試論六經(jīng)病提綱證的意義
六經(jīng)為病的提綱證，是《傷寒論》辨證的綱領(lǐng)。六經(jīng)為病，各有一條綱領(lǐng)，比如大將建旗鼓，使士卒望之而知趨，方能壓住陣腳，而能指揮若定。醫(yī)學(xué)之理，亦當(dāng)若是。仲景于復(fù)雜的疾病中，繹出六經(jīng)至當(dāng)?shù)淖C候，即所以建旗鼓也，用以反映疾病的規(guī)律，即所以使人知所趨也。由此觀之，六經(jīng)的提綱證，具有十分重要的意義。茲分述如次：
一、 太陽病的提綱證
太陽，指足太陽膀胱經(jīng)。太陽有敷暢陽氣的作用。其氣向外，故主表而又主開。
表，指人體的表層，包括了皮毛、腠理的部位?！鹅`樞·本臟篇》說：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！边@就說明了人是整體，而體表又與在內(nèi)的臟腑相通的這一事實。
太陽之氣主表，它有肥腠理、司開闔、衛(wèi)外抗邪的作用。故凡風(fēng)寒之邪客表，則太陽必首當(dāng)其沖，太陽因而為病。正如《太陽篇》第一條所說“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒?！边@就是外感疾患帶有共性意義的提綱證候。
柯韻伯說：“觀五經(jīng)提綱，皆指內(nèi)證，惟太陽提綱，為寒邪傷表立。因太陽主表，其提綱為外感立法。”因此，可以認(rèn)為本證的脈浮，則是綱脈，惡寒、頭項強痛，則是綱證。他要求我們把脈、證都提高到“綱”的高度去認(rèn)識，然后才能夠指導(dǎo)于臨床。為了說明問題起見，先談?wù)勌柌〉木V脈。浮脈主表，是氣血衛(wèi)外抗邪的反映，但作為表證綱脈來講，則不見得引起人們的注意。請看《傷寒論》第1條，是先論脈而后論證，脈在證之先，就反映了脈的重要性。比如說，患者有頭項強痛，或者是頭痛惡寒，看來很像表證，但其脈如果是不浮的，那就很難斷定是太陽病了。因此，在切脈時，一定要求切得準(zhǔn)確而無誤。如果“舉之有余，按之不足”的浮脈已經(jīng)出現(xiàn)，此時不論它是什么病，也不論病程有多久，都應(yīng)先考慮是否為表邪不解、或表邪不解所引發(fā)的各種疾患。一定緊緊抓住浮脈主表這個綱去考慮問題，去解決問題，就可起到綱舉目張的指導(dǎo)作用。
在浮脈主表的認(rèn)識上，我是既有經(jīng)驗而又有教訓(xùn)的。記得過去看過一個頭痛發(fā)熱而脈浮的病人，本來是外感的表邪不解所致，這時要發(fā)一點汗就會好的。但由于我沒抓住浮脈這個綱，不去解表發(fā)汗，而反用了石膏等涼性藥物，結(jié)果使表邪冰伏，發(fā)熱不退，因而造成了誤治。
吃一塹，長一智。通過教訓(xùn)，使我逐漸明白了憑脈辨證的重要性，尤以浮脈主表的臨床意義，使我更有親身的體會。從此以后，我憑浮脈主表的理論去指導(dǎo)臨床，治療過水腫、氣喘、痹痛、癢疹等病證，皆以發(fā)汗之法而取得了療效。從此，我對太陽病浮脈為綱才有了新的認(rèn)識。
“頭項強痛”，乃是太陽表的提綱證。它的出現(xiàn)，和太陽受邪以后，經(jīng)脈氣血不利有關(guān)?！鹅`樞·本臟篇》說：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也?！碧柦?jīng)脈受邪則經(jīng)輸不利，故可出現(xiàn)頭項強痛之證。然而，三陽經(jīng)中皆有頭痛，惟太陽之經(jīng)絡(luò)腦下項，而以頭項為其專位，故以“頭項強痛”為太陽病的證候特點。
太陽主表，而表又莫高于頭，故頭項反映表邪較他處而為靈敏?！秱摗返?span lang="EN-US">8條說：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也?！敝倬耙灶^痛與否，來測知太陽經(jīng)邪氣的去留，充分反映了頭痛為表證之綱的重要意義。
