“水氣”始見于《內(nèi)經(jīng)》，后世諸醫(yī)家均有論述，然各醫(yī)家筆下的水氣卻有水腫、水濕、痰飲、腎水等不同稱謂?！八畾狻痹谥倬啊督饏T要略》和《傷寒論》中均有提到，但含義不盡相同。各醫(yī)家對水氣的注解也是仁者見仁、智者見智。本人通過閱讀《傷寒雜病論》的有關(guān)資料，對《傷寒論》水氣的涵義、致病特點(diǎn)及治療頗有所感。
1 含義
1．1 張仲景之水氣
《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇中詳細(xì)論述了水氣病的分類、發(fā)病機(jī)理、治法。該水氣病類似于今之所說的水腫，指肺脾腎陽虛、水代謝障礙、水潴留，泛溢于肌膚而致的以顏面肢體浮腫為主癥的疾病?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十一》說: “妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》又說: “飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，將水飲停于四肢而使肢體腫重歸為溢飲。
《傷寒論》明確提及水氣的條文共有四處，有“傷寒，表不解，心下有水氣”的小青龍湯證; 有“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣”的生姜瀉心湯證; 有“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣”的真武湯證; 有“大病瘥后，從腰以下有水氣者”的牡蠣澤瀉散證。因《傷寒論》有“詳于前而略于后”及“詳于后而略于前”的特點(diǎn)，水氣致病隱含于很多條文當(dāng)中，如第65條茯苓桂枝甘草大棗湯證，第67條茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證，第71、73、74條五苓散證等等。
同樣是張仲景的著作，同一名卻有不同的含義。《金匱要略》中水氣即為水腫病，《傷寒論》中的水氣卻是可流于身體各部的“水邪”“濕邪”，是有形的變動(dòng)不居的實(shí)邪，類似于病理產(chǎn)物或致病因素。
1．2 古代醫(yī)家之水氣
古典醫(yī)籍中，多有提及水氣，然意義亦有不同?！端貑枴ぴu熱病論》“諸有水氣者，微腫見于目下也”意指水腫; 《意林》卷五引漢·任奕《任子》“木氣，人勇; 金氣，人剛; 火氣，人強(qiáng)而躁; 土氣，人智而寬; 水氣，人急而賊”，概指五行中的精氣; 宋·張?zhí)挕对铝罱狻肪砭? “鼽嚏之疾，亦水氣所成”，概指寒的水氣; 漢·華佗在《華氏中藏經(jīng)·卷中·論水腫脈證生死候第四十三》中有“十水”的病名?！八惺哂谄?。一曰青水。二曰赤水。三曰黃水。四曰白水。五曰黑水。六曰玄水。七曰風(fēng)水。八曰石水。九曰里水。十曰氣水?！贝酥敢环N水腫病; 隋·巢元方在《諸病源候論·水腫病諸侯》中多次提到水氣如“脾胃虛弱，使水氣流溢，盈散皮膚，故令遍體腫滿，喘息上氣，目裹浮腫，靜脈急動(dòng)，不得眠臥，股間冷，小便不通”令有“水氣不散，流溢腸外”，“水氣結(jié)聚于內(nèi)，乃腹大而腫”“腎主水，腎虛則水氣妄行，水氣溢于皮膚”“水氣停聚，在于心下”，此指體內(nèi)因各種原因所致水濕，有水腫，有腹水，有腎水等。
1．3 近現(xiàn)代醫(yī)家注解
劉渡舟在《傷寒論臨證指要》中指出: 古人對水氣的概念，有認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無已注水氣上沖: “水寒相搏，肺寒氣逆”;也有人認(rèn)為，水氣即是水飲，如錢天來注“水氣，水飲之屬也?！蔽艺J(rèn)為他們似乎各自說對一半，因水與寒，往往統(tǒng)一發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。
