內(nèi)生之邪中占很大比例的是水飲痰濕，它們既可以是致病因素，也可以是病理產(chǎn)物，很多時(shí)候兩者不能夠截然分開。水飲痰濕病機(jī)的核心是氣機(jī)失調(diào)。氣推動(dòng)津液在人體內(nèi)運(yùn)行，從而達(dá)到滋潤(rùn)濡養(yǎng)五臟六腑、形體官竅的功能，氣行不暢則津液運(yùn)行受制，停聚于人體的局部形成水飲痰濕。在調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)水的臟器中，肺、脾、腎三臟最為重要。
在病理情況下，如脾不運(yùn)濕，水液不化，則會(huì)聚而成濕，積而成水，留而為飲，停而為痰。因此，脾的運(yùn)化失職是水飲痰濕內(nèi)生的關(guān)鍵。但脾陽根于腎陽，腎主水液，腎陽不足，氣化失司，則水停濕聚，使脾陽益虛。脾腎陽虛，則水濕易聚。故《景岳全書·濕證》謂：“濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽而然也，悉由乎脾腎之虧敗?！?/p>
在臨床表現(xiàn)上，如停于肺，肺失宣降，則有咳嗽、氣喘、胸悶；停于腸胃，傳導(dǎo)失常，則不欲飲食、惡心、嘔吐、腸鳴、泄瀉；停于下焦、膀胱，則有小腹拘緊、小便不利；停于肌肉關(guān)節(jié)，則有沉重、疼痛、麻木、屈伸不利。所以水飲痰濕為患多癥狀復(fù)雜，變幻多端，這也是為什么治療水飲內(nèi)停的小青龍湯會(huì)有諸多或然癥的原因。而且痰一旦內(nèi)蒙神明，患者可出現(xiàn)神昏、譫語、發(fā)狂，這是桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯含化痰藥味的原因。
在治療上，仲景以《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”一句話來概括。實(shí)際上，《傷寒論》對(duì)于水飲痰濕的治療是汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)皆有。因其既有濕熱，也有寒濕；既有陽虛水停，也有水熱互結(jié)。有熱有寒，有上有下，有里有外，治療當(dāng)然是八法俱備。
彭教授認(rèn)為，無論是八法的單獨(dú)應(yīng)用或組合應(yīng)用，都應(yīng)根據(jù)病性、病位、病勢(shì)靈活選擇，都應(yīng)遵守仲景“知犯何逆，隨證治之”的治療原則。治療目的在于消除水飲痰濕之邪，治療靶點(diǎn)應(yīng)放在肺、脾、腎三臟陽運(yùn)、氣化功能的恢復(fù)上。主要手段有三種：
《傷寒論》中治療病位偏上的水飲方有小青龍湯及大陷胸丸。這兩個(gè)方對(duì)比分析對(duì)理解通過散斂宣降肺氣以引水飲痰濕汗出而解、大便而消的方法很有啟發(fā)。
原文第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?1條：“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”第131條：“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸?！毙∏帻垳C的兩條原文，揭示了太陽傷寒兼水飲內(nèi)停為其主要病機(jī)。兩條原文都把小青龍湯證定位在“心下”，主要癥狀是咳、喘、嘔，所以水飲痰濕的病位應(yīng)在肺胃。水飲上射于肺，肺失宣降則咳；水飲擾胃，胃氣上逆則嘔。