實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政辦〔2022〕15號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第三條 將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第四條 本實(shí)施細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)所有參加職工醫(yī)保的用人單位及其職工。
第五條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障工作統(tǒng)籌實(shí)施，包括資金籌集管理、待遇審核和基金支付等。
第二章 門診統(tǒng)籌
第六條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）制度，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
第七條 門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。
第八條 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。一個(gè)參保年度內(nèi)（當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日為職工醫(yī)保計(jì)算年度），參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，24小時(shí)內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的只記一次起付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：
1．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；
2．二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)40元/次；
3．三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)50元/次；
4．起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個(gè)人自付。
（二）年度最高支付限額。一個(gè)參保年度內(nèi)，在職職工門診統(tǒng)籌最高支付限額1500元/人，退休人員門診統(tǒng)籌最高支付限額2000元/人。門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）統(tǒng)籌基金支付比例。
1．二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；
2．三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工50%，退休人員60%；
3．參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第九條 門診統(tǒng)籌費(fèi)用不納入城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍。
第十條 參保職工自正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起享受門診統(tǒng)籌待遇。
第十一條 醫(yī)療保障部門根據(jù)我市醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步完善門診慢特病保障政策措施，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條 健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)；對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第三章 個(gè)人賬戶
第十三條 改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活從業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，參保繳費(fèi)基數(shù)的7.4%計(jì)入統(tǒng)籌基金。
退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入， 入額度按我市2021年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定，每月劃入額度63元。醫(yī)療保障部門可根據(jù)基本養(yǎng)老金月平均水平變化情況適時(shí)調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶劃入額度。
參保人員在職轉(zhuǎn)退休，從辦理手續(xù)的次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。
第十四條 規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。
（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；
（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
（三）可用于參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十五條 個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。參保人員出國(guó)定居、死亡或主動(dòng)放棄參加職工醫(yī)保的，參保人員或者繼承人可以申請(qǐng)辦理個(gè)人賬戶一次性支取。
第四章 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十六條 門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，由醫(yī)療保障部門確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)并另行對(duì)外公布。
第十七條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
第十八條 按照全省統(tǒng)一安排部署，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門診、急診就醫(yī)，原則上實(shí)行“一站式”直接結(jié)算，費(fèi)用按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額按照我市政策執(zhí)行。
第十九條 參保人員憑本人社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理制度，妥善保管藥品入出賬目、參保人員報(bào)銷單據(jù)等相關(guān)材料。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在參保人員就診過(guò)程中要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療，并按要求及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息，為參保人員提供“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好就診參保人員的身份核實(shí)、確認(rèn)工作，不得推諉、拒絕參保人員合理的門診醫(yī)療需求。
第五章 監(jiān)督與保障
第二十二條 醫(yī)療保障部門要建立完善門診統(tǒng)籌考核制度，加強(qiáng)日常監(jiān)督和定期考核，并將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、終止等措施掛鉤，促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。
第二十三條 醫(yī)療保障部門要定期核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥診療規(guī)范執(zhí)行情況。嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)診療、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，逐步完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上核查和實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)信息化手段加強(qiáng)統(tǒng)籌基金運(yùn)行監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十四條 醫(yī)療保障部門要建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
第二十五條 醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源和社會(huì)保障等部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)療保障部門牽頭做好門診統(tǒng)籌有關(guān)工作，并根據(jù)國(guó)家和省級(jí)部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，適時(shí)調(diào)整相關(guān)政策。財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源和社會(huì)保障等部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)?；鹗褂霉芾怼⒁?guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、及時(shí)提供我市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。
第六章 附 則
第二十六條 醫(yī)療保障部門要會(huì)同財(cái)政部門結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支情況、可支撐能力和保障水平等綜合因素，適時(shí)適度調(diào)整門診統(tǒng)籌、門診慢特病和住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條 本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日起執(zhí)行，具體事宜由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
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