一 表證的定義
表證的定義可表述為：表證，是寒邪侵襲肌表，束縛衛(wèi)氣所導(dǎo)致的臨床證候。
根據(jù)這個(gè)定義，臨床上不可能有其他原因?qū)е碌谋碜C，特別是不可能有所謂的“風(fēng)熱表證”。
表證是傷寒的初期階段，《傷寒論》中的太陽(yáng)病就是表證?！秱?辨太陽(yáng)病脈證并治》是我們現(xiàn)在研究表證的文獻(xiàn)根據(jù)。
二表證的特征
表證的特征是“惡寒”。
太陽(yáng)病的提綱條文是“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。原文中提到的脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、惡寒，都是表證的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，但其中只有“惡寒”具有特異性，即只有“惡寒”是表證的特征性表現(xiàn)。脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等也常見(jiàn)于表證，但不屬于表證的特異性表現(xiàn)，也就是說(shuō)，雖然這些表現(xiàn)常見(jiàn)于表證，但不是僅見(jiàn)于表證。所以，判斷是不是表證的關(guān)鍵是“惡寒”的有無(wú)。即所謂“有一分惡寒，必有一分表證”。也可以認(rèn)為“有一份惡寒，才有一份表證”。
“惡寒”的特征是病人感覺(jué)怕冷，不為加衣被或烤火所減輕。如果病人感覺(jué)怕冷，加衣被或烤火能減輕的是“畏寒”，“畏寒”是陽(yáng)虛的表現(xiàn)。
三表證的病因
表證的病因是寒邪。
研究表證，必須首先研究“惡寒”?！皭汉钡男纬蓹C(jī)理是寒邪束表，衛(wèi)氣被遏，衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的功能所致。因?yàn)楹允找?，寒性凝滯，所以才能束縛肌表，郁遏衛(wèi)氣。也就是說(shuō)，只有寒邪侵襲肌表，才能束縛衛(wèi)氣，才能導(dǎo)致惡寒，才能導(dǎo)致表證。“惡寒”不可能因?yàn)槠渌蚨?，因?yàn)槠渌虿豢赡苁`衛(wèi)氣，特別是熱邪不可能束縛衛(wèi)氣，不可能導(dǎo)致“惡寒”。
四表證的性質(zhì)
根據(jù)上述表證的定義分析，表證的病因是寒邪侵襲肌表，束縛衛(wèi)氣，故其性質(zhì)屬寒，按八綱辨證歸類(lèi)為表證、寒證、實(shí)證。
五表證的分類(lèi)
根據(jù)是否“汗出”將表證分為表實(shí)證和表虛證，即太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒，亦即麻黃湯證和桂枝湯證。
《傷寒論》第2條說(shuō)“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”；第3條說(shuō)“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。
區(qū)別中風(fēng)和傷寒的主要根據(jù)是有汗和無(wú)汗，不是惡風(fēng)和惡寒。惡風(fēng)和惡寒只有程度的輕重，沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別。惡風(fēng)的表現(xiàn)是有風(fēng)則惡，無(wú)風(fēng)則安；惡寒的表現(xiàn)是雖身居密室，仍凜凜惡寒。惡風(fēng)雖然比惡寒的程度要輕一些，但它們的特征是相同的，即都不會(huì)因?yàn)榧右卤缓涂净鹚鶞p輕。惡風(fēng)的人加衣被或烤火，在吹風(fēng)的時(shí)候也仍然怕冷。在《傷寒論》中，惡風(fēng)和惡寒沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別，如第12條說(shuō)“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。說(shuō)明太陽(yáng)中風(fēng)既可有惡風(fēng)，也可有惡寒。形成中風(fēng)和傷寒的原因可能與病人的體質(zhì)強(qiáng)弱和感受寒邪的輕重有關(guān)，素體強(qiáng)壯，腠理致密的人，感受的寒邪輕重，形成的就是太陽(yáng)傷寒；素體虛弱，腠理疏松，感受的寒邪較輕，形成的就是太陽(yáng)中風(fēng)。
由此我認(rèn)為，外感病因可以從六淫簡(jiǎn)化成四種，即寒熱和燥濕。寒熱是對(duì)溫度區(qū)分，燥濕是對(duì)濕度的區(qū)分。風(fēng)和寒，是對(duì)寒的程度區(qū)分，它們性質(zhì)相同，治法相同。暑的本質(zhì)屬熱，是熱的一種特殊表現(xiàn)形式，其特殊性表現(xiàn)為有時(shí)間限制，夏季，熱的程度更重，常挾濕，《素問(wèn).熱論》認(rèn)為“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”。
在上述四種外感病因中，寒邪侵襲人體可引起“惡寒”，形成表證；濕邪侵襲人體也可以有“惡寒”，但同時(shí)有濕邪的突出特征，因?yàn)闈裥灶?lèi)水，水性本寒，所以治濕和解表的大原則相同，都用辛溫；熱和燥邪不會(huì)引起“惡寒”，所以不可能導(dǎo)致表證。
六表證的兼挾證
表證可以單獨(dú)存在，也可以和其他證候相兼出現(xiàn)，如兼里熱、兼水飲、兼陽(yáng)虛等，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。
以表證為主的兼挾證，其中中風(fēng)的兼證如桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證、桂枝去芍藥湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、桂枝去芍藥加附子湯證、桂枝加附子湯證、桂枝新加湯證等；傷寒的兼證如葛根湯證、大小青龍湯證等。