如水飲之邪變動(dòng)不居，則有諸多或然證，仲景也示人諸多的加減變化，但是在第40條、41條中病變?nèi)砸运７挝笧橹?。?31條原文的大陷胸丸證候?yàn)椤绊?xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀”，這不僅僅提示醫(yī)者應(yīng)注意大陷胸丸證與麻黃湯證、葛根湯證、痙病的鑒別診斷，還強(qiáng)調(diào)大陷胸丸證的水飲之邪病位偏上。水飲之邪郁結(jié)的部位偏上，可使頸項(xiàng)部經(jīng)氣運(yùn)行受阻，津液凝聚不布而形成項(xiàng)強(qiáng)的癥狀。雖然小青龍湯證和大陷胸丸證的水飲都停聚在人體上部，但仲景于治療上則小青龍湯證選擇溫法、汗法，大陷胸丸證采用清法、下法。小青龍湯證采用溫法是因?yàn)榛氖呛?，大陷胸丸證用清法是因?yàn)橄碌氖菬峤Y(jié)。
小青龍湯證的肺胃水飲可以通過汗法而解，這與肺的功能有關(guān)。生理上肺通過宣發(fā)布散陽氣、津液來溫煦、滋養(yǎng)體表。肺的宣散功能正常，可引水飲、邪氣外出。小青龍湯中麻黃、桂枝配伍以辛溫發(fā)汗，祛風(fēng)寒之邪；細(xì)辛、半夏宣散肺氣，引停于肺的水飲之邪外出達(dá)表；而干姜、炙甘草甘溫益肺氣，使肺祛邪外出之動(dòng)力源源不斷；五味子、芍藥具斂降之性，防止肺氣過于宣散而致汗出太過。所以溫法是小青龍湯汗發(fā)的力量之源，只有宣散肺氣、疏通氣道，才能將水飲之邪運(yùn)出體外。適當(dāng)?shù)臄拷捣螝鈩t體現(xiàn)了中醫(yī)“中和”的思想。
大陷胸丸的下法更是巧妙地借助肺氣的宣降功能。大陷胸丸的藥物組成是在大陷胸湯的基礎(chǔ)上，加入葶藶子、杏仁、白蜜。葶藶子、杏仁通過疏降肺氣，使得偏于上部的熱飲隨之下行；大黃、芒硝，不僅能泄熱、通便，其苦寒之性更能引邪下驅(qū)。白蜜的加入和運(yùn)用丸劑的劑型都是為了達(dá)到峻藥緩下的目的。
小青龍湯證和大陷胸丸證雖然在病性上一寒一熱，治療上一汗一下，但都是通過肺氣的散斂宣降來調(diào)節(jié)氣機(jī)的，氣機(jī)通暢，則水飲痰濕之邪外出順暢?？梢?，肺氣的調(diào)節(jié)是治水飲痰濕之邪的重要手段。
《傷寒論》通過健運(yùn)脾氣，達(dá)到利水功效的方藥比較典型的是苓桂劑群，包括苓桂棗甘湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯（茯苓甘草湯）等。通過溫補(bǔ)脾陽，達(dá)到祛除寒飲功效的方藥最經(jīng)典的是理中丸。其實(shí)兩類方都以通過脾氣的運(yùn)化功能來祛除水濕，只是一個(gè)把重點(diǎn)放在補(bǔ)脾氣，一個(gè)把重點(diǎn)放在溫補(bǔ)脾陽。
彭教授認(rèn)為，醫(yī)者不能只知補(bǔ)脾溫脾、利水化飲之法，而不知如何用藥靈活、用量準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)。仲景在如何實(shí)現(xiàn)上示以很多方式方法。
如苓桂棗甘湯用于治療心陽不足，下焦寒飲上逆的心下悸、小便不利、欲作奔豚者，是培中土制下水的代表方。方中茯苓用量為半斤，茯苓、桂枝、甘草用量比例為4∶2∶1，不僅是苓桂劑群中的群方之首，也是《傷寒論》中茯苓用量最大的方。其中桂枝、甘草，甘溫補(bǔ)心陽，桂枝也有平?jīng)_降逆的功效；大棗、甘草，培土健脾，脾氣一轉(zhuǎn)，水濕則化。所以苓桂棗甘湯中“補(bǔ)脾氣”只是為了實(shí)現(xiàn)利小便、平?jīng)_逆。
