曾安德 肖相如頻道
導(dǎo)讀：曾安德是肖相如老師的一期弟子，也是一名熱愛中醫(yī)經(jīng)典、刻苦學(xué)習(xí)的中醫(yī)師承醫(yī)師。曾大夫記錄了在三年跟師學(xué)習(xí)過程中“疑惑得解、療效提升”的心路歷程，真情實(shí)感、干貨滿滿，值得學(xué)習(xí)。
1980年5月至1984年10月，我回村擔(dān)任赤腳醫(yī)生，期間也學(xué)習(xí)了中醫(yī)。1985年至1988年加了光明中醫(yī)函授，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)。
后來我盡管沒有從事醫(yī)生職業(yè)，但也沒有間斷學(xué)習(xí)中醫(yī)，時常對中醫(yī)的一些理論觀點(diǎn)、概念心存疑惑，不理解，沒有辦法弄懂，總有異物噎喉之感。
進(jìn)入師門后，通過師父的細(xì)致講解、剖析，我才得以真正理解，是師父教誨了我真正的中醫(yī)知識，幫助我糾正了概念上的四大困惑。
01
表證的概念
糾正了表證的概念，真正找到了治療外感病的正確方法。
以前，我從教科書上學(xué)習(xí)的表證治療概念是錯誤的，教課書上的表證是外邪侵犯人體導(dǎo)致人體體表發(fā)生的病證。
病因是外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）；病位在表指人體表（毫毛、皮膚）；病機(jī)是外感六淫，侵犯人體衛(wèi)表。
教課書所述的表證、里證是按人體的解剖位置來確定的，所以表證是指人體毫毛、皮膚范圍，里證病位是在臟腑，表與里之間膜原是半表半里。
教科書把外感表證分為：風(fēng)寒表證，風(fēng)熱表證，風(fēng)濕表證。治療是：辛溫解表，辛涼解表。
辨別風(fēng)寒表證與風(fēng)熱表證的方法是前者惡寒重發(fā)熱輕，后者是惡寒輕發(fā)熱重。二者均有惡寒、發(fā)熱，所不同的是其輕與重程度不同，但在臨床上惡寒與發(fā)熱的程度輕重是病人和醫(yī)者的感覺來描述的，不客觀，誤差是很大的。
再者，臨床實(shí)踐中，感受寒邪也并不都是發(fā)熱輕，如傷寒表實(shí)證，麻黃湯證，也有高燒發(fā)熱體若燔炭的時候。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“因于寒，體若燔炭，汗出乃散”。
所以，惡寒和發(fā)熱的輕重辨別不了外感寒邪和外感熱邪。
在這個問題上，我糾結(jié)了多年來，老是辨不清楚外感病的性質(zhì)，也常導(dǎo)致臨床時，對外感病治療無效。入師門后，是師父讓我弄清楚了這個問題。
通過跟師父學(xué)習(xí)《傷寒論》，我終于明白了：表證本質(zhì)是寒邪侵襲人體，束縛人體的衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的作用，人體就會出現(xiàn)惡寒的癥狀，這種惡寒的癥狀是病人自我感覺到的，不隨烤火、加衣被而緩解。
表證的概念是外感寒邪引起的，以惡寒、發(fā)熱、脈浮、頭項強(qiáng)痛為特征的臨床證候。
《傷寒論》中常以惡寒的有無作為是不是表證的診斷根據(jù)，凡是有惡寒的，張仲景都認(rèn)為是“表未解”也。如第134 條：“......而反惡寒者，表未解也?！?/p>
從中可以看到，教課書上所稱“六淫”，只有感受寒邪和濕邪后才能出現(xiàn)惡寒，才有表證，因為寒性凝滯收引，能束縛衛(wèi)氣；濕重著、黏膩，也能束縛衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的作用，而出現(xiàn)惡寒。
