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六經(jīng)辯證

(2009-03-23 11:07:44)

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雜談

六經(jīng)為病的提綱證，是《傷寒論》辯證的綱領(lǐng)。六經(jīng)為病，各有一條綱領(lǐng)，古人以比如大將建旗鼓，使士卒望之而知趨，方能壓住陣腳，而能指揮若定。觀張仲景于復(fù)雜的疾病中，擇出六經(jīng)至當(dāng)?shù)淖C候，即所以建旗鼓，用以反映疾病的規(guī)律，使人知所趨。由是觀之，六經(jīng)的提綱證，具有十分重要的意義。

為了說(shuō)明六經(jīng)的提綱證，首先必須弄清六經(jīng)辯證的對(duì)象和范圍。我認(rèn)為，六經(jīng)辯證方法，原是以邪氣傷人而立論的，并非只針對(duì)傷寒之一病。

    柯韻伯在《傷寒論翼》的序言中說(shuō)：“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專(zhuān)為傷寒一科。傷寒雜病治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之制節(jié)”?？率习蚜?jīng)辯證，視為百病而立，實(shí)能先獲張仲景之心，因而也就掃清了只治傷寒一病的俗見(jiàn)，擴(kuò)大了辯證的范圍。簡(jiǎn)而言之，這部書(shū)包括了兩類(lèi)疾患，：一類(lèi)是急性熱病的傷寒，一類(lèi)則是慢性疾患的雜病。兩者發(fā)病雖異，而醫(yī)理則通，都不能離開(kāi)六經(jīng)之制節(jié)。所以本書(shū)的內(nèi)容是以六經(jīng)辯證為宗旨。

    六經(jīng)本身是由臟腑經(jīng)絡(luò)所組成的六個(gè)系統(tǒng)，它們屬于物質(zhì)范疇，故有自身的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，以反映生理和病理的變化。辯證的方法，就是按照六經(jīng)的客觀規(guī)律去分析疾病，去認(rèn)識(shí)疾病，務(wù)使主客觀統(tǒng)一起來(lái)，就達(dá)到辯證之目的。

    然而，辯證一定要言之有物，絲毫不能離開(kāi)物質(zhì)的存在，六經(jīng)絕非空洞的名詞游戲，它既有受邪之體，又有所病之因。有能有所，以見(jiàn)證由體生，證由體定之理。因?yàn)檗q證之法是從六經(jīng)之體而求證，由于六經(jīng)之體各異，故每經(jīng)的證候特點(diǎn)也就隨之不同。這就為辯證時(shí)創(chuàng)造了有利條件。但也應(yīng)該看到，六經(jīng)所反映的證候，又有共同規(guī)律可循，這是因?yàn)樽C候的產(chǎn)生，決定于六經(jīng)的陰陽(yáng)對(duì)立的變化的規(guī)律。所以，陽(yáng)與陰對(duì)立，有陽(yáng)證也就必有陰證；表與里對(duì)立，如有表證也就必有里證；寒與熱對(duì)立，若有寒證也就必有熱證；虛與實(shí)對(duì)立，若有虛證也就必有實(shí)證。這種相對(duì)而生的八個(gè)證候，它們既是疾病中的陰陽(yáng)矛盾產(chǎn)物，又是疾病對(duì)立的統(tǒng)一。因?yàn)樗鼈儾怀鱿鄬?duì)而生的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)的發(fā)病規(guī)律，古人就叫做“八綱”辯證。

    八綱辯證是源于六經(jīng)的，兩者的關(guān)系只是有體用之分，而沒(méi)有本質(zhì)的不同。懂得了這個(gè)道理，對(duì)六經(jīng)與八綱辯證的綜合就打下理論基礎(chǔ)。

