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水癇

   臨床多見小便不利，頭目眩暈，繼之則暈厥倒地，口吐白沫，人事不省，發(fā)為癲癇，移時(shí)方蘇。其脈沉弦，舌苔水滑。

    證候分析：小便不利，頭目眩暈，為水蓄于下，水寒上冒清陽，清陽為水寒之邪所遏，所以頭目眩暈，而發(fā)為癲癇也。此證非風(fēng)非痰，又非蓄血，辨證關(guān)鍵在于小便不利一證。

    治法：利小便以消陰，通陽氣以化飲。

    方藥：五苓散（白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓、桂枝）。

    方義：澤瀉、豬苓、茯苓利小便以消陰，桂枝通陽以下氣，白術(shù)健脾以制水泛。俾水利陽通，氣化得行，則頭目之陰霾自散，而癲癇則愈。

    如果此證出現(xiàn)四肢不溫，畏寒怕冷，頭眩心悸，或筋惕肉瞤等陽虛水泛之證時(shí)，則改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水，扶陽抑陰的真武湯（附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍）。

水眩

水眩一證，《金匾要略》說：“心下有支飲，其人苦冒?！??！爸э嫛睘樗娘嬛?。它好象水之有派，木之有枝，鄰于心下，偏結(jié)不散，故名曰支飲。若支飲之邪上犯頭目，故出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒，指頭如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而見黑花撩擾。

根據(jù)個(gè)人臨床觀察，這種眩冒的脈象往往或弦或沉，或者沉弦共見。這是因?yàn)橄颐}主飲，沉脈主水，與水飲病機(jī)相吻合。至于它的色診，或見黎黑（單純水飲），或呈青黯（支飲內(nèi)挾肝氣），或色黃而灰（脾濕內(nèi)困陽氣），當(dāng)參合病機(jī)，因人而異。一般認(rèn)為水飲病舌色必淡，因有寒也，苔多水滑，津液凝也；若水濕合邪，則出現(xiàn)白膩之苔，而且較厚。

根據(jù)以上診斷，治當(dāng)利水消陰，通陽降濁為法，用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉即可奏效，如果內(nèi)挾痰濁，則脈弦而滑，于苓桂術(shù)甘湯中再加半夏、橘紅、生姜、竹茹為要。如果冒眩特甚，令人眼不能睜，身不敢動，視其舌則是特別肥大，占滿口腔而使人望之駭然，乃是辨心下有支飲的明證，當(dāng)用澤瀉湯（澤瀉、白術(shù)）。

為了重點(diǎn)說明澤瀉湯證之特點(diǎn)，茲舉治驗(yàn)一則，以補(bǔ)《金匿要略》記述之略。1967年在湖北潛江縣，治一朱姓患者，男，50歲，因病退休。

患病已兩載，百般治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。且兩眼難睜，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字，頗以為苦。切其脈弦軟，視其舌肥大異常，苔呈白滑，而根部略膩。方用澤瀉24g，白術(shù)12g，水煎溫服。

或問，此證為何不用苓桂術(shù)甘湯溫藥以化飲？蓋澤瀉湯乃單刀直入之法，務(wù)使飲去而陽氣自達(dá)；若苓桂術(shù)甘湯，則嫌其甘緩而戀濕，對舌體碩大，苔又白膩，則又實(shí)非所宜，此故仲景之所不取。若服澤瀉湯后，水濕之邪已減，而苓桂術(shù)甘之法，猶未可全廢，而亦意在言外矣。

患者服藥后的情況，說來亦頗耐人尋味。服第一煎后，因未見任何反應(yīng)，乃語其家屬曰：此方僅兩味藥，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背漐漐汗出，以手拭汗而粘，此時(shí)身體變爽，如釋重負(fù)，頭清目亮，冒眩立減。又服兩劑，繼續(xù)出些小汗，其病從此而告愈。

或問：朱案服澤瀉湯后，為何汗出，殊令費(fèi)解。答日：此證為水濕之邪郁遏陽氣而不得伸，今用澤瀉量大而力專，利水行飲為捷。

葉香巖說：“通陽不在溫，而在利小便”，今小便一利，使水濕邪氣有路可出，而三焦陽氣同時(shí)得通，故能表里和暢，汗出而病解。

澤瀉湯證，原文過略，難以掌握辨證要點(diǎn)，余通過三十年實(shí)踐觀察，指出此方脈、舌特征以推廣澤瀉湯臨床之用。

水咳

臨床多見咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，觸舌而涼，因痰多作咳，故伴有短氣不欲飲等證，其脈弦，舌苔白。

