能發(fā)生，甚至引起死亡，符合少陰病證的描述。少陰病關(guān)于預(yù)后的條文更說明這一點，如“少陰病惡寒、身蜷而利，手足逆冷者不治”；“少陰病六七日，息高者死”。這是以手足冰冷、呼吸急促等虛脫現(xiàn)象定預(yù)后。
綜上所述，六經(jīng)傳變的特點與流行性感冒的臨床過程基本吻合，但是太陰與厥陰又有出入。實際上，病傳少陰已屬危篤，病情轉(zhuǎn)危多是因并發(fā)癥所致，如嚴(yán)重的病毒性或細(xì)菌性肺炎、中毒性休克綜合征等，臨床已不可能單用中醫(yī)辨證論治。因此，流行性感冒的中醫(yī)辨證，一般只論太陽、陽明、少陽，可謂三陽辨證，六經(jīng)僅取其半即可。
2從方證相應(yīng)思考寒溫并治流感
張仲景撰寫《傷寒論》“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，充分吸取了《素問·熱論》和《難經(jīng)》的廣義傷寒學(xué)說，如“體若播炭，汗出而散”，“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”，“發(fā)不遠(yuǎn)熱，無犯溫涼”等思想，首創(chuàng)辛溫解表之桂枝湯、麻黃湯等治療外感病證，并為辛溫解表方藥嚴(yán)立禁忌癥和適應(yīng)癥，法度謹(jǐn)嚴(yán)，除陰虛血傷、酒客陽虛諸證忌用發(fā)汗之外，還囑以少量多次服用；服藥后要溫覆取汗，啜熱稀粥以助藥力等將息之法；并示意“取微似汗出”，中病即止，不必盡劑，恐傷陽耗陰，變生他證。而方證相應(yīng)與寒溫并用相得益彰。
首先是方與主證相對應(yīng)。所謂主證，或日本證，反映方證病機本質(zhì)的特異性的癥狀和體征，如麻黃湯以惡寒無汗為主證，桂枝湯證以脈弱自汗為主。所謂兼證，即在主證基礎(chǔ)上的衍化證，是常伴隨主證出現(xiàn)的一些癥狀或體征，如麻黃湯證多兼見水、鼻塞、氣喘等；桂枝湯證多兼見發(fā)熱、鼻鳴、關(guān)節(jié)、干嘔等。
主證與兼證的關(guān)系是主客關(guān)系，沒有主，兼證就不能成立，主證反映的是疾病普遍規(guī)律的態(tài)模型，兼證反映的是個體化差異或疾病在不同段的動態(tài)模型[4]。方證相應(yīng)的關(guān)鍵是主要的、關(guān)的病機層面上的對應(yīng)，方劑所治的病證對應(yīng)于一的病機，證候所體現(xiàn)的病機應(yīng)與方劑所針對的病吻合，方可取得療效。據(jù)此，在方證相應(yīng)思想的基礎(chǔ)上提出寒溫并用論治傷寒，對于現(xiàn)代流行性感冒的辨證論治具有重要的借鑒意義。臨床上，流行性感冒的治療原則首貴辛開解表，
但是有辛溫發(fā)表、辛涼透邪之別，表里合病則應(yīng)辛溫復(fù)清解、辛涼復(fù)以微辛溫等。辛溫辛涼的區(qū)分重點不在溫性涼性之異，而在于開散力量的強弱。風(fēng)寒表證多郁重?zé)彷p，開散宜重，故當(dāng)用辛溫；風(fēng)熱表證多郁輕熱重，開散宜輕，故常用辛涼，且配合清熱之品，但辛溫之品并非絕對禁忌。臨床遇流感初起表邪郁閉甚者，單用辛涼清解有時效果不佳，借助辛溫解表藥物的較強發(fā)散作用，常有明顯增效作用，但應(yīng)注意用量及配伍。若邪入里而無表證者，則宜清、下、解毒之法；若素有伏痰或繼發(fā)感染，則可導(dǎo)致邪陷三陰，應(yīng)知溫補，甚則回陽救逆；邪陷營血，當(dāng)注意透營轉(zhuǎn)氣、涼血散血以及逐穢開竅、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、育陰潛陽等。