而“六淫”中除寒、濕之邪之外，其它邪氣侵襲人體時不能束縛人體衛(wèi)氣，就不會出現(xiàn)惡寒。
所以，表證的有無，診斷秒殺詞就是惡寒，與其它無關(guān)，有一份惡寒便有一份表證。
通過學(xué)習(xí)師父的《外感病初期辨治體系重構(gòu)》，更加明確了外感病的診治方法，完全糾正了我之前學(xué)的外感病錯誤的概念。
首先糾正了對六淫的認(rèn)識，以前按教課書上的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，而實(shí)質(zhì)是風(fēng)邪是所有外邪的總稱，熱邪包含著暑邪、火邪。
外邪按性質(zhì)分類就是：寒邪、熱邪、濕邪、燥邪，共四類外邪。
外感寒邪和外感熱邪初期的區(qū)別很明確，外感寒邪初期的特征是“惡寒”，外感熱邪初期的特征是“發(fā)熱而渴，不惡寒”。
為什么外感熱邪不會惡寒呢？因為熱邪特性炎上、升散，不可能束縛、郁閉衛(wèi)氣，只會鼓動衛(wèi)氣運(yùn)行，加速氣血運(yùn)行，所以外感熱邪不會惡寒。
如果出現(xiàn)“惡寒”，這個“惡寒”也只會是外感熱邪初期的兼癥，是外感溫?zé)嶂皬目诒嵌耄瑴匦吧鲜?，首先犯肺，形成了肺熱證，而又兼外感寒邪。
這時只需弄清楚肺熱和表寒的主次輕重。按先后主次輕重緩急的原則治療。
外感病初期辨證論治：
外感寒邪初期：
1、太陽傷寒證（表實(shí)證）：主證有惡寒、發(fā)熱、無汗、頭身疼痛、鼻塞流清涕、舌淡苔薄白而潤、脈浮緊。治法：辛溫發(fā)汗散寒。
方劑：輕者用蔥豉湯；重者用麻黃湯。
2、太陽中風(fēng)證（表虛證）：主證有惡寒、發(fā)熱、汗出、頭痛、鼻鳴干嘔、舌淡苔薄白、脈浮緩。治法：解肌散寒，調(diào)和營衛(wèi)。
方劑：桂枝湯。
外感熱邪初期：
1、熱邪犯肺證：主證：發(fā)熱、汗出、不惡寒或反惡熱、口渴、頭痛、咽喉紅腫疼痛、舌邊尖紅、苔薄白而干或薄黃、脈浮數(shù)。治法：清解肺熱。
方劑：以咳嗽為主的用桑菊飲；以發(fā)熱為主的用銀翹散。
2、熱犯陽明證：主癥：壯熱多汗、口渴多飲、心煩頭痛、面赤氣粗、舌質(zhì)紅、苔黃燥、脈滑或浮滑。治法：辛寒清熱。
代表方劑：白虎湯。
外感燥邪初期：
主癥有干咳無痰，或痰少而黏，口渴，咽干鼻燥，舌紅苔薄白而干，右脈數(shù)大。治法：清宣肺熱，養(yǎng)陰潤燥。
方劑：桑菊飲加沙參、梨皮等，或桑杏湯。
而現(xiàn)行教課書稱外感燥邪初期為“秋燥表證”。將其稱為“秋燥表證”的原因是在外感燥邪初期有時可見“微惡風(fēng)寒”。其實(shí)這是外感燥邪的兼證，即燥邪傷肺津兼有外感寒邪。
燥邪沒有收引、凝滯之性，不可能束縛衛(wèi)氣，是不可能導(dǎo)致惡寒的。
外感濕邪初期：
主癥頭疼身重，頭痛如裹，腰脊、四肢重痛難以轉(zhuǎn)側(cè)，伴見惡寒，苔白滑，脈濡。治法：祛濕散寒。
代表方劑：羌活勝濕湯。
濕邪重濁黏滯，可以束縛衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣不能溫分肉，所以可以有惡寒，惡寒是外感溫邪初期的固有表現(xiàn)，不是兼證。也可以理解為，濕性類水，水性本寒，所以濕有很多特征和寒相似。
醫(yī)生能治療外感病，這是起碼功夫，基本功，也很重要，“善治者，首先治皮毛，其次治肌膚，其次治六腑，其次治五臟……”。
但是，中醫(yī)理論對外感病概念歷來沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的界定，教課書的界定也不正確，導(dǎo)致臨床誤診誤治的情況很多。