《傷寒論》提到頭痛的大約有11處，其中屬于太陽病的就占了9處。這也說明了頭痛一證反映太陽表證，確是一個重要的標(biāo)志。
“惡寒”，則是表證另一個綱證。它是衛(wèi)陽被遏不能溫煦肌膚的一種病理反應(yīng)。古人說，凡有所惡，必有所傷。這句話是中醫(yī)學(xué)一種常識。據(jù)傷寒家們的研究，凡文中在“而”字下的證候，都是反映關(guān)鍵性的問題。如“無汗而喘”的“喘”，“不汗出而煩躁”的煩躁，“頭項強痛而惡寒”的“惡寒”等等皆是。古人說：“有一分惡寒，便有一分表證?！彼裕皭汉币蛔C，它反映了在表之邪未解。正如《傷寒論》第164條說：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。”可見疊經(jīng)治療之余，而“惡寒”仍在者，則仍屬于表邪不解。第48條也說：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒?！边@里的“不惡寒”，反映了表邪已罷，病離太陽而入陽明。由是言之，“惡寒”的去留，關(guān)系到表里、汗下的重要意義。所以抓住“惡寒”之綱，確有指導(dǎo)臨床之價值。
綜上所述，太陽病的脈證提綱中，每一個證都具有強烈的現(xiàn)實意義。但是，也應(yīng)該看到，太陽病的脈證是反映了表病規(guī)律的，它們之間有其系統(tǒng)的聯(lián)系，而并不是各自孤立的。因此，在脈浮的同時，又應(yīng)有惡寒，或者頭痛等證候，才更有利于辨證論治。
二、 陽明病的提綱證
陽明，指足陽明胃經(jīng)。吳崑認(rèn)為陽明胃有受納陽氣的作用，其氣向里，故能主里而又主闔。里，在此指胃腸。它是燥熱之邪與糟粕相結(jié)，不能排出體外的病變。
《傷寒論》說：“陽明之為病，胃家實是也。”“胃家實”，是說的病理，不是證候。據(jù)我體會，仲景不以證為綱，而以“胃家實”為綱，突出說明了陽明病應(yīng)以實證為綱。為此，尤在涇才說：“蓋陽明以胃實為病之正，以攻下為法之的。”他的意思是說，在臨床時，如能辨出胃家實證，而會用攻下之法，那就達(dá)到了仲景抓綱治病之目的。可見尤在涇的話，是符合仲景之心意的。陽明屬于腑，腑的功能是傳化物而不藏，即飲食入胃則胃實，通過胃的腐熟和小腸的受盛化物，下移到大腸，則胃虛而腸實。只有始終保持這種胃與腸的虛實交替，才符合腑以通為順的生理。若胃腸燥熱，津液干涸，糟粕結(jié)硬，糞便變成燥屎，不得排出體外，則使腸實胃滿，以致上下不得通順，則形成陽明病的實證。
陽明病的成因，是因熱成燥，因燥成實的一種病變，所以，它有大便秘結(jié)或大便難通的特點。由于大便不下，而使腑氣不利，故可產(chǎn)生腹脹滿，或疼痛拒按，或繞臍作痛。陽明燥熱成實，胃腸阻滯，氣機不利，故其人反而不能食；若燥熱外逼，津液外滲，還可見到手足濈濈汗出，則叫做“陽明病，法多法”；若熱迫津液偏滲，則可出現(xiàn)小便反多之象；燥熱從里向外，故蒸蒸發(fā)熱而不惡寒；若燥熱與胃氣相搏，值其旺時而爭雄，故又可出現(xiàn)潮熱而發(fā)作有時。夫胃絡(luò)于心，心主神志與語言，故陽明燥熱之證，又可出現(xiàn)神昏、譫語等證。陽明燥實，大便不通，如已成硬，也伴有轉(zhuǎn)矢氣的證象。
陽明病的胃家實證，其脈多見沉緊或沉遲有力，舌苔則見黃燥或生芒刺。
由此可見，陽明病的提綱證，是以燥熱成實的諸證，而集中在大便秘結(jié)不通這一主要癥狀上。
但是，陽明病大便秘結(jié)，也不是絕對的。若病人因燥熱傷津，而小便不利，燥屎內(nèi)結(jié)，則大便為之困難。然邪熱內(nèi)迫又能旁流時下，形成熱結(jié)旁流，故其人大便乍難乍易。而燥熱熏騰于外則潮熱，熏蒸于上則眩冒，影響肺氣不降而見喘息不得臥的，也屬于胃家實證。所以，不要被大便乍易的現(xiàn)象所蒙蔽。
