關(guān)鍵詞：重劑生姜30g；吳茱萸湯（人參：生姜=1：2）；“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”
陳某，女，78歲。初診日期： 2018年12月28日。
主訴：頭痛每日發(fā)作4月，頭發(fā)蒙1年。
現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前出現(xiàn)頭痛，每日必發(fā)，發(fā)作時(shí)疼痛持續(xù)數(shù)秒，部位為頭頂偏左側(cè)；兼見頭怕風(fēng)、頭怕冷，出門必須戴帽，甚為所苦。1年前患者出現(xiàn)頭發(fā)蒙，似有重石壓于頭頂，渾渾終日不得清醒。曾輾轉(zhuǎn)北京空軍總醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）求治無(wú)效，于今日來(lái)門診就診。
刻下癥：左頭頂疼痛，每次可持續(xù)數(shù)秒；頭部怕風(fēng)、怕冷；頭部昏沉，似有重物壓于其上；頭汗較多，每次淋漓似如洗頭。平素怕冷，時(shí)有后背心冒涼氣、膝蓋涼。口中極苦，不欲飲食甚至滴水不進(jìn)；大便每日1次，不干不稀；夜尿每日少則2次，多則每半小時(shí)一次。
查體：體態(tài)略豐，面色黃暗。舌淡胖，齒痕明顯，苔薄白膩，有液線，中有裂紋。脈沉緊。
《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》說(shuō)：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之?！薄秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》說(shuō)：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》說(shuō)：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》說(shuō)“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之?！?《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》說(shuō)“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”筆者臨床體會(huì)到吳茱萸湯的方證是：頭痛，局部怕風(fēng)怕冷，躁擾不安，干嘔，或腹瀉，或胸部滿悶，吐涎沫，手足發(fā)冷。本案患者出現(xiàn)頭頂偏左側(cè)疼痛，兼見頭怕風(fēng)、怕冷，出門必須戴帽，符合吳茱萸湯的方證，故辨證為吳茱萸湯證。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》說(shuō)：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”筆者臨床體會(huì)到澤瀉湯的方證是：舌體肥大異常，頭暈或頭重，頭暈與體位無(wú)關(guān)，大便素溏，苔水滑或白膩，脈弦沉。本案患者頭部發(fā)蒙，迷迷糊糊，頭重如石壓，頭暈與體位無(wú)關(guān)，舌體胖大，齒痕明顯，符合澤瀉湯的方證，故辨證為澤瀉湯證。
診斷：頭痛 吳茱萸湯證；眩暈 澤瀉湯證
治療：方用吳茱萸湯合澤瀉湯
吳茱萸9g，黨 參15g，大 棗15g，生 姜30g，
澤 瀉55g，炒白術(shù)22g。
7劑，水煎服，分3次早、中、晚飯后服用。
二診（2019年1月4日）：患者訴明顯好轉(zhuǎn)，頭痛好轉(zhuǎn)約80%，頭發(fā)蒙好轉(zhuǎn)約90%，已無(wú)石頭壓于頭頂感。
治療：效不更方，僅調(diào)整劑量：吳茱萸改為10g。
再服7劑，頭痛、頭蒙均好轉(zhuǎn)約90%以上，現(xiàn)出門已不需帶帽。頭汗明顯減少，身體怕冷亦明顯好轉(zhuǎn)，飲食恢復(fù)正常。
《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》說(shuō)：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。方十八。吳茱萸一升，湯洗七遍 人參三兩 大棗十二枚，擘 生姜六兩，切。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服?！贝藯l諸癥為肝寒收引于上，木邪侮土，濁陰沖逆所致，故宜用吳茱萸湯以溫肝降逆止痛。因厥陰肝脈“挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙；連目系，上出額，與督脈會(huì)與巔”，寒邪上循經(jīng)脈，則巔頂疼痛，發(fā)則痛甚，得溫而減，故癥見頭部怕冷而常欲戴帽?！跋涯?，清寒之象，若胃熱，則變而為濁痰矣”，其或從口吐出，則為涎沫；或泛于腦竅，則犯眩暈。然筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，凡頭痛合并頭怕風(fēng)、頭怕冷者，若寒象已現(xiàn)，便可使用吳茱萸湯。或有未見干嘔、吐涎沫者，或頭疼不在巔頂之處者，均有神效。近代傷寒大家胡希恕則從水邪角度提示此條臨床可見不頭痛但頭暈，不吐涎沫但口水素多等癥狀。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微·厥陰篇》謂此病“寒濕留于上膈，脾胃因虛寒而不和，則干嘔而吐涎沫。清陽(yáng)不升，濁陰上逆，則為頭痛”；日本森立之《傷寒論考注·卷第廿八》言此病屬“肝經(jīng)痰郁”，“厥陰肝經(jīng)余邪與飲相結(jié)，故為干嘔，有聲無(wú)物之極則吐出涎沫”；胡希恕解此條“干嘔，不吐食物，只吐胃中停飲而為涎沫。水氣上沖影響腦系則頭痛”。總結(jié)之，此病以寒邪為本，水涎為標(biāo)，經(jīng)脈為徑所致——若得辛或溫，則寒散水除，嘔吐自止，頭痛自消。
近代名醫(yī)劉渡舟論頭痛，謂“人多知有肝陽(yáng)上亢，而每忽略肝陰上逆，實(shí)際兩證皆有，只是見肝陽(yáng)上亢較多而已”、“肝陽(yáng)上亢，多挾風(fēng)火；肝陰上逆，多挾水飲”，以鑒別此證與肝陽(yáng)上亢之疾；萬(wàn)友生亦在《傷寒知要·臨床驗(yàn)證》之“眩暈頭痛”篇中教人辨別 “厥陰頭痛”與“厥陽(yáng)頭痛”——“頭暈巔頂痛而拒按，喜冷惡熱，脈弦而數(shù)者，屬陽(yáng)證，宜用大定風(fēng)珠等方主治；頭暈巔頂痛而喜按，喜熱惡冷，脈弦而遲者，屬陰證，宜用吳茱萸湯等方主治”。臨床中必“先別陰陽(yáng)”（《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》曰：善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)），方可辨證開方。
吳茱萸湯分別于《傷寒論》中出現(xiàn)三次，一兼三用，于陽(yáng)明、少陰、厥陰寒證均為適用，然前兩條卻不似第三條描述更顯具體，更擔(dān)其正治之用。汪苓友于《傷寒論辨證廣注·中寒脈證》中云：“吳茱萸色綠，得震坤之氣，性辛烈而味苦厚，入足厥陰風(fēng)木之臟，善治痰涎上攻頭痛，兼能溫中，下逆冷氣，止嘔吐，故用之君，以散泄陰寒之氣。人參甘溫，能補(bǔ)五臟諸虛不足者也，故用之為臣，以補(bǔ)中氣，斂涎沫。生姜辛溫，為嘔家圣藥，故用之為佐使。以大棗大能和茱萸之毒，合人參之甘，配生姜之辛，而能發(fā)散寒邪，補(bǔ)益中州，奠安胃氣?！?。萬(wàn)友生亦談吳茱萸大辛大熱并又溫中能降，若濁陰中壅，厥氣上逆，實(shí)非吳茱萸不能除也；吳茱萸湯中僅四味藥，亦實(shí)他藥不可替也。此案患者經(jīng)數(shù)劑得溫得補(bǔ)，則寒氣散而頭痛止，不欲飲食亦自除矣。
吳 茱 萸 湯 | 出處 | 原文 | 主治 |
《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》 | “食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！?/span> | 陽(yáng)明中寒證 | |
《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》 | “少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！?/span> | 少陰陽(yáng)虛證 | |
《傷寒論·辨厥陰病脈證并治法第十二》 | “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?/span> | 厥陰虛寒證 | |
《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》 | “嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之?！?/span> | 胃虛寒凝證 | |
《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》 | “干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。” | 胃虛肝寒上逆證 |
臨床使用此方時(shí)，偶得患者來(lái)問：“早上吃姜?jiǎng)賲?，晚上吃姜賽砒霜”、“冬吃蘿卜夏吃姜”，此方中用生姜六兩，是否不適于晚間或冬季服用？筆者縱觀仲景諸方，其中常用生姜，亦不乏使用大量者，如小半夏湯、橘皮竹茹湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯等。在服藥時(shí)間的記載中，并未明確避開晚上，或秋冬季節(jié)，如“日再服”、“日三服”、“日五服”……雖早晨陽(yáng)氣生發(fā)，暮時(shí)陽(yáng)氣收斂，春夏陽(yáng)氣生發(fā)，秋冬陽(yáng)氣收斂，若在陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)如早晨、春夏服用生姜確實(shí)更加順應(yīng)天時(shí)，然“有是證”，則必“用是藥”、“用是方”，患者苦于惡心嘔吐、胃中寒飲之疾時(shí)，生姜無(wú)論在何時(shí)服用，均勝過不服用。反觀素體內(nèi)熱之人，即便卯時(shí)佳刻食用生姜，誰(shuí)知就不賽砒霜？