證候分析：水寒之邪射肺，肺氣失于宣降，津液不化，變?yōu)楹道滹?，使肺氣受阻，逆而為咳。寒飲?nèi)伏，陽氣不煦，故不欲飲。脈弦苔白，則知為“水咳”無疑。

治法：溫肺氣，散水寒。

方藥：小青龍湯（桂枝、麻黃、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍）。

小青龍湯是治療寒飲咳喘的名方，然而其性辛烈發(fā)散，用之不當(dāng)則有伐陰動陽之弊，余以為在使用本方時(shí)應(yīng)掌握以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：  

現(xiàn)舉病案兩例，以說明小青龍湯的療效及過服后產(chǎn)生的弊端。

有一張姓工人，年40許，咳喘10年余，因服數(shù)百帖中藥無效，后常服西藥“百喘朋”維持。診其脈弦，視其舌水，望其面黧，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。令其連服兩劑，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘湯加干姜、五味子又服數(shù)劑，而使咳喘基本得到控制。

第二例是治一寒飲作喘患者，余予小青龍湯兩劑，咳喘頗見效?；颊吣私舆B不斷地服了十二劑小青龍湯，感覺頭暈眩瞑，未幾而發(fā)鼻衄，血流不止，乃到某醫(yī)院急診。診治后鼻衄雖停，因失血過多，而體疲無力，心悸氣短，又延余診治而始得其情。顯而易見這是由于過服小青龍湯導(dǎo)致傷陰動血的緣故?！秱摗穼τ诖笄帻垳慕勺C，有所論述，如第38條的“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”。然對小青龍湯的禁忌，不象大青龍說的那樣具體，余常引以為憾。后讀《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，始發(fā)現(xiàn)仲景對小青龍湯的治療禁忌，以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證，已指出相應(yīng)的治療方法，大有“觀脈證，知犯何逆，隨證治之”的意義，使人為之一快。現(xiàn)引其文如下：

“咳逆倚息，不得臥，小青龍主之?！薄扒帻垳乱?，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯”，治其氣沖；“沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿”……個(gè)人認(rèn)為這些記載說出了小青龍湯的禁忌證。尤在徑對此條也作了很好的說明，他說：“青龍湯已，設(shè)其人下實(shí)不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨，多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，沖氣不歸，而仍上逆也?！边@就不難看出，尤氏認(rèn)為下虛之人誤用了小青龍湯，才出現(xiàn)了拔腎根、動沖氣的種種后果，其說是符合仲景之精神的，可見小青龍湯對虛人是禁忌之列。因?yàn)楸痉铰楣鸩⒂?，又配?xì)辛則發(fā)散之力為強(qiáng)，所以，對年老體弱以及心腎虛衰患者，切不可猛浪投用，而導(dǎo)致變生叵測。

曾觀《臨證指南》葉香巖有兩張治喘的方子，一張是用麻黃而不用細(xì)辛，另一張是用細(xì)辛而不用麻黃，葉氏把麻黃、細(xì)辛分而用之的理由，也許為了避免發(fā)散太過的緣故吧。為此余在臨床使用小青龍湯只在喘急必需之時(shí)一用，一旦病情緩解，即改用苓桂劑類，溫化寒飲，則療效理想亦無流弊。

苓桂劑，指的是以苓桂術(shù)甘湯為代表的加減諸方。這些方子是符合仲景治痰飲用溫藥之旨的。所以在苓桂劑中再加上仲景治寒飲慣用的干姜、細(xì)辛、五味子，在某種程度上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患，也是不可偏廢之法。因?yàn)楦山?、?xì)辛之辛可溫散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收斂上逆之肺氣，一收一散，則正邪兼顧，故治寒飲內(nèi)伏之證十分得利。況又茯苓利水消飲，桂枝下氣通陽，白術(shù)運(yùn)化水濕，甘草顧護(hù)正氣，故為小青龍湯之姊妹方，有相得益彰之效。因此，在使用小青龍湯沖鋒陷陣以后，使用此方剿撫相兼，方能有始有終，使治療井然不紊。