3從藥證相應(yīng)辨流感選藥寒溫
《傷寒論》對傷寒初起的太陽病，以惡寒(風(fēng))為特點，統(tǒng)用麻、桂辛溫發(fā)表藥發(fā)汗祛邪，至陽明病“身熱汗自出，不惡寒反惡熱”才用“白虎”辛涼之藥。臨床上多根據(jù)其發(fā)病特點分為輕型、重型、危重型及恢復(fù)期辨證論治。輕型患者對應(yīng)于太陽傷寒，臨床多見發(fā)熱、咳嗽及喘息等癥狀，可在小青龍湯基礎(chǔ)上辨證化裁，如桂枝、白芍、甘草、半夏、五味子、麻黃、細(xì)辛及干姜等，用以辛溫解表，滌化水飲。若兼發(fā)熱重，可在原方基礎(chǔ)上加減石膏湯，以解表化飲清熱。若表證不解，可見汗不出，煩躁，應(yīng)用桂枝、苦杏仁、麻黃合以大青龍湯以辛溫解表，兼清里熱。
若兼咳重、有痰及胸悶者，方用柴陷湯(即小柴胡湯與小陷胸湯合方)以滌痰除結(jié)，多以黃芩、甘草、半夏、柴胡、生姜、黃連、人參、全瓜萎及大棗組方。另有太陽少陽并病者，多見發(fā)熱、微惡寒、頭痛、咳嗽及肢節(jié)煩痛等癥狀，方用柴胡桂枝湯加減以解表祛邪，常用桂枝、白芍、黃芩、半夏、人參、柴胡、甘草、生姜及大棗等。
若轉(zhuǎn)胃腸型，出現(xiàn)心下痞、下利、腹中雷鳴、干嘔時，方用甘草瀉心湯，消痞滿和脾胃，常選黃芩、半夏、干姜、人參、黃連、甘草及大棗組方。
若兼熱重，舌苔黃厚，譫語，乃熱入陽明，方選大柴胡湯以滌除熱滯，常用黃芩、白芍、炒枳實、半夏、生大黃、生姜及柴胡。
若表證未解，有腹痛、腹瀉時，方用桂枝人參湯以溫中解表，處方可以甘草、人參、桂枝、白術(shù)、干姜等為主。
重型患者由于病毒毒力強，里熱熾盛，轉(zhuǎn)屬陽明、三陽合病。癥見口干咽燥、大熱、大汗、大渴及脈洪大，方用白虎湯以清陽明熱，處方以知母、甘草、生石膏及梗米為主。
若有口燥渴不解癥狀，方用白虎加人參湯，存津液。若少陽熱化，發(fā)熱持續(xù)，有嗜睡、心衰前期等癥狀表現(xiàn)時，方用四逆散，處方可以炒枳實、甘草、柴胡及白芍為主。
若兼外證有骨節(jié)煩痛的患者，方用白虎加桂枝湯。再有就是危重型患者，由于所帶病毒的毒力極強，乃由太陽、陽明傳人成大結(jié)胸證。癥見毒氣內(nèi)陷，膈內(nèi)劇痛，短氣躁煩，心下石硬，為呼吸窘迫綜合征，應(yīng)立即給予大陷胸湯以取泄熱逐水之效。處方以大黃、芒硝及甘遂末等化裁。
兼瘀血發(fā)狂者，上方可加水蛭，以逐瘀血。
若病程長或機體抵抗力弱，病邪直中少陰者，多出現(xiàn)四肢沉重，手足厥逆，脈微細(xì)，但欲寐等心力衰竭癥狀，方用真武湯加人參以溫經(jīng)復(fù)陽，處方可選白芍、附子、人參、白術(shù)、生姜。
若少腹熱結(jié)見證有腎功能受損者，方用桃核承氣湯以瀉熱散血，處方以桂枝、大黃、桃仁、甘草及芒硝為主。
最后，恢復(fù)期的患者屬于流感后期，仍有肺燥津干、氣虛不足者，可用方麥門冬湯，選藥麥冬、人參、甘草、梗米、半夏及大棗等。若見虛煩少氣，余熱未盡者，方用竹葉石膏湯，處方可以竹葉、生石膏、梗米、人參、麥冬、甘草等。
4結(jié)語
縱觀張仲景所著《傷寒論》，首創(chuàng)外感病六經(jīng)辨證體系為后世垂范，通篇所論寒溫并用治法，燮和陰陽，針對性強，不良反應(yīng)小，既攻邪，又不傷正；既分發(fā)揮藥物的有效作用，又使其不致太過，可起到并行不悖，相反相成之效。這對于現(xiàn)代流行性感冒的治療具有極為重要的借鑒意義和臨床指導(dǎo)意義，有待進(jìn)一步系統(tǒng)發(fā)掘與整理。
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