柯韻伯說：“陽明提綱，以里證為主……太陰、陽明同處中州，而太陰為開，陽明為闔，故陽明必以闔病為主。不大便固闔也，不小便亦闔也……”他說明了陽明胃家實而以闔證為主的辨證精神。
為此，陽明病是正邪交爭、抵抗有力的亢奮階段。仲景不從證立綱，而從“胃家實”立綱，讓人抓住一個“實”字，也就自然而然地抓住了陽明病的提綱證了。
三、 少陽病的提綱證
少陽，指足少陽膽經(jīng)。少陽位于兩脅，居于表里之間叫做半表半里，它能轉(zhuǎn)輸陽氣，猶樞軸然，故少陽為樞。
少陽膽腑，內(nèi)寓相火。膽附于肝，其性主疏泄。少陽受邪，則氣郁不疏而化火，上蒸膽汁上溢，則見口苦；熱灼津液，故咽干而燥；若風(fēng)陽上擾，則目眩而頭暈不止。由此可見，少陽病以疏泄不利、風(fēng)火內(nèi)動為其病變特點；以口苦、咽干、目眩為主要臨床表現(xiàn)。
少陽病的提綱證，以口苦一癥居前，咽干、目眩兩證居后，說明了口苦在辨證中的重要地位。火之味為苦，然心胃之火皆多不苦，惟少陽有熱則為口苦，故為主癥之一。
咽干，為少陽相火郁而傷津的反映。至于少陽頭目眩暈一證，臨床每多忽略，而人不知察。余曾治一患者，因患慢性肝炎而來診。因有口苦、脅痛等證，余用小柴胡湯加減與之。一日患者語余曰： 服君藥不但脅痛大減，而頭暈?zāi)垦ＶC竟然得瘳。蓋初診時，對頭暈一證，而未之道也。從此以后，余方知小柴胡湯有治療頭目眩暈之效。仲景把目眩一證列于少陽病提綱證中，有其現(xiàn)實意義。
四、 太陰病提綱證
太陰，指足太陰脾經(jīng)。吳崑認(rèn)為： 太陰居于中焦，有敷布陰氣的作用，故太陰司運輸而主開。
脾主腹，太陰為病，脾陽不運，寒濕內(nèi)生，表現(xiàn)為腹中脹滿，時消時發(fā)，腹中冷痛，而喜溫喜按。然寒濕困脾，清陽不升，水谷不化，故以腹瀉為甚；濁陰不降，胃氣上逆，故時而作吐；脾胃虛寒，中焦不運，所以飲食不下。此即《傷寒論》所說“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”的提綱證候。
太陰與陽明為表里。陽明主闔，故以大便秘結(jié)為主；太陰主開，病則以下利為主。太陰病雖吐利兼見，然吐者輕而瀉者重，故應(yīng)以下利為太陰病的提綱證?！白岳豢收撸瑢偬帯?，因太陰臟寒，為中焦下利，它和少陰病的“自利而渴”的下焦下利迥然不同。
一般地講，腹脹若大便作瀉，則腹脹必隨之而減。今其人腹瀉雖甚，腹脹非但不減，而且還益以加重，這反映了虛寒腹脹越虛越脹的特點，而極有臨床辨證意義。
太陰病，因寒濕傷脾陽，故腹中時痛時止，喜溫喜按，而尤以下利時腹痛綿綿而為驗。
總的說來，太陰病的提綱證，以下利、腹?jié)M、不欲飲食、腹中時痛、口不渴為依據(jù)。夫陽明病為胃家實，太陰病為脾家虛。臨證之時，要對比分析其寒熱虛實，則庶幾近之。
五、 少陰病的提綱證
少陰，指足少陰腎經(jīng)。吳崑認(rèn)為少陰精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔；若腎氣不充，則開闔失常，故少陰而主樞。
病至少陰，陰陽兩傷。若驗之于脈，陽虛則脈微，陰虛則脈細(xì)，陰陽俱虛，故脈來微細(xì)；若驗之于證，則因陽光不振，而陰霾用事，故神疲多寐而又不能熟睡，表現(xiàn)為精神昏沉不振的“但欲寐”狀態(tài)。所以，少陰病的提綱證，是“脈微細(xì)、但欲寐也”。
