痛瀉要方 《丹溪心法》
過去把它寫成，從出處來講，寫成《景岳全書》里邊的劉草窗方。因為《景岳全書》里寫到它是個治痛瀉的要方。那這個劉草窗是個什么人呢？一直也沒有得到一個考證，沒有找出這個人寫的醫(yī)書，這個人實際上不是醫(yī)生，他是江蘇一帶的，當時的文人、詩人，也愛好收集點方，像收集這個方，現(xiàn)在看來這個方，組成一樣，《丹溪心法》上，但是張景岳后來知道了這個方，他就說劉草窗的方。所以過去出處寫《景岳全書》劉草窗方。線再根據(jù)《方劑大辭典》這個考證，是《丹溪心法》上就開始有這個方。所以名字是后來取的。痛瀉要方是《景岳全書》取的。
主治證候病機
土虛木乘之痛瀉。
肝脾不和
肝旺
→ 乘脾 →
↑ ↓
脾虛
→ 生濕 →
肝旺脾虛，我們剛才說逍遙散是肝郁脾虛，這是一種肝旺脾虛，也造成一種惡性循環(huán)。從根本講，還是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虛可以不養(yǎng)肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虛。脾虛不能化生氣血津液，血不養(yǎng)肝，肝的陰陽失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虛往往造成一個連帶的醫(yī)種惡性循環(huán)。肝旺乘脾反應在腹痛。脾虛不運化水濕，造成泄瀉，所以土虛木乘這種痛和瀉，痛則治肝，瀉則治脾。肝脾同病產(chǎn)生腹痛泄瀉。瀉必腹痛，瀉后有一段時間痛可以緩減，就可以減輕。所以主要特征是痛瀉。它的病機是肝旺脾虛。這是肝脾不和的第二個類型。
調肝脾這一節(jié)有三個類型。
四逆散─肝脾氣機郁滯，那是偏實證。
逍遙散─肝氣郁結、肝郁脾虛血虛，應該說疏肝、健脾、養(yǎng)血全方。調補。
過去秦伯未說一般人認為疏肝是逍遙散基本作用，這是錯的。逍遙散，對肝來講，很重要還是調肝。疏肝、健脾、養(yǎng)血針對的肝郁、脾虛、血虛。而對肝來講，體陰用陽，所以它的疏泄、藏血兩方面，對逍遙散來講，既有肝氣不舒，又有肝血不足，又有血虛，所以它這個調肝，不是光疏肝。過去《謙齋醫(yī)學講稿》里非常強調這一點，強調對逍遙散的這個認識。
痛瀉要方─肝旺脾虛。這個肝脾不和是虛實夾雜的。肝木之旺，腹痛體現(xiàn)實的方面，脾虛不運，才是泄瀉，體現(xiàn)虛的方面。
功用
補脾柔肝，祛濕止瀉。
補脾增加脾運化功能，養(yǎng)肝是使肝不旺，這樣祛濕止瀉。
方解
痛瀉要方是二類方。
君
臣
佐
佐使
白朮
白芍
陳皮
防風
健脾祛濕
和白朮相配調整肝脾功能
理氣化濕
散肝疏脾
白朮芍藥這個結構，也是一種調整肝脾功能，健脾燥濕基礎上，柔肝調和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。
這方里，特疏一點的就是防風。防風的運用，當然它散風，現(xiàn)在用防風散外風為主，實際上應該說，在宋以前，用防風治內(nèi)證治得很多，我前面提到過，防風在張仲景時代用，《金匱要略》里用了五個地方，像桂枝芍藥知母湯里邊用，它都是用于閉證，閉證不等于表證，對吧？那就是說，風邪侵犯到骨節(jié)、經(jīng)絡這些方面。在薯蕷丸，鱉甲煎丸哩，張仲景用防風，都是治內(nèi)證為主。所以到后來，羌、防，到宋，從唐開始有用于外風，宋以后用得多了，所以它也就到解表藥當中去了。我相信如果在仲景時代，有個中藥學，按分類的話，防風不會分到那個里頭去。