表證和其他經(jīng)病的兼挾證，即表證和其他經(jīng)病相兼出現(xiàn)，如柴胡桂枝湯證即是中風(fēng)和少陽(yáng)病的兼挾證、桂枝人參湯證即為中風(fēng)和太陰病的兼挾證、麻黃細(xì)辛附子湯證即為傷寒和少陰病的兼挾證等。
七表證的治法
根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，表證的治法是發(fā)汗解表。傷寒表實(shí)證用麻黃湯，中風(fēng)表虛證用桂枝湯。《傷寒論》第35條說(shuō)“太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”；第12條說(shuō)“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。
表證和其他證候的兼挾即表里同病，其治法應(yīng)遵循表里先后緩急的原則，這在《傷寒論》中體現(xiàn)的很充分。一般而言，表里同病以表證為主，里證不急不重者，應(yīng)先解表，或以解表為主；里證急重者則應(yīng)先治里，或以治里為主。如106條桃核承氣湯所主治的蓄血證，因?yàn)樾钛患辈恢?，兼有表證時(shí)要求先解表；124條抵當(dāng)湯所主治的蓄血證，因?yàn)樾钛敝?，即使有表證也要先治蓄血。
八所謂其他“表證”的處理原則
我們現(xiàn)在所說(shuō)的其他表證其實(shí)都是不同病邪與表證兼挾。
1風(fēng)熱表證：實(shí)為熱邪犯肺兼表證。
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或少汗，頭痛，咳嗽，咽痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。關(guān)鍵在于有無(wú)“微惡寒風(fēng)”，無(wú)則為熱邪犯肺；有則為熱邪犯肺兼表證。
治法：清解肺熱。兼表證者佐以解表。
方藥：銀翹散去荊芥、豆豉?；蛏＞诊嫛＜姹砜捎勉y翹散原方。
2暑濕表證：葉天士說(shuō)“夏暑發(fā)自陽(yáng)明”。暑溫初起即見(jiàn)陽(yáng)明氣分熱盛證，沒(méi)有表證。有惡寒則是暑濕兼表。
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡寒風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰粘，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中粘膩，渴不多飲，胸悶泛惡，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。
治法：清暑化濕；有惡寒者兼以解表。
方藥：有惡寒者用新加香薷飲加杏仁、滑石、苡仁、通草等；不惡寒者則去香薷。
3濕溫表證：實(shí)為濕熱證兼表。
癥狀：惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，午后熱象較顯，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。
治法：無(wú)惡寒者宣氣化濕；有惡寒者兼以解表。
方藥：無(wú)表證者用三仁湯；兼表證者可用藿樸夏苓湯。因?yàn)楸痉椒枷慊瘽窦嬗薪獗砉π?，就是方中用了藿香、淡豆豉?/p> 4秋燥表證：實(shí)為津傷肺熱證兼表。
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡寒風(fēng)，頭痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌紅，右脈數(shù)大。
治法：如果沒(méi)有微惡寒，則清宣肺熱，養(yǎng)陰潤(rùn)燥即可；有微惡寒則宜兼以解表。
方藥：無(wú)表證用桑菊飲加沙參、麥冬、梨皮、花粉之類(lèi)。有表證者可用桑杏湯加荊芥、防風(fēng)之類(lèi)，或直接在前方的基礎(chǔ)上加荊芥、防風(fēng)之類(lèi)。
九解表法的混亂從溫病學(xué)派的出現(xiàn)開(kāi)始
溫病學(xué)派出現(xiàn)以后，中醫(yī)解表法開(kāi)始混亂。強(qiáng)分風(fēng)寒表證和風(fēng)熱表證，以“發(fā)熱”和“惡寒”之輕重來(lái)區(qū)分表證之寒熱；將銀翹散、桑菊飲劃分在解表之列等等，使學(xué)術(shù)界無(wú)所適從。如在1985年10月版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材第41頁(yè)關(guān)于“感冒”的結(jié)語(yǔ)中說(shuō)“臨證寒熱二證，宜分辨清，不能誤治，如偏寒偏熱俱不明顯，可予辛平輕劑”。不僅寒熱沒(méi)辨清，就連表證也不能準(zhǔn)確治療了。
隨著溫病學(xué)派的興起，中醫(yī)外感熱病逐漸分成寒溫兩派，而且溫?zé)崤烧贾髁鞯匚?，大多?shù)人認(rèn)為外感熱病是溫病多傷寒少，多溫少寒成為流行觀念，甚至逐漸演變成了有溫?zé)o寒。如果說(shuō)僅就溫病而論，初期用銀翹散、桑菊飲是正確的，要是將銀翹散、桑菊飲證和表證并列，從而去辨表證的寒熱，就是混亂的開(kāi)始。因?yàn)樵谟^念上的多溫少寒甚至有溫?zé)o寒，又將麻、桂之劑畏如虎狼，怕犯負(fù)薪救火的錯(cuò)誤，所以凡是外感熱病初期，多從溫治，恒以銀翹散、桑菊飲。多謂“江南無(wú)正傷寒”，麻、桂之劑束之高擱，太陽(yáng)傷寒證用銀翹散、桑菊飲者時(shí)時(shí)有之。看一看臨床上還有多少醫(yī)生用麻黃湯，看一看治療感冒還有多少醫(yī)生辨證，應(yīng)該能說(shuō)明一些什么。難怪曹穎甫先生在用麻黃湯治好傷寒后說(shuō)“誰(shuí)說(shuō)江南無(wú)正傷寒哉？”