尤在涇說：“經(jīng)脈陽淺而陰深，陽大而陰小。邪傳少陰，則脈之浮者轉(zhuǎn)為微，大者轉(zhuǎn)為細(xì)也。又多陽者多寤，多陰者多寐。邪傳少陰則目不瞑者，轉(zhuǎn)而為但欲寐也。夫少陰者，三陰之樞也，陽于是乎入，而陰于是乎出，故雖太陰、厥陰同為陰臟，而其為病，實惟少陰為然。而少陰之為病，亦非獨脈微細(xì)、但欲寐二證。仲景特舉此者，以為從陽入陰之際，其脈證變見有如此。”尤氏對少陰的提綱脈證作了詳明的分析，他的“從陽入陰之際，其脈證變見有如此”的提法確有其臨床的意義。據(jù)我所知，無論何證何病，以及何時何地，凡見到脈微而細(xì)與但欲寐的病情出現(xiàn)，便應(yīng)考慮少陰陽虛陰盛的問題，切不可掉以輕心，而使治療有所游疑。
曾治過一位姓唐的老人，年逾古稀，冬月患外感，頭痛發(fā)熱，鼻流清涕。自服羚翹解毒丸，前后共進六丸，即覺精神甚疲，手足發(fā)涼。其子請我為之診治。持脈未久，發(fā)現(xiàn)病人側(cè)頭欲睡，脈不浮反沉，舌淡嫩苔白。我當(dāng)即告訴病家，此證屬少陰傷寒，腎陽已虛，如再進涼藥恐生叵測，而治當(dāng)急溫，以回腎陽為務(wù)，予四逆湯而愈。
從此例可以看出，“但欲寐”一證，對少陰病講確是極為重要的。至于“脈微細(xì)”的微脈是以脈來無力，按之且小，似有似無依稀指下為特點。而細(xì)則纖細(xì)如絲而且小，它反映了心腎陽氣虛衰，鼓動乏力的表現(xiàn)。
柯韻伯說：“五經(jīng)提綱皆是邪氣盛則實，惟少陰提綱是指正氣奪則虛?！庇墒怯^之，凡邪氣如不傷及少陰根本時，則不會出現(xiàn)微細(xì)之脈的。
為此，在臨床無論何病、何證，凡切到微細(xì)之脈時，便應(yīng)考慮陽氣虛衰的少陰為病，積極采取相應(yīng)措施進行急溫治療實為當(dāng)務(wù)之急。
六、 厥陰病的提綱證
厥陰，指足厥陰肝經(jīng)。厥陰謂陰之極盡，吳琨認(rèn)為它能“受納絕陰之氣”，故厥陰主闔。
柯韻伯說：“兩陰交盡，名曰厥陰，又名陰之絕陽，是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝，而膽藏肝內(nèi)，則厥陰熱證，皆少陽相火內(nèi)發(fā)也。要知少陰、厥陰，同一相火，相火郁于內(nèi)是厥陰，出于表為少陽。”
以上柯氏說出了厥陰熱證的一面，然厥陰為病而又不純屬熱證。這是由于厥陰處在陰盡陽生的轉(zhuǎn)化階段，因而有寒熱錯雜的證情出現(xiàn)。所以，厥陰病提綱證有“消渴、氣上沖心、心中疼熱、饑而不飲食，食則吐蛔，下之利不止”的寒熱混淆的證候。
對厥陰病提綱證的解釋，注家見解不一，有說是熱證的，也有說是寒證的。說熱證的有成無己。他說：“邪傳厥陰，則熱已深也。邪自太陽傳至太陰，則腹?jié)M而嗌干，未成渴也。邪至少陰者，口燥舌干而渴，未成消也。至厥陰成消渴者，熱甚能消故也?！闭f寒證的有錢天來。他說“邪入厥陰，則陰邪自下迫陽于上，故氣上撞心、心中疼熱而消渴也。消渴者，飲水多而渴不止也。陰中之陽，受迫而在上，故消渴而胃覺饑，然終是陰邪，所以不欲食，客熱尚不殺谷，況陰邪乎？”除上述認(rèn)為熱證、寒證以外，還有認(rèn)為厥陰病是陰陽混淆、寒熱錯雜證的。例如，舒馳遠(yuǎn)的見解就是這樣。他說：“按此條，陰陽錯雜之證也。消渴者，膈有熱也。厥陰邪氣上逆，故上撞心。疼熱者，熱甚也。心中疼熱，陽熱在上也。饑而不欲食者，陰寒在胃也。強與之食，亦不能納，必與饑蛔俱出，故食則吐蛔也。此證上熱下寒。若因上熱誤下之，則上熱未必即去，而下寒必更加甚，故利不止也?！?/span>