以上介紹了六經(jīng)辯證的意義、和八綱辯證的關(guān)系，它為講述下文提供了方便。

     一　太陽(yáng)病的提綱證

     太陽(yáng)，指的是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，吳崑說(shuō)：太陽(yáng)有敷暢陽(yáng)氣的作用，其氣向外，故主表而又主開(kāi)。
表，指人體的表層，包括了皮毛、腠理的部位。太陽(yáng)之脈上達(dá)風(fēng)府，下達(dá)腰腎，籍賴(lài)腎督的陽(yáng)氣資助條件，故為諸陽(yáng)主氣，而能總六經(jīng)、統(tǒng)榮衛(wèi)，為一身之外藩。
《靈樞　本臟篇》說(shuō)：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。說(shuō)明了人體的水臟、水腑、水道的氣化功能，而有敷布?xì)?、津，充養(yǎng)于體表，起到既滋潤(rùn)而又溫煦的雙重作用。為此，凡風(fēng)寒等邪犯表，則太陽(yáng)必首當(dāng)其沖。此時(shí)正邪相爭(zhēng)于表，故其證候表現(xiàn)正如第1條（據(jù)趙本《傷寒論》條文號(hào)碼為準(zhǔn)，下同）所說(shuō)：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”?？马嵅畬?duì)此條認(rèn)為“觀五經(jīng)提綱，皆指內(nèi)證，惟太陽(yáng)提綱，為寒邪傷表立”。由此可見(jiàn)，本證的脈浮，是邪客于表，氣血向外抗邪的反映，所以它是表證的綱脈；頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒則是表證的綱證。能把脈證都提高到“綱”的高度去指導(dǎo)臨床，就有辯證論治的作用?，F(xiàn)在，先說(shuō)太陽(yáng)病的綱脈――浮脈，浮脈主表，這是任人皆知之事，但要提高到表之綱脈認(rèn)識(shí)，則不見(jiàn)的受到人們的重視。請(qǐng)看本條是先論脈而后論證，脈在證之先，就反映了脈的重要重要地位。比如說(shuō)：患者有頭痛、惡寒的癥狀，看起來(lái)很象表證，如果其脈并不浮的，就很難說(shuō)它是太陽(yáng)病，當(dāng)然也就不能采取發(fā)汗的治法。由此說(shuō)明，憑脈辯證，脈在證先，也是不容忽視的。為此，凡已經(jīng)切到了浮脈，那就不論它是什么病，也不要管病程多久，都應(yīng)先考慮這個(gè)病是否為表邪不解？抑或由于表邪不解所引發(fā)的各種疾患。必須認(rèn)真分析，千萬(wàn)不要發(fā)生差錯(cuò)。然而，浮脈也有不主表的時(shí)候，那屬于另一個(gè)問(wèn)題。但是，必須立足于表證而分析，才不致迷失方向。

   我在浮脈主表的問(wèn)題上，既有經(jīng)驗(yàn)又有教訓(xùn)，記得過(guò)去看過(guò)一個(gè)頭痛發(fā)熱的病人，切其脈浮，這本是外感的發(fā)熱，此時(shí)輕輕一汗就會(huì)治愈的，然而，由于我對(duì)浮脈主表這個(gè)綱領(lǐng)沒(méi)有抓好，所以就沒(méi)有用發(fā)汗解表之法，反誤用了一些寒涼藥品，結(jié)果造成了誤治。類(lèi)似這種情況，尚不止個(gè)人，故有總結(jié)之必要。

   吃一塹，長(zhǎng)一智，經(jīng)過(guò)這一教訓(xùn)，方使我逐漸明白了自己的錯(cuò)誤，而對(duì)浮脈主表的實(shí)用價(jià)值更有切身的體會(huì)。從此，我在浮脈主表理論指導(dǎo)下，治療過(guò)水腫、氣喘、痛痹、癢疹等證，皆按表證發(fā)汗之法取得了療效。也只有通過(guò)正反兩方面經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以后，我才對(duì)太陽(yáng)病“浮”為表之綱脈有了新的認(rèn)識(shí)。

