該文結(jié)合小建中湯、四逆散的作用機(jī)制，認(rèn)為頑固性便秘與肝脾功能失常密切相關(guān)。小建中湯聯(lián)合四逆散具有疏肝健脾、調(diào)暢氣機(jī)之功，可有效治療肝郁脾虛型頑固性便秘。
便秘是消化道常見(jiàn)且多發(fā)的疾病，是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，但便而不暢的病證[1]。
中醫(yī)認(rèn)為，頑固性便秘多與情志因素相關(guān)，情志不遂，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，升降無(wú)序，脾胃運(yùn)化功能失司，氣血生化乏源，不能推動(dòng)、濡養(yǎng)腸道，導(dǎo)致糟粕內(nèi)停，形成便秘?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨證遣方時(shí)常用瀉下、潤(rùn)腸之法，然便秘有陰陽(yáng)虛實(shí)之分，如《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》提到：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實(shí)秘。”凡治便秘者應(yīng)當(dāng)辨證論治，證屬虛者以補(bǔ)益為主，證屬實(shí)者以攻下為主。筆者使用小建中湯聯(lián)合四逆散治療頑固性便秘取得顯著效果，現(xiàn)分析如下。
“便秘”病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·厥論》有云：“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利?！敝赋銎⑽笟鈾C(jī)升降失調(diào)可導(dǎo)致便秘。中醫(yī)認(rèn)為，頑固性便秘與肝的疏泄、脾胃的運(yùn)化功能密切相關(guān)，如《金匱要略》云：“肝氣既逆，則不疏泄，故大便難。”指出情志失常，肝氣郁滯，氣機(jī)升降失常，則大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，導(dǎo)致便秘發(fā)生?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……五經(jīng)并行?！敝赋銎⒅鬟\(yùn)化，為氣血生化之源，若脾胃功能正常運(yùn)行，則臟腑氣血充盈；若脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，血虛則大腸失潤(rùn)，兩者均可致糟粕內(nèi)停，導(dǎo)致便秘發(fā)生。
小建中湯是在桂枝湯的用藥基礎(chǔ)之上倍白芍，重用飴糖組成，由桂枝、生姜、白芍、大棗、炙甘草、飴糖6味組成。本方用甘溫之飴糖、炙甘草、大棗，辛散之桂枝、生姜，合用可辛甘化陽(yáng)，溫中補(bǔ)虛，疏肝健脾；使用酸甘之白芍與甘溫之飴糖、炙甘草、大棗配伍，合用可酸甘化陰，平調(diào)陰陽(yáng)，鼓舞脾胃中氣升發(fā)。諸藥配伍，在溫中補(bǔ)虛緩急中，寓有疏肝健脾、益陰和陽(yáng)之意，可使中焦運(yùn)轉(zhuǎn)如常，陰陽(yáng)氣血化生有源，使大腸傳導(dǎo)正常，糟粕得以排出。
四逆散原用于治療陽(yáng)郁厥逆證，后世多將其作為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方。方中柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；白芍酸甘斂陰，養(yǎng)血柔肝，兩者配伍，一散一收，以補(bǔ)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無(wú)耗血傷陰之弊，為疏肝調(diào)肝的常用藥對(duì)。枳實(shí)與柴胡相配，升降有序，加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之功，并奏泄熱通便、調(diào)和肝脾之功；與白芍相配能理氣和血，使氣血調(diào)和；白芍、炙甘草配伍，酸甘化陰，使津液得生，腸道得養(yǎng)。諸藥相配，共奏疏肝解郁、理氣健脾之功，使邪祛郁解，氣血調(diào)暢，清陽(yáng)得升，濁氣得降，則腸道糞便排出。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枳實(shí)含有的黃酮類物質(zhì)可以促進(jìn)胃泌素的合成與分泌，從而增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，改善消化功能[2]；飴糖的主要成分為麥芽糖，同時(shí)富含脂肪、蛋白質(zhì)、維生素C等，具有滋潤(rùn)、補(bǔ)虛的功效[3]；生姜中的姜烯刺激內(nèi)源性胃蛋白酶原的合成，可以保護(hù)胃黏膜[4]；大棗具有抗抑郁、抗疲勞、增強(qiáng)免疫力的作用[5]。