師父給出的外感病初期治療理論，真實(shí)可靠，臨床適用，確實(shí)能避免很多的誤治。
02
解肌的含義
透徹認(rèn)識“桂枝本為解肌”。
以前我學(xué)到的桂枝湯就是治療太陽病有汗，即現(xiàn)代教科書說的治療表虛證的方；以前對桂枝湯解肌祛風(fēng)的認(rèn)識是解除肌表的風(fēng)寒之邪。
其實(shí)這種認(rèn)識并沒有理解桂枝的功效，更沒有理解“解肌”，所以臨床時也是糊理糊涂的使用桂枝。
桂枝湯乃《傷寒論》第一方，《方劑學(xué)》之首。由桂枝、芍藥等量和生姜、大棗、炙甘草組成。
查《本經(jīng)》原文：
桂枝：味辛溫，主上氣，咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣，久服通神，輕身不老。
芍藥：味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。
大棗、炙甘草都是補(bǔ)脾益氣。生姜辛溫散寒。
全方具有補(bǔ)脾胃功效是無疑的。
所以桂枝的解肌，首先是補(bǔ)益脾胃，脾胃充實(shí)了，營衛(wèi)才能調(diào)和，通過補(bǔ)益脾胃達(dá)到調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，協(xié)調(diào)營衛(wèi)關(guān)系，恢復(fù)營衛(wèi)功能，營衛(wèi)功能正常后，腠理毫毛、肌肉筋骨、四肢百骸、五臟六腑才能正常運(yùn)行。
解肌是一種緩和的、自然的、達(dá)到汗出邪去的治療方法。
在臨床運(yùn)用中，凡是符合脾胃虛弱，營衛(wèi)不和病機(jī)的，都可用桂枝湯，桂枝湯不是簡單的治療太陽病出汗的方，更不是簡單的解表止汗的方，而是調(diào)補(bǔ)脾胃、調(diào)和營衛(wèi)的方。
通過跟師父學(xué)習(xí)后，我曾用桂枝湯治療過夜間瘙癢證、半身自汗癥。
病案一：
周某，男，42歲，職業(yè)廚師。
夜晚全身瘙癢不能入睡。于2019年11月5日就診。
自述：每晚全身瘙癢不能入睡已有十多年，多方求醫(yī)無效。
刻診：十多年來，只要睡下去就全身瘙癢需不停地?fù)习W，無法入睡，坐起來略減，撓癢通宵，早上看不到抓痕，白天不癢，近年來越來越嚴(yán)重。
無汗出，皮膚潤澤正常，口和不渴，飲食量正常，食后有飽脹感。小便正常，大便多年都稀便、不形成。舌淡苔白薄，脈緩。
診斷：瘙癢病，營衛(wèi)不和證
處方：桂枝湯五劑。一日一付，日二服，睡前一小時服一餐。五日后前來感謝，說服一付就見效了，能入睡了，服完五付就不見癢了，痊愈。
病案二：
夏某，男，56歲，公務(wù)員。
常左半身出汗，右半身不出汗。于2019年6月3日就診。
自述：三年前，防汛工地上中暑，病愈后一直是左半身出汗，右半身無汗，很明顯，春夏秋冬都是這樣。夏天受熱應(yīng)該全身都出汗的，但也只有左半身出汗，活動時出汗明顯，夏天汗多，冬天睡覺時左半身也出汗。
刻診：飲食正常，二便可，口不渴，無寒熱，舌淡苔白薄，脈緩。
診斷：汗證之營衛(wèi)不和。
處方：桂枝湯五付，一周后電話告訴，現(xiàn)在全身出汗了，右半身和左半身一樣出汗。后追診一年，汗出正常，全身左右半身汗出均勻。
沒有師傳，哪有我對桂枝湯的透徹理解和臨床運(yùn)用呢。感謝師父！
03
半表半里是哪里？
未完待續(xù)......
注：文章轉(zhuǎn)載自誦明書院，具體治療與用藥請遵醫(yī)囑！
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