它實際上外證、內(nèi)證都能治。說它散肝疏脾，它疏風的概念，風藥疏風的概念，不但有散表，還能夠有疏肝的作用。風氣通于肝，從這個意義上來講，風氣通于肝，有疏肝的作用。肝氣條達了，幫助脾胃運化，它又能除濕，既能散表濕，又能燥內(nèi)濕，防風說散肝疏脾，疏脾就是指恢復脾胃的功能。脾惡濕，最怕濕。疏脾，脾氣升展了，運化水濕功能能夠恢復。所以說防風是散肝疏脾。在痛瀉要方里，散肝我就體會是個疏肝，主要還是疏肝，這樣經(jīng)常我們用芥穗這些，也就是疏肝作用。疏脾是個燥濕，風藥勝濕，所以在這哩，防風既能增加白朮的燥濕作用，又能和芍藥相配，疏肝，調肝，這是防風在痛瀉要方里的使用。是一種比較特殊一點的用法。當然，瀉黃散里邊，這種祛濕和這個是類似的。所以在方義分析當中，特別注意防風的使用特點。
辨證要點
腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，脈左弦而右緩。
辨證要點是痛和瀉。脈左弦而右緩指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虛的意思。
隨證加減
久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。
加炒升麻是人們常加的，升脾的清陽，以助止瀉。如果脾濕郁而化熱，那當然可以加黃連燥濕，因為泄瀉。木香有理氣止痛作用，行氣止痛。如果腹痛較重，可以行氣止痛。
痛瀉要方
剛才討論到痛瀉要方，痛瀉要方從它藥物組成，和它的主治證候特點來看，痛瀉在臨床運用上，反映出痛這個特征，很明顯，因為瀉有很多類型，我們后面的方逐漸涉及到泄瀉的類型多了，這種肝旺脾虛泄瀉呢，它的主治證候描述中間，歷代醫(yī)家，從《丹溪心法》，它是出現(xiàn)了組成，到張景岳的《景岳全書》，他把這方具體的功用固定下來。他當然也沒有命名，他寫的'治痛瀉要方'。這四個藥，治痛瀉要方?！夺t(yī)方集解》里就把它，名字就叫痛瀉要方，是這樣的。所以過去出處都寫的《景岳全書》，《景岳全書》張景岳也沒說是他的方，他當然也沒有說是《丹溪心法》就有這個方，他說劉草窗方，劉草窗這個人，姓劉，草窗不是名，他是隱居的，是個文人，一個詩人，喜歡在門窗上掛很多植物。他收集了一些方，別人要打聽藥方呢，引路的人都告訴，就那草窗先生那個地方。草窗那個地方。后來喊慣了，就叫劉草窗。
功用
補脾柔肝，祛濕止瀉
方解
君
白朮
健脾燥濕
臣
白芍
化濕
佐
陳皮
柔肝，緩急止痛
佐使
防風
散肝疏脾
但用這個藥來講，肝旺脾虛，疼痛是引用這個方當中，歷來都是治腹瀉、腹痛，泄瀉。瀉必腹痛。說明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主癥之一。這卸瀉主要是濕盛，濕盛則泄，脾不運濕，所以這里面有白朮、陳皮這一類。白朮健脾，用來燥濕，陳皮可以化濕，用芍藥柔肝，緩急止痛。所以肝旺針對用芍藥柔肝這一點，也是它的特點。柔肝，緩急止痛。痛泄。對于這個主治，二版教材，是瀉必腹痛，瀉后痛減，那是用的“減”。我記得我們讀書的時候，是這樣描述的。后來五版教材瀉后痛不減。但以后又調整了，中專教材我沒有看過，我聽說中專教材是把瀉后痛減不減回避了。光是瀉比腹痛，當然這也是個處理方法。