水逆

臨床常見小便不利，口中煩渴，喜飲水，水入則吐，吐后又渴，證名“水逆”。其脈弦，舌質(zhì)淡，苔水滑。

證候分析：此證為水蓄下焦，膀胱氣化不利，故小便短少，口中煩渴而欲飲。然飲入之水，旋又停蓄于下，仍不能化為津液，以致水蓄于下而反上干胃腑，使胃失和降，故所飲之水，必拒而不受，因此，水入則吐，稱為“水逆”。此證飲水而渴不解，雖嘔吐而水飲不除，洵為水證中之重者。

治法：通陽化津，降逆止嘔。

方藥：五苓散（見上）。

水渴

臨床常見患者煩渴能飲，飲后又渴，證象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔則水滑而不相同。

證候分析：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴飲水。此證非熱非燥，實(shí)因水聚津凝，所以稱為“水渴”。觀其脈舌反映，則辨為水蓄而無復(fù)可疑。

方用五苓散，通陽化津以止渴。

水悸

“水悸”有上、中、下之分：

上焦悸：患者心下逆滿，氣上沖胸，因而心悸不安，脈弦，或動而中止，舌質(zhì)淡，苔水滑。

證候分析：水氣凌心，自下而上，始于胃而凌于心，心陽受窘，怯而作悸。其脈弦主水飲；或動而中止為結(jié)、為代，乃是心悸導(dǎo)致心律失常。

治法：溫補(bǔ)心陽，利水降沖。

方藥：苓桂術(shù)甘湯。

中焦悸：心下、當(dāng)胃上脘之處，悸動不安，以手推按，則水聲漉漉，叫“振水音”，有診斷意義?；虿⒁娦南缕M等證，脈弦而苔白。

治法：通陽利水，健胃散飲。

方藥：茯苓甘草湯（茯苓、桂枝、生姜、炙甘草）。

下焦悸：小便不利，臍下作悸，或者氣從臍下上奔于胸，使人憋悶，呼吸困難，精神緊張，而生恐怖欲死之想，脈弦而舌苔水滑。

證候分析：水蓄下焦，則小便不利，水在下與氣相搏，則臍下作悸；若水氣上沖，則水氣沖胸，陰來搏陽，故心神恐怖，呼吸困難，而憋悶難堪。

治法：利水降沖。

方藥：苓桂棗甘湯（茯苓、桂枝、炙甘草、大棗）。

水痞

臨床常見患者小便不利，口燥而渴，心下痞滿，脈弦而苔水滑。

證候分析：心下痞病機(jī)，多為脾胃氣機(jī)升降失調(diào)所致。本證心下痞，而小便不利，兼見口中燥渴，舌苔水滑等特點(diǎn)，故可診斷為“水痞”而非其它。

治法：通陽利水，行氣消痞。

方藥：五苓散加生姜、枳實(shí)。

按：仲景原方為五苓散而無它藥。余在臨床加枳實(shí)、生姜甚效，錄之以供參考。

水瀉

臨床常見大便瀉下如水，而小便反短少不利，腸鳴而腹不痛，口渴時(shí)欲飲水，飲后則瀉，瀉而復(fù)飲，為本證之特點(diǎn)，其舌苔水滑，而脈弦細(xì)。

證候分析：此證水濕內(nèi)盛，脾不運(yùn)輸，以致清濁失判，而水走大腸，水谷不別，津液不化，清陽不升，故口渴欲飲，飲而又瀉。

治法：健脾滲濕，利水分清。

方藥：蒼術(shù)五苓散，即五苓散原方加一味蒼術(shù)，以增強(qiáng)利水燥濕的功效。

水秘

臨床常見大便秘結(jié)，數(shù)日一行，堅(jiān)如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮腫，自覺有氣從心下上沖，心悸頭暈，胸滿氣短，舌肥胖而淡嫩，苔則水滑，脈弦而沉。

證候分析：此證與“水瀉”證，乃是一個(gè)問題，而有兩種情況出現(xiàn)?！八亍保怂换?，液不滋潤，而使胃腸干燥，大便秘結(jié)不下。觀其小便短少不利，下肢浮腫，口中干渴，宛如“水證”無疑。何況又有水氣上沖佐證，以及舌胖苔水滑脈沉主證，故知其便秘是水不化津，而非燥熱耗陰之證。