以上的寒、熱、寒熱錯雜三種意見，究以何者為是？我認(rèn)為舒馳遠(yuǎn)的陰陽錯雜的說法是比較正確的。為什么這樣說呢？這是因為厥陰病的特點和少陰病不一樣，如果把厥陰病說成寒或熱的一個側(cè)面，那就和少陰病的寒化證、熱化證相等同，也就無法反映厥陰病的特點，則有失六經(jīng)分證的基本意義。況且中醫(yī)學(xué)是以辯證法思想作為說理工具的。而中醫(yī)學(xué)能夠反映證候的本來面目，就在于陰陽辨證方法的正確。就以厥陰而言，大家知道，它是三陰最末一經(jīng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“厥陰何也？岐伯曰： 兩陰交盡也。”可見厥陰的“厥”字，是有極盡意思在內(nèi)的。這一名稱表示了病至厥陰，是陰寒到了極點，而陽氣也到了極衰地步。然而，事物至“極”，就會發(fā)生由量變到質(zhì)變的突變，也叫“物極必反”，或叫“物窮必變”。所以，“極”是事物變化的內(nèi)在條件。如果不認(rèn)識這點，就談不上陰陽學(xué)說的系統(tǒng)性。
為此，我認(rèn)為，厥陰病應(yīng)該是在它的陰寒極時，也就開始走向了衰退，而陽氣相反地由衰轉(zhuǎn)復(fù)。由于陽氣一直處于陰寒壓抑之下，所以，當(dāng)陰寒由盛轉(zhuǎn)衰時，則陽氣的來復(fù)也必然很強。反映在癥狀上的“氣上撞心”、“心中疼熱”等證就是一種“郁極乃發(fā)”的陽復(fù)現(xiàn)象。但此時的厥陰之寒，猶未從人體完全消除，所以同時又有“饑不欲食、食則吐蛔”的寒證出現(xiàn)。由此而論，厥陰之熱是來自肝膽的風(fēng)木相火的上沖；厥陰之寒則是由于脾胃的陽衰和陰寒不化。所以，這個病是肝膽熱而脾胃寒，從而構(gòu)成了厥陰為病的特點。
厥陰病既是陰陽錯雜、寒熱混淆的病變，所以在治療上必須陰陽兼顧而不能偏于一面。我們說，只有通過實踐，才能檢驗理論是否可靠。對厥陰病來說，也只有通過治療實踐，才能檢驗我們對其認(rèn)識是否正確。比如： 像成無己那樣把厥陰病的提綱證認(rèn)為是熱證。那么，只有用寒涼藥去進行治療了。但是，實踐證明，這樣做是行不通的。錢塘二張的老師張卿子曾說：“嘗見厥陰消渴數(shù)證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎黃連等湯皆不救。蓋厥陰消渴皆是寒熱錯雜之邪，非純陽亢熱之證，豈白虎、黃連等湯所能治乎？”張氏以善治傷寒而聞名于世，所以他的話確是臨床經(jīng)驗之談。如果像錢天來那樣，把本證誤認(rèn)為陰寒為主，把上熱解為下寒引動陰火上沖所致，認(rèn)為是真寒假熱之證，單純用姜、附扶陽救逆之法治之，則必助其陽熱，灼耗陰液而使消渴、氣沖之證更加劇烈，甚或動其肝血，發(fā)生吐衄之變。
由此可知，治療厥陰的寒熱錯雜證，不能像太陽之汗、陽明之下以及太陰、少陰之溫補那樣簡單，而必須陰陽兼顧、寒熱兩治方為得法。
由是而言，厥陰病的提綱證是以消渴、氣上撞心、心中疼熱的熱證和饑而不欲食、食則作吐，或吐蛔與下利的寒證雜糅出現(xiàn)而為其證候特點。臨證時抓住消渴、氣上撞心、心中疼熱等癥則知病發(fā)厥陰而無可復(fù)疑。
張卿子說的“舌盡紅赤、厥冷脈微”，乃是經(jīng)驗之談，在辨證時大可借鑒。
厥陰病提綱證的說法很多，意見也不一致，故不揣膚淺，加以闡發(fā)，以冀臨床有所遵循，而不失仲景原意為宗旨。
六經(jīng)病的提綱證，乃是《傷寒論》全書之綱領(lǐng)。它把三百九十八條的大法微言，而一線相貫，都交織在六經(jīng)提綱證上。因此，它不僅有指導(dǎo)臨床辨證的意義，而且又有組織全文起到綱舉目張的作用。學(xué)習(xí)《傷寒論》先從六經(jīng)提綱證開始，對它應(yīng)該有深刻的了解，更要結(jié)合臨床去體會它的指導(dǎo)意義。如果我們把六經(jīng)的提綱證從理論到實踐能緊緊掌握手中，則對辨證論治的方法，就有舉一反三、迎刃而解的效用。
六經(jīng)提綱證，文簡義賅，雖寥寥數(shù)語，論證不多，卻有顛撲不破之奧妙。故不揣簡陋加以論述，謬誤之處，請加指正。
劉渡舟論傷寒近代名老中醫(yī)經(jīng)驗集
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