喻嘉言在《尚論篇·太陽經(jīng)下篇》對小青龍湯之水氣注曰“風(fēng)寒不解，心下有水氣，水即飲也，水寒相搏，必……”; 柯琴在《傷寒來蘇集》注小青龍湯之水氣有“水氣者，太陽寒水之氣也。太陽之氣在天為寒，在地為水”?？梢娪骷窝灾畾饧礊樗?，柯琴之水氣為寒水之氣。
1．4 廣義狹義水氣
筆者認(rèn)為，水氣有廣義和狹義之分。廣義之水氣包含單純的水飲和水飲與寒、熱氣的結(jié)合。水氣當(dāng)“水飲”解時(shí)，本身為中性的，無寒性與熱性之別，如《傷寒論》第28條的外感水濕、停留中焦之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證。如果水氣與寒氣相合則為水寒之氣，如小青龍湯證、真武湯證、生姜瀉心湯證等，均為“水氣乘寒氣而動(dòng)之故也”(尤在涇在《傷寒貫珠集·少陰篇》對真武湯證的話) ; 水氣與熱邪相合為水熱之氣，如水熱結(jié)于膀胱的五苓散證、虛熱與水結(jié)于下焦的豬苓湯證、濕熱滯留下焦的牡蠣澤瀉散證、少陽熱邪與水氣結(jié)于胸脅的柴胡桂枝干姜湯證。
狹義之水氣即為寒水，也就是水寒之氣、陰寒之水。如小青龍湯證、真武湯證、生姜瀉心湯證等的水寒之氣為患就屬于狹義之水氣。
《傷寒論》中的水氣大多為陰寒之水氣，少部分不是寒水，這在張仲景的利水治則上亦可證明?！秱摗分欣姆絼┯性S多，按其功能有溫振腎陽以利水的、有溫通脾陽以利水的、有疏肝理氣以利水的，但同時(shí)亦有宣肺清熱以利水的、滋陰以利水的和瀉下實(shí)熱以利水的，另外還有綜合性的及和平輕緩利水方?？偛煌夂鯗仃?，清熱，和平利水，恰似針對于寒性、熱性、中性水氣而設(shè)的。筆者認(rèn)為，和平輕緩的利水之劑桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯為利水之基本方，為治廣義之水氣的總方。其中的白術(shù)、茯苓、芍藥，這三味藥可以與其他藥物配伍，組成不同性質(zhì)的利水方劑。
2 成因
《傷寒論》中水氣的成因主要有: ①素體虛弱，衛(wèi)外不固，復(fù)感寒邪、水濕，水寒相搏，津氣不能暢行，則水液代謝失常; ②風(fēng)濕邪氣入侵，痹阻筋脈; ③太陽病誤用汗法、吐法，傷及人體津液、陽氣，致使津液不布、代謝失?；蛘`用下法傷及中陽致使腸鳴腹瀉; ④久病遷延不愈，正氣日漸虛損，脾腎陽虛終致水飲停聚; ⑤大病后，正氣未復(fù)，氣化不能暢行，胃氣不勝新谷，致使水濕壅滯; ⑥少陰受邪，不能主水，致少陰寒化，腎水上泛。水氣的形成，主要與肺、脾、腎、膀胱及三焦功能失常有關(guān)，在經(jīng)則主要涉及太陽經(jīng)、太陰經(jīng)和少陰經(jīng)等?？偟膩碚f，水氣的產(chǎn)生由各種原因引起體內(nèi)水液運(yùn)化失常所致。水液在體內(nèi)不能進(jìn)行正常的運(yùn)化，導(dǎo)致水停氣阻或氣阻水停，聚而為邪則形成水飲邪氣。
3 致病特征
《素問·逆調(diào)論篇第三十四》中有“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也，腎者水臟主津液，主臥與喘也”，可見水氣是循著津液運(yùn)行的道路而流動(dòng)的。水氣作為機(jī)體內(nèi)部產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物及致病因素作用于人體可有不同的臨床表現(xiàn): 寒水射肺，則為咳有微喘、發(fā)熱不渴; 停于胸脅，則干嘔、引脅下痛; 上干清陽，則氣上沖胸、起則頭眩; 上凌于心，則為臍下悸，欲作奔豚; 阻滯于胃，則為嘔逆、心下滿微痛、水入即吐之水逆、傷寒水厥; 下注大腸，則腹中腸鳴下利; 蓄于膀胱，則腹?jié)M脹痛、小便不利;泛溢肌膚、骨節(jié)，則身體痛、骨節(jié)痛、腰以下腫。在脈象上則有脈沉、脈沉緊、脈浮、脈浮數(shù)。另外還有兼癥、或然癥，如水氣停聚，致使津液、陽氣敷布失常引起的口渴、肢冷、痞滿、眩暈等癥狀。
4 治 療
