明醫(yī)公開課
>>>第1836課<<<
我是杭州市江干區(qū)彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生陳劍，經(jīng)方帶我走進(jìn)中醫(yī)的道路，胡希恕先生經(jīng)常教育我們辯方證是辯證論治的尖端！
今天帶大家了解下半夏瀉心湯為代表的幾個方證，也是厥陰病的重點(diǎn)方劑。其實單純表或者單純里，單純寒或單純熱的方證都比較好掌握，最怕的是復(fù)雜方證，而復(fù)雜方證主要體現(xiàn)在合病，單一病位上體現(xiàn)在半表半里，更多體現(xiàn)在厥陰病上面。不管是柴胡桂枝干姜湯，還是烏梅丸，還是半夏瀉心湯，都是較為疑難和重點(diǎn)的方證。
149．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第10條：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
首先我們還是梳理一下臨床辨治思路。臨床中我們怎么辦？還是先辨六經(jīng)再辨方證，在六經(jīng)的指導(dǎo)下去看待方證的選擇。我們知道這五個瀉心湯都?xì)w屬六經(jīng)厥陰病的范疇，所以我們臨床中看到一個病人，如果是一個病位在半表半里，同時是寒熱錯雜的陰證時，才有考慮五個瀉心湯的機(jī)會。
那么五個瀉心湯從條文看，尤其是以半夏、生姜、甘草瀉心湯為主的三個經(jīng)方，它們的核心主證都是具有一個“痞”，比如半夏瀉心湯：“但滿而不痛者，此為痞”；比如生姜瀉心湯的“心下痞硬”；比如甘草瀉心湯的“其痞益甚”等等。所以說明三個方子的主要癥狀都是一個“心下痞”。
關(guān)于心下痞的病因，張仲景的解釋并不是很多，但是我們知道痞是一種什么感覺？仲景在條文里說：若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞。心下有滿悶不適，但按下去又不痛。以三個瀉心湯為例，通過它們的方藥組成來看，其治法為辛開苦降，其病機(jī)是寒熱錯雜于心下，導(dǎo)致氣機(jī)不通而形成氣機(jī)郁滯而致痞或痞硬的感覺，但實際上它并沒有有形之邪。
所以用半夏、干姜辛開，用黃芩、黃連來苦降，其實最重要的還有人參、甘草、大棗的甘調(diào)，所以把辛開苦降拓展為辛開苦降甘調(diào)這樣一個治法，所以半夏、生姜、甘草瀉心湯的治法就是辛開苦降甘調(diào)，核心藥物基本上是相同的。也恰恰符合半表半里的病機(jī)“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”，因此需要用到甘溫補(bǔ)益的藥物如參姜草棗。是不是和小柴胡湯劑有些類似呢？其中以半夏瀉心湯為代表方：半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗。
但是在生姜瀉心湯：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。條文更加強(qiáng)調(diào)的是心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利。我們知道強(qiáng)調(diào)的是脅下有水氣，腹中雷鳴下利，那么我們就會想到小青龍湯的“心下有水氣”這個詞。
這里脅下有水氣，水氣攻迫入腸，導(dǎo)致腹中雷鳴下利，其中生姜是一味很好的溫化水飲的藥物，所以在生姜瀉心湯里，把干姜由半夏瀉心湯的3兩減為1兩，加入4兩的生姜，增大生姜的力量，其實就是利用生姜的溫化水飲的作用。同時生姜合上半夏，就是我們所謂的小半夏湯。
我反復(fù)強(qiáng)調(diào)說：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。溫藥和之的代表方是小半夏加茯苓湯，其中是以小半夏湯為底方的，小半夏湯就是半夏和生姜兩味藥，它見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，里的“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！毙“胂臏剑喊胂囊簧虢?。也是反復(fù)強(qiáng)調(diào)的水飲在里、在心下，在心下所導(dǎo)致的水飲內(nèi)停的不渴。
甘草瀉心湯：傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。更強(qiáng)調(diào)的是其痞益甚。也解釋了病機(jī)，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，就是因為再次下之導(dǎo)致的其痞益甚，它虛的程度更明顯，所以在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上把甘草增為4兩，變成一個主要以甘溫益氣的作用。
大家還記得梔子豉湯：若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。甘草一般說調(diào)和諸藥，但有時是實實在在的、甘溫益氣的、甘溫調(diào)補(bǔ)的這樣一個藥物。
《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》:“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”?！夺t(yī)宗金鑒》說，方以甘草命名者，取和緩之意也，用甘草、大棗之甘，補(bǔ)中之虛，緩中之急; 半夏之辛，降逆止嘔，芩連之寒，瀉陽陷之痞熱; 干姜之熱，散陰凝之痞寒。
臨床上，甘草瀉心湯常用來治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，因為臨床發(fā)現(xiàn)反復(fù)口腔潰瘍患者，往往存在上熱下寒、脾胃不足的情況，沿用胡希恕先生經(jīng)驗，用甘草瀉心湯治療屬于厥陰病的反復(fù)口腔潰瘍，療效還是不錯的。
希望對大家在今后的工作中有所幫助，謝謝！
2020-12-30
聯(lián)系客服