患者，女，58歲，2018年6月12日以“便秘10余年，加重1個(gè)月”為主訴就診。
患者10年前因家庭原因情感受挫，出現(xiàn)排便困難，艱澀難下，平均5～7d/次，伴有腹部脹滿不適，服用通秘丸、麻子仁丸、滋陰潤(rùn)腸口服液、乳果糖等藥物時(shí)癥狀可緩解，停藥后仍大便干結(jié)，排便困難?；颊咦允?0年來(lái)多處求治，服用中藥百余劑。觀其藥方，多為攻下、潤(rùn)腸之品，服藥時(shí)大便通暢，停藥后癥狀如故。
刻下癥：便秘10余年，大便常5～7d/次，艱澀難下，近1個(gè)月出現(xiàn)腹部脹滿較前加重，排便后減輕，煩躁易怒，晨起口微苦，納差，睡眠尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈弦細(xì)，重按無(wú)力。
中醫(yī)診斷為便秘，證屬肝郁脾虛。治療以健運(yùn)中焦為主，兼以疏解少陽(yáng)郁滯之氣機(jī)。予小建中湯合四逆散加減治療。
處方：飴糖50g（烊化），生白芍、生白術(shù)各30g，大棗20g（擘），柴胡12g，桂枝、炒枳實(shí)、生姜各10g，炙甘草6g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后1h各溫服1次。
2018年6月18日二診：
患者自述服藥第2日開(kāi)始排便較前順暢，大便2d/次，晨起口苦癥狀明顯緩解，便前未再出現(xiàn)腹部脹痛，守上方加炒山楂、炒麥芽各20g，再服6劑，煎服法同前。
2018年6月24日三診：
患者復(fù)診時(shí)述大便每日1次，未再出現(xiàn)排便困難，質(zhì)軟成形，食欲明顯改善，煩躁易怒情緒較前明顯減輕，守二診方去生白術(shù)，將柴胡用量加至15g，另加香附12g，陳皮15g，再服15劑，煎服法同前。
1年后隨訪，患者自述只要飲食作息規(guī)律，未在出現(xiàn)排便困難癥狀。
本例患者為老年女性，臟腑功能衰退，早年又因情感受挫，造成肝氣不疏，氣機(jī)郁滯，氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)煩躁易怒、晨起口苦等肝氣乘脾之癥，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源，無(wú)力濡養(yǎng)與推動(dòng)腸道糟粕向外排出，出現(xiàn)便秘、艱澀難下，大便壅滯腸道，不通則痛，出現(xiàn)便前腹部脹痛，便后痛減。結(jié)合患者的脈診資料，辨為肝郁脾虛型便秘；治療應(yīng)疏肝解郁，理氣健脾；給予小建中湯合四逆散加減治療，藥用飴糖、桂枝、生姜溫中健脾，白芍、大棗、甘草養(yǎng)血斂陰，柴胡、枳實(shí)疏肝理氣，重用生白術(shù)補(bǔ)虛潤(rùn)腸。二診患者便秘、腹脹癥狀均有明顯緩解，食欲不振稍有緩解，效不更方，在上方基礎(chǔ)上加炒山楂、炒麥芽消食健脾。三診患者便秘癥狀基本緩解，食欲明顯改善，時(shí)有煩躁情緒，故二診方去生白術(shù)，增加柴胡用量，加香附、陳皮以增強(qiáng)疏肝解郁之力。在注重整體辨證的基礎(chǔ)上，診治時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)慢病守方、效不更方的特點(diǎn)。
便秘的臨床用藥以攻下、潤(rùn)腸之品多見(jiàn)，但頑固性便秘病因復(fù)雜，多與肝脾功能失調(diào)有關(guān)，用藥后癥狀雖得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)，究其原因，必當(dāng)察色按脈，先別陰陽(yáng)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本?！毙〗ㄖ袦退哪嫔⒕鲎浴秱s病論》，兩方合用共奏疏肝健脾、舒暢氣機(jī)之功。書中雖未明確記載兩方治療便秘的條文，但現(xiàn)代醫(yī)家臨床治病時(shí)不能只拘泥于條文，應(yīng)抓住疾病的病機(jī)，病機(jī)相同則用藥效如桴鼓。
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