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一、引言
所謂退行性變，就是隨著年齡的增長，人體的細胞、組織、器官所發(fā)生的一種異常改變。人的生長發(fā)育要經(jīng)歷從幼年到成年再到老年的過程，一般在20歲左右發(fā)育成熟。這時，人體各個零部件（組織、器官等）也都發(fā)育成熟，然后隨著年齡的增長或者負荷過重，它們就會一步步走向衰老。隨著人民生活水平提高和壽命延長，腰椎、頸椎、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等骨骼系統(tǒng)的退行性變嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。腰椎是人體的重要支撐系統(tǒng)，也是容易發(fā)生退變的部位。
二、啥是腰椎退行性變
腰椎退行性病變是指包括腰椎間盤、終板軟骨、椎周韌帶、骨組織及肌肉筋膜軟組織相互影響、綜合退變而導(dǎo)致的系列疾病。臨床主要有退行性腰椎間盤突出、退行性腰椎滑脫（腰椎不穩(wěn)）、腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側(cè)彎等。這四類疾病往往隨著病程進展，同時存在，隨著退變速度的加快和機能的減退，病情發(fā)展越重。比如說腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根疼痛可導(dǎo)致軀體姿勢代償改變，長期軀體姿勢改變又加速椎周韌帶退變，進一步導(dǎo)致腰椎滑脫不穩(wěn)，長期腰椎不穩(wěn)以及代償姿勢異?？梢约又匮倒塥M窄等。
三、退行性腰椎間盤突出
退行性腰椎間盤突出（腰突癥）是一種臨床常見病，目前我國體力勞動者中有15%-20%的人及大部分辦公白領(lǐng)，長時間開車的人患有此病。也是患者以腰腿痛癥狀就診最常見的治病原因。腰突癥主要發(fā)病機理是因為腰椎間盤組織（髓核、纖維環(huán)）及軟骨板，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的竇椎神經(jīng)或神經(jīng)根單獨受壓或同時受壓引起的腰痛或腿痛，或同時腰腿痛，及一側(cè)下肢或雙下肢麻木等一系列臨床癥狀。很多患者往往僅僅伴有下肢疼痛麻木癥狀就診，而他的病根卻可能實在腰上。引起下肢痛的原因有很多，需要專業(yè)的醫(yī)生就診和判斷。
典型的腰突癥表現(xiàn)是腰痛伴下肢放射痛，從臀部疼痛一直放射到腳底。腰椎間盤突出不同間隙的突出導(dǎo)致的肢體疼痛麻木癥狀不同，比如：
（1）L3-4間隙的間盤突出，多壓迫L4神經(jīng)根，引起L4神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺運動變化，特征性的疼痛部位為大腿前外側(cè)，特征性的感覺麻木區(qū)為小腿前內(nèi)側(cè)等，伸膝無力等。
（2）L4-5間隙的椎間盤突出，大壓迫L5神經(jīng)根，引起L5神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺運動變化，特征性的疼痛部位小腿后外側(cè)，麻木部位在小腿偏外側(cè)或足背內(nèi)側(cè)、踇趾。很多患者常感覺大腳趾麻木，就是這個原因。踇趾背伸無力等。
（3）L5-S1間隙間盤突出多壓迫S1神經(jīng)根，特征性疼痛部位足外側(cè)，麻木足外側(cè)，跖屈無力等。
四、退行性腰椎滑脫（腰椎不穩(wěn)）
特指因為腰椎周圍韌帶退變，椎弓根崩解等導(dǎo)致的椎體前移，一般發(fā)生在40歲以上患者，多發(fā)生在L4-L5節(jié)段，女性的發(fā)病率是男性的4-6倍。切除卵巢或絕經(jīng)后的女性發(fā)病率更高。
腰椎滑脫根據(jù)滑脫程度可分為V型，I型<>
曾經(jīng)收治一名女性患者，因為腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)長期未得到確診，亦無腰部癥狀。后來出現(xiàn)左上肢麻木前來就診，診斷為頸椎病，行脊柱全長片檢查發(fā)現(xiàn)該患者嚴(yán)重的腰椎滑脫，胸椎、頸椎因代償姿勢而曲度嚴(yán)重改變，如同“旗桿”一樣，直到引起頸椎神經(jīng)壓迫癥狀才就診。
五、退變性腰椎管狹窄
多數(shù)（約60%）的腰椎管狹窄患者是因腰椎退變因素引起，包括腰椎管骨性狹窄和纖維性狹窄兩類。影像學(xué)上，一般患者椎管前后矢狀經(jīng)<><>