   “頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的出現(xiàn)，是和太陽(yáng)受邪以后，經(jīng)脈氣血不利有關(guān)?！鹅`樞　本臟篇》說(shuō)：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也”。故太陽(yáng)經(jīng)脈受邪，可出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛之證。然而，三陽(yáng)皆上走于頭，惟太陽(yáng)經(jīng)，獨(dú)絡(luò)腦下項(xiàng)，為其所專(zhuān)。故以“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”而為太陽(yáng)病的證候特點(diǎn)。另外，太陽(yáng)主表，而表又莫高過(guò)頭，故反映表邪，較它處而實(shí)為靈敏。例如第8條說(shuō)：“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”。張仲景以頭痛與否，以測(cè)知經(jīng)邪的去留，就說(shuō)明頭痛的重要性。如推而言之，《傷寒論》提到頭痛一證的，不下11處之多，其中屬于太陽(yáng)病的就占了9處，這也說(shuō)明了頭痛確是太陽(yáng)病的一個(gè)重要標(biāo)志。至于“惡寒”則是表證的最后一證。它是衛(wèi)陽(yáng)被傷，不能溫煦肌表的病理反映。根據(jù)傷寒學(xué)者們的研究，凡文中“而”字下的證候，都帶有關(guān)鍵的意義。如“無(wú)汗而喘”的“喘”，“不汗出而煩躁”的“煩躁”等證皆是。所以“而惡寒”的“惡寒”，就成為表證的關(guān)鍵。

    古人說(shuō)：“有一分惡寒，便有一分表證，”，凡證見(jiàn)“惡寒”的往往意味著表不解。正如第164條說(shuō)：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也”。查本條是在“疊經(jīng)治療”之余，而惡寒一證仍在的，就不能先治其痞，而應(yīng)先解其表，因?yàn)閻汉涣T，是表證未解的原故。返回來(lái)，再看第48條的說(shuō)法：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒。”這里說(shuō)的“不惡寒”，反映了表邪已罷，而病由表入里，內(nèi)傳陽(yáng)明。這就說(shuō)明作者根據(jù)以上兩條的“惡寒”去留，而關(guān)系到或汗或下之分。為此，抓住“惡寒”的表證之綱，確有指導(dǎo)臨床之價(jià)值。

   綜上所述，太陽(yáng)病的脈證提綱，確有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)意義。但是，又應(yīng)該看到，脈證之間并非孤立的，而有其相互聯(lián)系，如其人脈浮，又應(yīng)有頭痛，或者是惡寒。故不可把脈證孤立起來(lái)看待，這樣，方有利于辯證論治。

  二　陽(yáng)明病的提綱證

   陽(yáng)明，指的是足陽(yáng)明胃經(jīng)。兩陽(yáng)合明名曰陽(yáng)明，吳崑說(shuō)：陽(yáng)明有受納陽(yáng)氣的作用，其氣向里，故主里而又主閤。

  里，在此指胃腸，它是燥熱之邪，內(nèi)與糟粕相結(jié)，而不能排出體外的病變。
第180條說(shuō)：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。此條張仲景不以證候?yàn)榫V，而以“胃家實(shí)”的病理為綱，其涵義包括：一是陽(yáng)明病所包之證為廣，非片言支語(yǔ)所能道盡，二是張仲景有意識(shí)突出了一個(gè)“實(shí)”字，也就達(dá)到了抓綱之目的。清人尤在涇有感于張仲景胃家實(shí)的提法，他說(shuō)：“蓋陽(yáng)明以胃實(shí)為病之正，以攻下為法之的”。他的話一錘定音，道破了陽(yáng)明病的要害。