此外，這里有一個(gè)臨床取佳效的關(guān)鍵，即臨床運(yùn)用茱萸湯最好是按照仲圣本意，人參的劑量：生姜的劑量等于1：2，因?yàn)橹偈ピ街腥藚⑷齼?、生姜六兩，二者的比例?:2，否則療效銳減或者無(wú)效！
? 吳茱萸湯的方證是：頭痛，局部怕風(fēng)怕冷，躁擾不安，干嘔，或腹瀉，或胸部滿悶，吐涎沫，手足發(fā)冷。
? 澤瀉湯的方證是：舌體肥大異常，頭暈或頭重，頭暈與體位無(wú)關(guān)，大便素溏，苔水滑或白膩，脈弦沉。
何慶勇教授簡(jiǎn)介
長(zhǎng)年致力于仲景傷寒學(xué)說(shuō)，篤尊漢唐古方，矢志于方證辨證，臨證恒用經(jīng)方或經(jīng)方疊用而治今病，臨證處方藥味嚴(yán)格遵守《內(nèi)經(jīng)》“多則九之，少則二之”，臨床處方平均藥味僅3-6味，并且療效顯著。對(duì)運(yùn)用《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》等書的古方治療臨床疑難病癥有較深的體會(huì)與豐富的經(jīng)驗(yàn)，診治患者遍及世界各地，多次獲得年度患者滿意獎(jiǎng)。何慶勇教授的大量醫(yī)案被收錄到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材中，獲北京市中醫(yī)藥管理局“仲景國(guó)醫(yī)臨床精湛獎(jiǎng)”，被北京、河南、南陽(yáng)三地聯(lián)合授予仲景國(guó)醫(yī)十一大門人。兼任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院《傷寒論》《金匱要略》課程授課老師，全國(guó)中醫(yī)（西學(xué)中）優(yōu)秀人才項(xiàng)目《傷寒論》課程主講老師（負(fù)責(zé)人），中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)青年委員會(huì)常委。何慶勇主任醫(yī)師首次較系統(tǒng)的針對(duì)《傷寒論》提出了“類方—方證—主證”辨證新體系，針對(duì)《金匱要略》提出了“辨病—方證—主證”辨證體系，易學(xué)易懂易用，深受廣大學(xué)員歡迎。
先后主持或參加包括國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、國(guó)家973項(xiàng)目等國(guó)家級(jí)課題11項(xiàng)，發(fā)表核心期刊論文200余篇，發(fā)表SCI文章20篇，獨(dú)著或主編《白天臨證，夜間讀書——方證辨證解傷寒》《白天臨證，夜間讀書——經(jīng)方治療疑難病實(shí)錄》《傷寒論鈐法》等學(xué)術(shù)著作10余部。其中《白天臨證，夜間讀書——方證辨證解傷寒》《白天臨證，夜間讀書——經(jīng)方治療疑難病實(shí)錄》出版1年內(nèi)均已銷售超10000冊(cè)。已經(jīng)申請(qǐng)或授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利8項(xiàng)，獲得包括國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)在內(nèi)的國(guó)家及省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)12項(xiàng)，培養(yǎng)博士、碩士研究生25名。近年來(lái)受邀在全國(guó)各地就《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》講課或直播，累計(jì)聽眾數(shù)萬(wàn)余人次，被業(yè)內(nèi)譽(yù)為“《金匱要略》《備急千金要方》臨床研究第一人”。
國(guó)醫(yī)大師路志正評(píng)價(jià)其為“生性穎悟，少負(fù)大志，及學(xué)岐黃，精研經(jīng)方，誠(chéng)杏林之中流砥柱也”“天機(jī)敏妙，博學(xué)好古之士也。”國(guó)醫(yī)大師薛伯壽評(píng)價(jià)其為“諳熟中醫(yī)經(jīng)典，尤其對(duì)《傷寒論》的研究頗有心得?！薄皩?duì)經(jīng)方，對(duì)《傷寒論》研究很深！”國(guó)醫(yī)大師劉志明評(píng)價(jià)其為“博極群籍，雅好《傷寒》《金匱》之書，每每診病，篤尊經(jīng)方，詳辨方證，凡有施治，悉本仲景，多應(yīng)手而愈，如有神助，實(shí)為仲圣之力也?！?/span>
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