腰椎管狹窄患者出現(xiàn)間歇性跛行癥狀可能與馬尾或神經(jīng)根受刺激或壓迫有關(guān)。椎管前后徑縮小， 因為站立行走時，腰椎過伸，腰椎椎間隙前部增寬，后方變窄常使腰椎間盤及纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出，使椎管進一步變窄，刺激或壓迫神經(jīng)根。下肢血管病變導(dǎo)致骨骼肌供血不足也能引起間歇性跛行，故間歇性跛行又分為神經(jīng)性間歇性跛行和血管性間歇性跛行兩大類，腰椎管狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀需與血管病變，比如雷諾綜合征導(dǎo)致的血管源性下肢跛行癥狀鑒別。血管源性下肢跛行一般需站立狀態(tài)短暫休息即可緩解，不需要坐下或俯身子，一般5分鐘左右。很多老年人可能有這個體會，到超市喜歡扶著購物車走路，有些老太太干脆出門就推著個小車走路，因為在這種彎腰狀態(tài)下，可以延長步行距離，而在習(xí)慣彎腰行走后，由于身體失去平衡，上身前傾，需要有個支撐，所以此癥狀又稱為“購物車癥”。
六、腰椎退變性疾病的非手術(shù)治療
（1）在青年時期人體應(yīng)需要加強鍛煉，加強增強骨質(zhì)，延緩骨質(zhì)退變，到了中老年時期，應(yīng)選擇適度鍛煉，避免損傷和過度勞損。
（2）加強腰背肌鍛煉，增強韌帶拉力，可以減輕或避免負重或運動導(dǎo)致的腰椎間盤急性脫出。具體主要有“燕飛”法和五點支撐法，具體可以到網(wǎng)上按相關(guān)搜索視頻鍛煉。鍛煉強度要因人而異，每天可練十余次至百余次，分3～5組完成。
（3）中老年男性和女性都要注意補充鈣劑，目前補鈣比較認可的辦法是喝牛奶，通過燉筒骨之類的辦法療效還不確定，對于老年人，伴有骨質(zhì)疏松者，吸收機制差，需補充鈣片的同時加用促進鈣吸收的藥物，即維生素D3，藥品名：骨化三醇。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松還需進一步抗骨質(zhì)疏松治療。
（4）對于中老年女性，特別是圍絕經(jīng)期女性，應(yīng)注意維持體內(nèi)雌激素水平，雌激素對女性腰椎退變性疾病的進展影響較大。飲食方面比較肯定的是豆制品，比如豆?jié){、豆腐等含有一定植物雌激素成分，此外目前科研證實的中藥葛根是植物雌激素含量較高的中藥之一，葛根泡水或葛根粉食用也是較好的補充雌激素的方法，正在為一部分人接受。
（5）還有中醫(yī)治療、藥物治療、局部注射治療等。多由骨科門診或中醫(yī)骨傷科進行。
七、腰椎退行性病變的微創(chuàng)手術(shù)治療
大量的患者在明確腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎管狹窄疾病后，往往是談手術(shù)色變，能拖就拖，用盡了所有非手術(shù)治療方法，經(jīng)過規(guī)范的保守治療無效的患者建議手術(shù)治療。廣大患者患者心里排斥手術(shù)的主要原因，主要還是對疾病的認識不足，內(nèi)心恐懼。而且傳統(tǒng)的開放手術(shù)確實損傷較大，比如開窗髓核摘除術(shù)，為了取出椎間盤髓核組織，需行5-10厘米的切口，局部開窗才能將髓核取出。目前隨訪發(fā)現(xiàn)接受過此手術(shù)的患者在10-20年后往往因椎管狹窄或腰椎滑脫再進行椎管減壓內(nèi)固定術(shù)等開放手術(shù)。因為局部的骨質(zhì)破壞容易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，從而加速腰椎退變，10-20年的退變后，最終腰椎管狹窄再次手術(shù)。
而如果選擇微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡切除椎間盤，無需開窗破壞骨質(zhì)，避免了導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，從而加速腰椎退變的因素。且手術(shù)切口僅0.5厘米左右，創(chuàng)傷較小?；谧甸g孔經(jīng)技術(shù)的微創(chuàng)脊柱外科是近幾年發(fā)展最快的專業(yè)之一，也是在腹部外科、胸部外科、關(guān)節(jié)外科等專業(yè)大部分疾病實現(xiàn)腔鏡下治療后，較晚進入微創(chuàng)腔鏡治療的專業(yè)。微創(chuàng)椎間孔鏡治療在國內(nèi)發(fā)展時間不長，但發(fā)展迅速，目前幾乎所有的椎間盤突出均可實現(xiàn)脊柱內(nèi)鏡下椎間切除術(shù)，基本取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。該手術(shù)術(shù)后1天即可下地活動。
基于椎間孔鏡技術(shù)的椎體間融合術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定等微創(chuàng)手術(shù)，或采用小切口通道技術(shù)，可實現(xiàn)大部分腰椎滑脫患者的微創(chuàng)治療，手術(shù)僅需幾個小洞完成，避免的傳統(tǒng)的大切口，腰部肌肉筋膜剝離，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥均比傳統(tǒng)手術(shù)少。
采用小切口通道技術(shù)行椎管減壓結(jié)合椎間孔鏡技術(shù)椎間融合，以及經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)。可實現(xiàn)部分腰椎管狹窄患者的微創(chuàng)手術(shù)治療。