這體現(xiàn)了仲景既考慮到脾土在制水方面的意義，又不忘心陽不足、寒水上沖是疾病的主要矛盾。把苓桂棗甘湯中大棗換成白術(shù)，再把茯苓、桂枝、甘草的用量比例調(diào)至4∶3∶2，則變成了苓桂術(shù)甘湯。只是換了一味藥，調(diào)整了用量，卻把健脾與利水放在同樣的地位。這足見仲景用藥的巧妙。苓桂術(shù)甘湯用來治療“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”的脾虛水邪上犯證。桂枝是溫性的，但在《傷寒論》中幾乎不用來溫脾陽，在這里它還是以平降上犯的水邪為主；白術(shù)、茯苓相配在健補(bǔ)脾氣的同時(shí)有利水濕的功效，是補(bǔ)利兼?zhèn)?。所以苓桂術(shù)甘湯把作用點(diǎn)放在脾臟本身，且采用了補(bǔ)利兼?zhèn)涞姆椒?。把苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)換成生姜三兩，再把茯苓、桂枝、甘草的用量比例調(diào)至2∶2∶1，就變成了苓桂姜甘湯。主要治療心下胃脘部悸動(dòng)不安、有水聲、口不渴、小便自利的胃陽虛水停中焦證。茯苓的用量減少，利水力量自然減弱；生姜作用點(diǎn)更偏向于胃，有溫胃散飲的功效。所以苓桂姜甘湯通過溫胃陽、散水飲的方式達(dá)到治療目的，與前兩方在利水、補(bǔ)脾方面有很大的差別。
理中丸是溫補(bǔ)中陽，燥濕健脾的代表劑。它的特點(diǎn)既不似苓桂棗甘湯的利大于補(bǔ)，也非苓桂術(shù)甘湯的利補(bǔ)兼?zhèn)?，而是補(bǔ)大于利。溫補(bǔ)的重心在脾陽，而非胃陽，這與苓桂姜甘湯有非常大的不同。方中用甘草、干姜溫補(bǔ)脾陽，甘草、人參補(bǔ)脾益氣，白術(shù)健脾燥濕。該方在四方中溫補(bǔ)脾陽之力最強(qiáng)，脾陽得運(yùn)，寒濕即去，以扶正之力達(dá)祛邪之功。
無論是苓桂劑群還是理中丸，都通過健中利水來祛邪，但卻有著藥物配伍從甘草、大棗補(bǔ)益脾氣，甘草、白術(shù)健脾燥濕，到甘草、生姜溫胃散水，再到甘草、干姜溫補(bǔ)脾陽的不同。一味藥的改變就使方劑作用點(diǎn)、作用力有著很細(xì)微的差異。藥物用量的比例反映出利大于補(bǔ)、補(bǔ)利兼?zhèn)?，再到以補(bǔ)達(dá)利治療原則的改變。這些變化體現(xiàn)出仲景用藥靈活、用量準(zhǔn)確的特點(diǎn)。
《傷寒論》對(duì)于腎臟氣化失常引起水飲痰濕停聚，主要的治療方法是溫腎利水、溫陽化濕。包括少陰寒濕身痛證的附子湯證和腎陽虧虛、水氣泛濫的真武湯證。
附子湯證的主要癥狀為身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，背惡寒；真武湯證的主要癥狀為腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，或咳，或小便利，或下利，或嘔。兩者癥狀上有很多的不同，方藥變化則為附子湯中含用人參補(bǔ)益元?dú)猓嫖錅蒙獪仃柹⑺?。在用量方面，茯苓、芍藥的用量都是三兩，而附子湯白術(shù)、附子用量倍于真武湯。附子湯與真武湯方中都有茯苓、芍藥、白術(shù)、附子四味藥，但附子湯重在溫補(bǔ)元陽，而真武湯重在溫陽散水。
溫腎化氣、補(bǔ)脾燥濕、利水化濕相互協(xié)作才能使腎陽漸復(fù)，氣化正常，水濕自化。而補(bǔ)脾溫腎，先后天之本的配合，符合脾腎在水液代謝中的生理意義。
本文摘自《彭萬年40年經(jīng)方實(shí)踐錄》
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