    陽(yáng)明胃屬腑，其生理功能是傳化物而不藏。即飲食入則胃實(shí)，通過(guò)胃的腐熟和消化，則使代謝物下移于腸，此時(shí)則腸實(shí)而胃虛，只有始終保持這種胃腸的虛實(shí)交替的程序，才符合陽(yáng)明腑以通為順的生理。若胃腸燥熱，而使津液干涸，糟粕結(jié)滯，變成燥屎而不能排出體外，這就使腸實(shí)而胃滿(mǎn)，腑氣不得通順暢達(dá)，則可形成陽(yáng)明病的燥實(shí)諸證。

   由此來(lái)看，陽(yáng)明病是因熱成燥，因燥成實(shí)，故有大便秘結(jié)不通的發(fā)病特點(diǎn)。大便既然不下，故又可產(chǎn)生腹?jié)M不減，繞臍作痛，疼痛拒按等腹部癥狀，這也是胃腸實(shí)證的必見(jiàn)之候。

   陽(yáng)明既燥熱內(nèi)斂，則閤勢(shì)已成，勢(shì)必逼津外出，或見(jiàn)于手足濈濈然汗出，或腋下汗出如洗，或逼津偏滲而小便反數(shù)，抑或逼津下滲而大便下利清水，色純表而味極臭穢。津液被劫而外亡，腸胃更無(wú)以滋，則大便轉(zhuǎn)燥轉(zhuǎn)甚，故為燥屎已成之征。燥屎雖不能出，然腑氣時(shí)轉(zhuǎn)，故又有“轉(zhuǎn)矢氣”的證候特點(diǎn)。

   陽(yáng)明為盛陽(yáng)，抗邪力強(qiáng)，若胃氣與燥熱相爭(zhēng)，每于申時(shí)則發(fā)潮熱。潮熱，熱來(lái)有信，按時(shí)而至。此熱一見(jiàn)，則大便每多成燥。夫胃絡(luò)于心，心主神志與語(yǔ)言，故陽(yáng)明燥實(shí)之證，多見(jiàn)神昏譫語(yǔ)等候?？偟膩?lái)說(shuō)，陽(yáng)明病以實(shí)證為主，故以不大便、腹?jié)M疼痛、熱迫津流、失氣潮熱、神昏譫語(yǔ)為辯證根據(jù)，其脈則以緊而有力，或沉遲有力，舌苔則見(jiàn)黃燥，，或生芒刺為準(zhǔn)。

    通過(guò)以上的證候，反映了陽(yáng)明以胃家實(shí)為主，這樣才能突出陽(yáng)明為病的特點(diǎn)。從而達(dá)到了陽(yáng)明病提綱證的具體要求。

   三　少陽(yáng)病的提綱證

   少陽(yáng)，指的是足少陽(yáng)膽經(jīng)。少陽(yáng)位于胸脅，居于表里之間，叫做半表半里部位，它能轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，猶如樞軸，故少陽(yáng)之氣主樞。

   少陽(yáng)膽而附于肝，內(nèi)寓相火，性喜疏泄。若少陽(yáng)受邪，則氣郁而火動(dòng)，迫使膽液上溢則口苦，消灼津液則咽干；風(fēng)本上擾而為目眩之證。正如第263條所說(shuō)：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”。少陽(yáng)病的提綱證，而以口苦在前，咽干、目眩在后，反映了口苦在辯證中的重要性。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“火之味苦，然它經(jīng)之火，甚少口苦，惟肝膽有火，則多口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。然口苦的證候，在于醫(yī)生的問(wèn)診，如不問(wèn)，病人往往不說(shuō)，臨證之時(shí)，望勿疏忽。咽干與目眩，臨床易被輕視而不察知。殊不知它的辯證意義是極為重要的。

   我曾治一慢性肝炎患者，審有口苦與脅痛，服用小柴胡湯。一日患者語(yǔ)我曰：服藥后脅痛等證大減，且頭暈?zāi)垦Ｖ?，竟同時(shí)得廖。從此方知仲景所列之提綱證，無(wú)一不從實(shí)踐中來(lái)，洵非虛語(yǔ)。