八、間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥及進展
1999年由椎間孔鏡的發(fā)明人，美國Anthony Yeung教授首創(chuàng)楊氏技術(shù)
（ Yeung Endoscopic Spine Surgery ,YESS技術(shù)）。結(jié)合椎間盤切除器械、Trigger雙極射頻消融系統(tǒng)、奠定了現(xiàn)代微創(chuàng)腰椎間盤手術(shù)治療的基礎(chǔ)。2002年德國脊柱外科學(xué)會Thomas Hoog Land 教授在楊氏技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展，形成目前創(chuàng)新的TESSYS技術(shù)。加上不同公司對操作內(nèi)鏡功能的改進，為不同類型的腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)切除拓展了適應(yīng)癥。發(fā)展至今，幾乎所有類型的單純性腰椎間盤突出都可以通過微創(chuàng)手術(shù)切除。
以椎間孔鏡YESS技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合目前已發(fā)展成熟的椎間盤鏡下Cage置入椎體融合技術(shù)、經(jīng)皮椎弓內(nèi)固定技術(shù)、經(jīng)通道（Quadrant系統(tǒng))椎板開創(chuàng)減壓術(shù)等，為開展微創(chuàng)脊柱融合術(shù)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。為伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄等合并癥的腰椎間盤突出患者微創(chuàng)手術(shù)治療提供了可能。椎間孔鏡輔助下的微創(chuàng)脊柱融合術(shù)(即EndoLIF），德國Joimax公司其相關(guān)微創(chuàng)脊柱融合器材已于2015年7月上市，微創(chuàng)脊柱融合術(shù)將是近幾年各醫(yī)院爭相開展的項目，隨著該類技術(shù)的逐步開展，腰椎間盤突出的治療也將徹底進入微創(chuàng)時代。
1. 通過椎間孔鏡YESS技術(shù)，行椎間盤染色、造影、減壓、射頻消融、纖維環(huán)修復(fù)等，適用于包容型椎間盤突出及椎間盤源性腰痛患者，該術(shù)式能盡量保留纖維環(huán)的完整性，臥床時間要求短、一般術(shù)后1-3天即可下地活動，多適用于年輕、腰椎穩(wěn)定性患者。
2. 椎間孔鏡YESS技術(shù)結(jié)合TESSYS技術(shù)行椎間盤染色、造影、減壓、切除突出纖維環(huán)外的間盤組織、纖維環(huán)消融技術(shù)，適用于纖維環(huán)破裂的腰椎間盤突出患者。該術(shù)式一般需臥床時間2-4周。
3. 椎間孔鏡YESS技術(shù)基礎(chǔ)的脊柱融合術(shù)(EndoLIF）。即在椎間盤機械切除的基礎(chǔ)上，通過后外側(cè)入路（YESS技術(shù)）置入可膨脹式Cage椎間隙融合。適用于纖維環(huán)切除過多、椎間孔減壓和頑固性椎間盤源性腰痛患者。該術(shù)式可縮短臥床時間，避免椎間隙狹窄、腰椎不穩(wěn)加速退變等并發(fā)癥。結(jié)合經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，適用于大部分腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫等患者。
4. 椎間孔鏡YESS技術(shù)基礎(chǔ)的脊柱融合術(shù)(EndoLIF）結(jié)合通道（Quadrant系統(tǒng)）下椎板間或椎間孔開窗減壓?？蛇m用于部分腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄的患者。
經(jīng)過十幾年的發(fā)展，腰椎推行性疾病變的微創(chuàng)治療技術(shù)已較為完善和成熟，國內(nèi)已得到迅速推廣和接受，對于單純腰椎間盤突出癥，微創(chuàng)內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的開窗髓核摘除術(shù)?；谧甸g孔鏡輔輔助下的微創(chuàng)脊柱融合術(shù)結(jié)合經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)以及經(jīng)通道椎管減壓術(shù)，使脊柱外科真正進入微創(chuàng)時代，是近幾年脊柱外科發(fā)展的主要內(nèi)容和方向。
九、椎間孔鏡椎間盤切除操作示意圖：
九步法：定位、穿刺、造影、置管、擴孔、切除、松解、消融、沖洗。
資料來源：杏林苑骨科社群
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