在臨床上，這類病人，往往一痛就要瀉，瀉了由于脾不運濕和濕的積滯，能夠也個排出機會，一般疼痛會減少，會緩解一些。然后又加上逐漸的水濕積累，胃腸道總會有一定的待排出的積滯，這一形成過程，本來正常情況下，肝的疏泄要幫助脾胃運化，肝旺情況下疏泄太過，這種疏泄一作用，它就會造成肝脾不和的腹瀉，要泄瀉。這個道理有點和后面的固澀劑，我們要講那個，當然角度不同，可以類似來考慮了。固澀劑那個五更瀉的特點，為什么五更呀？那本來是陰寒內(nèi)盛，最盛，按道理講，應該是半夜了。夜半子時以后，這段時間，但是真正陰寒最盛的時候是五更前后，你要說陽氣最盛，應該是午時，正中午前后這個時候，實際上一般往后一點，在北半球，應該是在三點左右，你最黑的時候也是這樣，白天到黑暗，最黑的時候，照道理，應該是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有這種，自然界有這種總的規(guī)律。但是你到了這個陰寒內(nèi)盛，那正是一種陽氣開始萌動的時候，陽氣，少陽升發(fā)之氣，所以到五更的時候，陰寒內(nèi)盛，加上這種少陽升發(fā)之氣萌動，萌動就造成五更會有一些腹痛泄瀉。而且少陽萌動，疏泄開始，他這樣就泄瀉了。
光是陰寒內(nèi)盛，寒性收引，他不一定會泄瀉，所以五更泄瀉的機制跟肝腎都有關。因此像四神丸里要配點吳茱萸，你否則很難理解那個吳茱萸。光是像那個四神丸里面的肉豆蔻，澀脾，溫脾，補骨脂這類對腎，吳茱萸它涉及到一個溫肝、疏肝，適應五更的少陽萌動。在這個方里，也是胃腸的積滯，本來脾虛，水濕積滯形成了肝旺，這個疏泄太過會造成肝脾不和。腹痛，同時發(fā)生泄瀉。
至于瀉以后痛減不減，那我們還是以臨床為標準，我覺得我自己體會臨床的病人，既使腹痛，瀉后會緩和一些，會減一些。積滯得去，當時會舒緩一點。
但和其它水濕泄瀉的區(qū)別，就是特征在腹痛。因此和其它治濕的方，區(qū)別在于這里突出了芍藥。突出了芍藥。它體現(xiàn)出一種健脾柔肝相結合，來治療這種泄瀉。這個方的特點是這樣。也就是后世容易把芍藥、白朮這個結構，就形成健脾柔肝一種基本組合。也可以這種組合，甚至于整個痛瀉要方做為一種組合，放在很多治瀉的方子里。哪怕是脾虛為主的，包括像參苓白朮散一類脾虛為主的方。泄瀉有一些痛，甚至沒有痛，考慮到脾虛，反過來容易引起肝旺，也可以把它做為基本組合配在里面，使肝脾同治。而這臨床最后實際上還是治脾。脾濕泄瀉為主要特點的。
就防風這個藥來講，它這個散肝帶有疏肝的意思。疏脾有祛濕的意思，防風本身帶芳香，有化濕作用。同時風藥勝濕，風藥可以除濕。其道理和瀉黃散里用這個類似的。是這方里配伍的一個特點。
運用
辨證要點
腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩。脈左弦而右緩。
隨證加減
久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。
但升麻是常用來升陽止瀉。這個防風也有升陽作用。區(qū)別，能夠疏肝。能夠除濕。這個作用機理和升麻不同。所以升麻相當于止瀉，往往跟葛根相配，相組合，這類較多。
第三節(jié) 調和腸胃
適用于腸胃不和之寒熱錯雜，虛實夾雜，升降失常證候。
治療腸胃不和治證，腸胃不和這類，調和腸胃，有的說調和寒熱，但是從平其亢厲這個角度，像以半夏瀉心湯為代表的，瀉心類的方，以調和胃腸為主的。從功用，從臟腑，比較突出的是以調和胃腸為主。如果以寒熱并用，調和寒熱，這方太多了。所以在調和肝脾之后，以調和腸胃來做為一個分類。這個是比較好的。五版以后都是這樣。六版改為調和寒熱了。當然這個方是寒熱并用，但重點主要是胃腸。從反映的證候也是這樣。核心是一個胃腸升降失常。
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