水氣作為致病因素(病理產(chǎn)物) 可以與寒邪、熱邪等相合而引起各種不同的病變，繼之產(chǎn)生不同的臨床癥狀，因而又有不同的治療原則和治療方法。
4．1 張仲景治水之法
張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并冶第十四》指出: “諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”在《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出: “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！笨梢姟鞍l(fā)汗，利小便”“攻逐水飲”“以溫藥和之”是張仲景祛除水邪的常用之法，現(xiàn)在臨床應(yīng)用亦屢屢顯效。
《傷寒論》對水氣的治療分散六經(jīng)病各條文中，其治療方法看去雖未明言，實(shí)則更為詳備。如解表蠲飲法，溫陽( 心陽、脾陽、腎陽) 利水法，溫胃利水法，育陰利水法、化氣解表利水法、辛熱逐水法，和胃消痞法，調(diào)暢氣機(jī)法、攻逐水飲法、溫陽止利法等等。
4．2 治療上、中、下三焦水的方劑與應(yīng)用
《傷寒論》中治療上焦水的方劑有小青龍湯、十棗湯、麻杏石甘湯等。此類證型多為實(shí)證、表里同病，治療上用麻黃、桂枝發(fā)汗解表，姜棗、芫花、大戟化濕、逐水，既可外解表邪又可內(nèi)化水飲，通過汗法、下法使水氣排出?，F(xiàn)代多用于治療痰飲、哮喘。
治療中焦的有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、生姜瀉心湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓甘草湯、柴胡桂枝干姜湯等，此類方證多為中焦陽虛，陽虛氣化不利，水液停聚。治療上張仲景善用生姜配附子溫通腎陽、健運(yùn)脾氣，白術(shù)、茯苓、芍藥健脾柔肝、淡滲利水，桂枝、姜、甘草溫通陽氣、助陽氣化，通過藥物之間的協(xié)同作用以壯心陽、健脾氣、復(fù)胃氣、溫腎陽，使人體正氣恢復(fù)、陽氣充盛。陽氣盛則能治水，體現(xiàn)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。現(xiàn)代多用于治胃脘痞痛、腹痛、痰飲咳喘、心悸、胸痹、水腫、眩暈、脅痛。
治療下焦水有茯苓桂枝甘草大棗湯、真武湯、甘草附子湯、豬苓湯、附子湯、牡蠣澤瀉散等。下焦水多為脾腎陽虛，水氣內(nèi)停，或蓄于膀胱或歸于四肢或下迫大腸。用藥上多用附子、白術(shù)健脾溫腎，正所謂“通陽不在溫，而在利小便”，茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水，治療以溫腎陽、治腎水為主，使膀胱氣化、小便通利，水邪從二陰排出或澀腸止利?，F(xiàn)代多用于下痢、淋證、癃閉、水腫、腹脹、痹證。
三焦水氣不利則以五苓散為主。五苓散中桂枝通陽利水，白術(shù)健脾利水，茯苓、豬苓淡滲利水，澤瀉清熱利水，集多種作用和緩的利水藥于一方，從而達(dá)到通陽化氣、輸布三焦津液之目的?，F(xiàn)代應(yīng)用: 五苓散主要用于外感病中汗出或下利，大量水分喪失，輕度脫水的同時(shí)又有氣化失司，局部停水的疾病。
綜上，水有形，氣無形; 水隨氣走，氣附于水。兩者相合通過三焦水道可致全身疾病，正如小青龍湯證所云: “干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘?！彼畾庵虏》倍?，臨床常見，故對其深入研究以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用是非常有價(jià)值的。
【本文來源:高鳳芹,徐月英.《傷寒論》水氣辨析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2012,26(8):21-23.】
聯(lián)系客服