治法：溫通陽氣，利水行津。

方藥：苓桂術(shù)甘湯，與真武湯交替服用，以俟小便通利，則大便自通，其它諸證，亦迎刃而解。

利小便，以實(shí)大便，此法人多能識，而利小便，以利大便秘結(jié)，此中微奧，不可不知。

水厥

臨床常見心下悸動，或見痞滿，手足厥冷，撫之不溫，脈弦而苔水滑。

證候分析：此證水寒在胃，心下悸動，屬于茯苓甘草湯證。若胃中水寒甚者，阻遏胃脘之陽氣，不能達(dá)于手足，則見手足厥冷之證。因水而成厥，故名“水厥”。

治法：溫散胃中水飲，以達(dá)陽氣順接。

方藥：茯苓甘草湯加枳實(shí)，消飲散結(jié)，通陽理氣，則厥回肢溫。

按：如果此證挾有陽虛之機(jī)，待水去飲消之后，續(xù)以補(bǔ)陽之品為善。

水郁發(fā)熱

《傷寒論》第28條之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，乃是仲景特為治療“水郁發(fā)熱”之證而設(shè)的（作者按：文中條文序號依宋本《傷寒論》）。

本病外證有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無汗”的太陽經(jīng)氣郁而不宣之象，在內(nèi)則有“心下滿微痛，小便不利”的水郁氣結(jié)之反映。從其內(nèi)、外證綜合分析，產(chǎn)生氣結(jié)陽郁的根源，在于小便不利一證。因?yàn)樾”悴焕?，則水不行而氣必結(jié)，氣結(jié)則陽必郁，則以上諸證便可發(fā)生。

所以，此證在治療時(shí)，如果抓不住“小便不利”的根本問題，妄用汗下，必徒勞無功。然而本條之“翕翕發(fā)熱”與“小便不利”，同第71條之“脈浮，發(fā)熱，小便不利”，兩證似同實(shí)異，不得混為一談。第71條五苓散證是由于表邪不解所致，而本證之發(fā)熱無汗，卻不標(biāo)脈浮，是因水郁氣結(jié)之故。另外，在服藥要求上也不一樣：第71條藥后要求“多飲暖水，汗出愈”，治在解表；28條的藥后則要求“小便利則愈”，可見一為有表邪，一為無表邪，對比分析，則兩條不同之處，已昭然若揭。至于本條之所以有頭項(xiàng)強(qiáng)痛與翕翕發(fā)熱之癥，乃由于水氣郁結(jié)以后，使太陽經(jīng)氣拂郁不利，這和外受風(fēng)寒之邪的頭痛發(fā)熱迥然有別?！秱摗奉愃七@樣的問題，不止一處。如第131條的“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)”。又如第152條的十棗湯證，也有頭痛和漐漐汗出類似中風(fēng)之癥，其實(shí)為水邪結(jié)于脅下，阻礙了氣機(jī)升降而使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行不利的反映。因此本證的表現(xiàn)，常常使人誤認(rèn)為是太陽表證不解或有里實(shí)，而解表與攻里的治法。仲景似乎對此早有預(yù)見，故在寫法上，頗具匠心。他先把“服桂枝湯，或下之”至“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛”一段文字寫在前（難免使讀者發(fā)生困惑不解），這時(shí)仲景才筆鋒一轉(zhuǎn)，寫出“小便不利者”五字真言，方將汗、下無效的原因和氣郁陽抑的實(shí)質(zhì)，全盤托出。此時(shí)才使讀者豁然開朗，自有“柳暗花明又一村”的情景。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，是仲景治療“水郁發(fā)熱”的主方。清人吳謙不諳此理，主張去芍而不去桂，則就與茯苓散證相混，破壞了仲景一方一義，造成節(jié)外生枝之弊。現(xiàn)舉醫(yī)案一則：

最近余治劉某某，女，53歲，患低熱不退，徘徊于37.5℃左右，已兩月余。兼見胃脘發(fā)滿，項(xiàng)部拘急不適，切其脈弦，視其舌胖大，而苔則水滑欲滴。乃問其小便，自稱短澀不利，而有不盡之感。余結(jié)合第28條精神，辨為水郁陽抑之證，于是不治熱，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（白芍、生姜、炙甘草、大棗、茯苓、白術(shù)）。共服三劑，則小便通暢，低熱等證隨之而解。