前 言
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國(guó)家和省深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署。
一、文件出臺(tái)的背景、目的意義
我區(qū)自2000年建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保基金分兩部分組成，一是統(tǒng)籌基金，二是個(gè)人賬戶。參保人的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金報(bào)銷，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、人民健康意識(shí)的不斷提高、就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會(huì)的來(lái)臨，個(gè)人賬戶已經(jīng)不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，其局限性也凸顯，主要體現(xiàn)在保障功能不足、共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等方面。
2021年4月7日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個(gè)人賬戶基金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過(guò)將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工基本醫(yī)?；ブ矟?jì)保障功能，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、工作要求、目標(biāo)、任務(wù)
既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革。自2023年1月1日起，我區(qū)全面建立門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)化更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。
三、《實(shí)施細(xì)則》制定依據(jù)
1.《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2021〕14號(hào)）。
2.《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號(hào)）。
四、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共六章21條，分別為總則、保障范圍、門診共濟(jì)保障機(jī)制、個(gè)人賬戶、管理與監(jiān)督、附則。從建立依據(jù)、適用范圍、門診待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、改革個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、門診統(tǒng)籌管理與監(jiān)督等方面進(jìn)行細(xì)化，并明確了調(diào)整權(quán)限和實(shí)施時(shí)間。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診（含急診）政策范圍內(nèi)費(fèi)用年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分支付比例：一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；退休人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。最高支付限額2000元。門（急）診限額在當(dāng)年使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。門（急）診統(tǒng)籌基金支付額度計(jì)入年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高支付限額內(nèi)。
六、個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：在職職工個(gè)人賬戶由本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為改革當(dāng)年平均基本養(yǎng)老金的2%，首次劃入額度為每人58元/月。待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補(bǔ)劃差額，今后年度不再進(jìn)行調(diào)整。在職轉(zhuǎn)退休，從次月起，為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
按8.5%繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員，享受門診統(tǒng)籌待遇，2022年以前按照4.5%、2.7%繳費(fèi)未辦理補(bǔ)繳的靈活就業(yè)人員，不享受門診統(tǒng)籌待遇。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員按照原政策執(zhí)行。
七、個(gè)人賬戶的使用范圍：主要用于支付參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
八、執(zhí)行時(shí)間：于2023年1月1日起執(zhí)行。
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