   四　太陰病的提綱證

   太陰，指足太陰脾經(jīng)，脾居中州，運(yùn)化水濕，它有敷布陰氣的作用，故太陰之氣主開(kāi)。
太陰為病，脾陽(yáng)不運(yùn)，寒濕內(nèi)因，發(fā)為腹?jié)M，嘔吐，腹中冷痛，大便作瀉，而飲食不下。正如第273所說(shuō)：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”夫陽(yáng)明與太陰為表里，陽(yáng)明主閤，其大便秘結(jié)而為實(shí)證；太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證；陽(yáng)明病之腹?jié)M疼痛，在于大便之不通；而太陰病之腹?jié)M疼痛，則在于大便之下利。然三陰經(jīng)病，皆有下利，惟“自利不渴，屬太陰也”。故太陰病，雖吐利互呈，然必以大便下利，方為太陰病的提綱證。為此，在臨床上不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿(mǎn)而又下利益甚的，應(yīng)先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。

   五　少陰病的提綱證

   少陰，指足少陰腎經(jīng)。吳崑認(rèn)為：少陰若精氣充滿(mǎn)，則脾得其稟而能開(kāi)，肝得其助而能閤，故少陰之氣主樞。

    病至少陰，累及根本，而陰陽(yáng)兩傷，故脈來(lái)微細(xì)，而證見(jiàn)精神不振“但欲寐”。正如第281條所說(shuō)：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。夫微主陽(yáng)虛，細(xì)主陰虛，微在細(xì)前，反映了少陰病雖陰陽(yáng)兩虛，但以陽(yáng)虛為主。“但欲寐”指欲睡而又不能睡，為陽(yáng)虛陰盛之象。尤在涇說(shuō)：“夫少陰者，三陰也，陽(yáng)于是乎入，而陰于是乎出，故雖太陰，厥陰同為陰臟，而其為病實(shí)為少陰為然。。仲景特舉此者，以為從陽(yáng)入陰之際，其脈證變見(jiàn)有如此者。”由此可見(jiàn)，陽(yáng)證變陰，傳入少陰，則陽(yáng)脈之浮而大者，則轉(zhuǎn)為微而細(xì)，而目不瞑者，則轉(zhuǎn)為但欲寐矣。用此以辨少陰傷寒，而更為緊要，切不可忽視。

   曾治一位唐姓患者，年逾古稀，冬月患外感，頭痛發(fā)熱，鼻流清涕，自服成藥羚翹解毒丸，前后共進(jìn)六丸，感覺(jué)精神疲憊，手足發(fā)涼，乃浼余診。持脈未久，患者即側(cè)頭合目思睡，其脈不浮而沉。余告病家曰：老人陽(yáng)虛，又屢進(jìn)辛涼之藥，則使腎陽(yáng)先撥，而陰霾用事，恐生叵測(cè)，乃急投四逆湯補(bǔ)陽(yáng)消陰，其病得愈。
從此例看，“但欲寐”誠(chéng)少陰病之提綱證，古人信不我欺，為此，臨證之際，無(wú)論何病，凡切到微細(xì)之脈，見(jiàn)到欲寐之證，便可斷言，病已由陽(yáng)入陰，由盛轉(zhuǎn)衰，而急溫少陰之法，則不可失之交臂。

