表證，是中醫(yī)學(xué)中最常見(jiàn)的概念，這一概念來(lái)源于張仲景的《傷寒論》。
在《傷寒論》中，表證指的是太陽(yáng)病，即外感寒邪的初期，以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為提綱，在此基礎(chǔ)上根據(jù)是否出汗區(qū)分為太陽(yáng)中風(fēng)的桂枝湯證和太陽(yáng)傷寒的麻黃湯證。
在《傷寒論》中，表證的概念是明確而規(guī)范的。
但在現(xiàn)行的教科書(shū)中，表證的概念為：“指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證”。
顯然，教科書(shū)將“表證”的范圍擴(kuò)大了，而且，現(xiàn)行教科書(shū)中的概念不規(guī)范，難以自圓其說(shuō)，使臨床治療陷入混亂。因此，有必要對(duì)其源流進(jìn)行梳理，對(duì)其概念進(jìn)行規(guī)范。
一. 教科書(shū)中“表證”的概念
審視各版的《中醫(yī)診斷學(xué)》等教材，表證作為中醫(yī)學(xué)術(shù)極具特色的一個(gè)基本概念，對(duì)其認(rèn)識(shí)卻存在諸多的問(wèn)題[1]。如2012年8月出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]八綱辨證之表里辨證中關(guān)于表證的內(nèi)容有如下描述。
表、里是辨別病變部位外內(nèi)、淺深的兩個(gè)綱領(lǐng)。表與里是相對(duì)的概念，如皮膚與筋骨相對(duì)而言，皮膚屬表，筋骨屬里；臟與腑相對(duì)而言，腑屬表，臟屬里；經(jīng)絡(luò)與臟腑相對(duì)而言，經(jīng)絡(luò)屬表，臟腑屬里；經(jīng)絡(luò)中三陽(yáng)經(jīng)與三陰經(jīng)相對(duì)而言，三陽(yáng)經(jīng)屬表，三陰經(jīng)屬里等。
一般而言，身體的皮毛、肌腠在外，屬表；血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)，屬里。但是臨床辨證時(shí)，一般外邪侵犯肌表，病位表淺者，稱(chēng)為表證；病在臟腑，病位深者，稱(chēng)為里證。
表證是指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證。臨床表現(xiàn)：新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽，氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。
根據(jù)上述概念，可以發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。
第一，表里是相對(duì)的概念，也就是說(shuō)任何一證，可以說(shuō)是表證，也可以說(shuō)是里證。
第二，既然是相對(duì)的概念，后面又說(shuō)“一般而言，身體的皮毛、肌腠在外，屬表；血脈、骨髓、臟腑在內(nèi)，屬里”。這是自相矛盾的，因?yàn)槠っ?、肌腠也還有相對(duì)性，就不能肯定屬表。
第三，既然是相對(duì)的概念，又將表證定義成：“指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正氣抗邪于肌表，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證”。這個(gè)概念中沒(méi)有體現(xiàn)相對(duì)性，也是自相矛盾的。
第四，根據(jù)上述表證的定義，表證的病因是“六淫、疫癘等邪氣”，表證的特征是“新起惡寒發(fā)熱”。而六淫和疫癘侵犯人體并不都以“惡寒發(fā)熱”為特征。
二. “表證”概念的來(lái)源
“表證”的概念來(lái)源于《傷寒論》，《傷寒論》中的太陽(yáng)病就是表證?！秱摗肥悄壳把芯俊氨碜C”的文獻(xiàn)根據(jù)。
太陽(yáng)病的提綱是第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。
原文中提到的脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒，都是表證的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。但其中只有“惡寒”具有特異性，即只有“惡寒”是表證的特征性表現(xiàn)。
脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等也常見(jiàn)于表證，但不屬于表證的特異性表現(xiàn)。也就是說(shuō)，雖然這些表現(xiàn)常見(jiàn)于表證，但不是僅見(jiàn)于表證。
所以，判斷是不是表證的關(guān)鍵是“惡寒”的有無(wú)。即所謂“有一分惡寒，必有一分表證”，也可以認(rèn)為“有一份惡寒，才有一份表證”。
《傷寒論》第134條：太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。
《傷寒論》第164條：傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表，宜桂枝湯；攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。
《傷寒論》第208條：陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令致大泄下。
《傷寒論》第234條：陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
《傷寒論》第152條：太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿(mǎn)，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
上述原文將“惡寒”與否作為判斷有無(wú)表證的根據(jù)。
三. 惡寒的形成機(jī)制和特征
“惡寒”的形成機(jī)制是寒邪侵襲人體，束縛了衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能“溫分肉”。寒邪具有收引、凝滯之性，才會(huì)束縛人體的衛(wèi)氣，才會(huì)產(chǎn)生“惡寒”。
“惡寒”的特征是患者感覺(jué)怕冷，不為加衣被或烤火所減輕。如果患者感覺(jué)怕冷，加衣被或烤火能減輕，則是“畏寒”的特征，“畏寒”是陽(yáng)虛的表現(xiàn)。
需要注意的是，在《傷寒論》中，張仲景對(duì)“惡寒”和“畏寒”沒(méi)有區(qū)分，將四逆湯證的怕冷也稱(chēng)為“惡寒”，如第298條“少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死”。
《傷寒論》中還提到了“惡風(fēng)”，“惡風(fēng)”的特征是患者吹風(fēng)則覺(jué)得怕冷，不吹風(fēng)則不覺(jué)得怕冷，中醫(yī)將此形容為“有風(fēng)則惡，無(wú)風(fēng)則安”。
患者雖然是吹風(fēng)才怕冷，但吹風(fēng)時(shí)怕冷的特征和“惡寒”是相同的，即不為加衣被或烤火所減輕。所以“惡風(fēng)”是“惡寒”的輕癥，也因?yàn)槿绱?，張仲景?duì)二者沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分，如第12條的桂枝湯證就是“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)”并提的，現(xiàn)在的教科書(shū)中常常表述為“惡風(fēng)寒”。
四. “表證”不是六淫都可引起
根據(jù)《傷寒論》，太陽(yáng)病是表證，表證的特征是“惡寒”，“惡寒”的病因是寒邪，“惡寒”的形成機(jī)制是寒邪束縛衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能溫分肉，治療太陽(yáng)病有兩個(gè)方劑，即麻黃湯和桂枝湯。
麻黃湯和桂枝湯功效是辛溫散寒，也是現(xiàn)在《方劑學(xué)》中解表劑的代表方，針對(duì)的病因是寒邪。
可見(jiàn)，表證只可能是寒邪引起的，并不是《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]中所說(shuō)的“六淫、疫癘等邪氣”。
只有寒邪具有收引、凝滯之性，才會(huì)束縛人體的衛(wèi)氣，才會(huì)產(chǎn)生“惡寒”。其他的邪氣（濕邪除外）不可能引起表證，特別是熱邪。
1. 火（熱）邪
火（熱）是“致病具有炎熱升騰等特性的外邪”[2]，因其炎熱升騰等特性，不會(huì)束縛人體的衛(wèi)氣，所以侵犯人體顯然不會(huì)出現(xiàn)“惡寒”?！秱摗返?條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。
《溫病條辨》上焦篇第4條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。
張仲景明確指出，溫病初期不惡寒。吳鞠通對(duì)溫病初期提出兩個(gè)方證，惡風(fēng)寒的用桂枝湯，不惡寒的用銀翹散。桂枝湯證當(dāng)然不是溫病，是太陽(yáng)中風(fēng)；銀翹散證才是溫病初期，感受的是熱邪，是不惡寒的。
2. 風(fēng)邪