  六　厥陰病的提綱證

   厥陰，指足厥陰肝經(jīng)，“兩陽(yáng)交盡，名曰厥陰。”吳崑說(shuō)：厥陰有受納陰氣的作用，故厥陰之氣主閤。

   柯韻伯說(shuō)：“兩陰交盡，名曰厥陰，又名陰之絕陽(yáng)，是厥陰宜無(wú)熱矣。然厥陰主肝，而膽藏肝內(nèi)，而厥陰熱證，皆少陽(yáng)相火內(nèi)發(fā)也，要知少陽(yáng)、厥陰、同一相火，相火郁于內(nèi)是厥陰，出于表為少陽(yáng)。”以上可見(jiàn)，柯氏只說(shuō)出了厥陰的熱證一面。然厥陰為病，似又不能盡屬熱證。何以見(jiàn)之？因?yàn)樨赎幉∈遣“l(fā)于陰，故不能離開(kāi)陰寒而成陽(yáng)熱。所以，這個(gè)病正處在陰盡陽(yáng)生的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化階段，陰未盡消，陽(yáng)未盡復(fù)，而進(jìn)退于陰陽(yáng)之間的一種病變。它以寒熱錯(cuò)雜的證候表現(xiàn)，而形成厥陰病的獨(dú)自特點(diǎn)。厥陰的“厥”字，有“盡”和“極”的意思，它的陰寒已到了極點(diǎn)，而陽(yáng)氣也到了極衰的地步。然而，事物到了“極”就會(huì)發(fā)生由量變到質(zhì)變的“突變”，古人也叫“物窮必變”，意思也差不多的，所以說(shuō)“極”是事物變化的內(nèi)在條件。如果不懂這個(gè)道理，見(jiàn)到了“變”就不知其所以然，也就不能用辯證法的思想去指導(dǎo)實(shí)踐。為此，厥陰病在它的陰寒至極之時(shí)，也就開(kāi)始向衰退方面轉(zhuǎn)化，而與陰寒相對(duì)立的陽(yáng)氣則反由衰的方面向來(lái)復(fù)的方面發(fā)展。由于陽(yáng)氣一直受陰寒所壓抑，當(dāng)它的來(lái)復(fù)也必然表示強(qiáng)烈。正如第326條所說(shuō)：“厥陰之為病，消渴、氣上撞心，心中疼熱”等證，它反映了厥陰的相火和風(fēng)陽(yáng)之邪的洶洶之勢(shì)。然此證同時(shí)又有“饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”的陰寒未消和脾胃虛寒的病理特點(diǎn)。因此，這個(gè)病既不可目為全熱，又不得認(rèn)為全寒，它應(yīng)是陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒熱混淆的一種疾病方為正論。固然在厥陰病中亦有單一的熱證和寒證，惟其提綱證，則為寒熱兩兼而缺一不可。為此，凡臨床見(jiàn)到的肝熱脾寒，或上熱下寒；寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽(yáng)、戴陽(yáng)可比，皆應(yīng)屬于厥陰病而求其治法。昔者張卿子曾說(shuō)：“嘗見(jiàn)厥陰消渴數(shù)證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎、黃連等渴皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯(cuò)雜之邪，非純陽(yáng)亢熱之證，豈白虎黃連所能治乎？”

    由此觀之，臨床見(jiàn)到陽(yáng)證陰脈，或陰陽(yáng)之證雜見(jiàn)，而又有氣上沖心等證的，皆應(yīng)抓住厥陰綱領(lǐng)以求辨治之理，則就起到提綱摯領(lǐng)之目的。為此，我認(rèn)為學(xué)習(xí)六經(jīng)病的提綱證，不但要從理論上進(jìn)行學(xué)習(xí)，而更重要的是從病人發(fā)病規(guī)律去進(jìn)行研究。經(jīng)過(guò)多次的實(shí)踐檢驗(yàn)以后，才能體會(huì)出六經(jīng)提綱證的科學(xué)價(jià)值和指導(dǎo)臨床的意義。
六經(jīng)病的提綱證是辯證的關(guān)鍵，它有系統(tǒng)規(guī)律可尋。它把398條的辯證方法，而統(tǒng)屬于六經(jīng)提綱證之下，這對(duì)學(xué)習(xí)全文趕到了綱舉目張的效果，所以，它的科學(xué)成就實(shí)不可低估

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六經(jīng)辯證

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