風(fēng)邪是“致病具有善動(dòng)不居，輕揚(yáng)開(kāi)泄等特性的外邪”[3]，因其善動(dòng)不居、輕揚(yáng)開(kāi)泄等特性，也不會(huì)束縛人體的衛(wèi)氣，所以侵犯人體顯然也不會(huì)出現(xiàn)“惡寒”。
經(jīng)筆者研究發(fā)現(xiàn)，“風(fēng)邪”并不是具體的病因，多數(shù)時(shí)候是泛指外邪，少數(shù)的時(shí)候是作為寒邪的輕證，如桂枝湯證之“中風(fēng)”。
3. 燥邪
燥邪是“致病具有干燥、收斂等特性的外邪”[2]。根據(jù)這個(gè)概念，燥邪侵犯人體確實(shí)可能出現(xiàn)“惡寒”，因?yàn)槭諗康奶匦允强梢允`衛(wèi)氣的。所以，為了證明其收斂之性，將燥淫證分為溫燥和涼燥?！皩儆跊鲈镎叱＜嬗袗汉l(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，脈浮緊”[2]。
其實(shí)，燥只有“干燥”之特性，這里所指的“收斂”其實(shí)是寒邪的“收引”之性。
“惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，脈浮緊”是典型的寒邪束縛肌表的特征；治療涼燥的方是杏蘇散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、陳皮、甘草、生姜、前胡、桔梗、枳殼、大棗）。這個(gè)方由解表散寒、宣肺化痰的藥物組成，和燥沒(méi)有絲毫的關(guān)系。
4. 濕邪
濕邪是“致病具有重著、黏滯、趨下等特性的外邪”[2]，因其重著黏滯，確實(shí)可以束縛衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能溫分肉，所以可以有“惡寒”，“惡寒”是外感濕邪初期的固有表現(xiàn)。
其深層的理論依據(jù)是，濕性類(lèi)水，水必本寒。所以“濕”有很多特征和“寒”相似。同時(shí)散寒和散濕的治法也相似，某些藥物如蒼術(shù)、白芷等既可散濕也可散寒。
5. 暑邪
暑邪是“夏至之后，立秋以前，致病具有炎熱、升散、兼濕特性的外邪”[3]。
據(jù)李今庸先生對(duì)“暑”字的考證[4]，“暑”字的本義就是“熱”。
但從臨床實(shí)踐來(lái)看，“暑”是“熱”的一種特殊表現(xiàn)形式。
第一，有季節(jié)性，即“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”，“暑”只在夏季才有。
第二，暑比其他時(shí)間的熱在程度上要重，所謂“盛夏酷暑”，證之臨床，感受一般的熱邪，初期是在肺，即“溫邪上受，首先犯肺”，表現(xiàn)為銀翹散證或桑菊飲證；感受暑邪，初期則在陽(yáng)明，所謂的“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”，表現(xiàn)為白虎湯證。
第三，暑多挾濕。夏季因天氣炎熱，蒸騰地表的水氣，使空氣中的濕度增加，形成濕熱的環(huán)境，致病往往也是熱與濕并見(jiàn)，因此有人將其稱(chēng)之為“暑濕”。
所以在現(xiàn)行的六淫病因中，“暑”應(yīng)附于“熱”，不必單列。
如果暑挾濕則可見(jiàn)“惡寒”，顯然，導(dǎo)致“惡寒”的原因是濕不是暑。
《方劑學(xué)》中將香薷散（香薷、扁豆、厚樸、生姜汁）作為祛暑劑，顯然是矛盾的，暑本為熱，香薷散中全是辛溫藥，怎么可能以熱解熱（暑）？
香薷散其實(shí)是用于治療在暑季感受了寒邪之證，即所謂“夏月之用香薷猶如冬月之用麻黃”。
五. 表證的定義
根據(jù)以上分析，可以將表證定義為：表證是外感寒邪初期以惡寒為特征的臨床證候。表證的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮、舌質(zhì)淡、舌苔薄白等。根據(jù)是否汗出可分為太陽(yáng)中風(fēng)表虛證和太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。
參考文獻(xiàn)：
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[3]孫廣仁.鄭淇新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論.3版.中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:207,209-211
[4]李今庸.論祖國(guó)醫(yī)學(xué)六淫學(xué)說(shuō)的形成.新醫(yī)藥通訊,1979(S1):1-2
原文首發(fā)于 《中華中醫(yī)藥雜志》2015，30（7）：2322~2324。
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