各縣市區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

《宜昌市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》《宜昌市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》《宜昌市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際認真組織實施。

宜昌市人民政府辦公室

2022年11月3日

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宜昌市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）精神，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，結合宜昌實際，制定本細則。

第二條 本細則適用于參加我市職工醫(yī)保的全體人員。本細則所稱退休人員是指達到法定退休年齡并且職工醫(yī)保繳費年限達到我市規(guī)定標準的參保人員。

第三條 建立健全全市職工醫(yī)保門診共濟保障機制遵循以下原則：堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持公平適度，在國家、省整體制度設計的框架內(nèi)，全市門診共濟保障政策規(guī)范統(tǒng)一、動態(tài)調(diào)整。

門診共濟保障待遇

第四條 建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌），普通門診統(tǒng)籌所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出。

第五條 普通門診統(tǒng)籌用于支付參保人員在定點門診醫(yī)藥機構（含異地）發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費用。一個自然年度內(nèi)，累計起付標準以上至最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮唧w標準如下：

（一）起付標準。在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標準為500，退休人員普通門診統(tǒng)籌起付標準為400元；

（二）支付標準。在三級、二級、一級醫(yī)療機構（含診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室）發(fā)生的超過普通門診統(tǒng)籌起付標準，且在年度最高支付限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員由統(tǒng)籌基金分別按照60%、75%、90%的比例支付；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的統(tǒng)籌基金支付比例，在上述對應標準的基礎上分別提高5個百分點；參保人員外配購藥的統(tǒng)籌基金支付比例，按為其出具處方（或流轉處方）的定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。

（三）最高支付限額。在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2200元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2600元。普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額，合并計入同期職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，僅限于當年使用。

第六條 普通門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例及最高支付限額，根據(jù)全市基金運行情況適時調(diào)整，調(diào)整方案由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門制定并報請市人民政府批準后實施。

第七條 普通門診統(tǒng)籌費用與門診慢特病費用不能重復報銷。

第八條 “雙通道”（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道）藥品和參照“雙通道”管理的藥品、生育門診醫(yī)療費用和門診慢特病費用按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第九條 參保患者門診（急診急救）確診需轉住院的或死亡的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費用并入住院費用或參照住院政策報銷。

第三章 個人賬戶管理

第十條 用人單位在職職工（含達到法定退休年齡但繳費年限未達到我市規(guī)定標準的單位參保人員）個人賬戶劃入標準按本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

第十一條 靈活就業(yè)人員單建統(tǒng)籌繳費費率調(diào)整為8%，取消統(tǒng)賬結合繳費方式。本細則實施前，靈活就業(yè)人員的本地單建統(tǒng)籌繳費月數(shù)視同本地統(tǒng)賬結合繳費月數(shù)。

第十二條 參保職工以單建統(tǒng)籌方式繳納醫(yī)保費，不劃入個人賬戶。

第十三條 本細則實施前已退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按70元/人·月的標準劃入。

本細則實施后一直以統(tǒng)賬結合方式以及因流動就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時間段分別以統(tǒng)賬結合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，達到法定退休年齡且職工醫(yī)保繳費年限達到我市規(guī)定標準后按照本地統(tǒng)賬結合繳費月數(shù)與本地實際繳費月數(shù)之比再乘以70元/人·月的標準，劃入個人賬戶。

第十四條 個人賬戶的使用范圍：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（二）可以用于支付參保人員本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

（三）探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費；

（四）個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十五條 對于出國出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人。

第十六條 參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，個人賬戶結余資金可隨同轉移。

第四章 費用支付及結算

第十七條 參保人員憑醫(yī)保電子憑證或社?？ǎê娮由绫？ǎ陂T診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就醫(yī)時，使用統(tǒng)籌基金、個人賬戶或（和）現(xiàn)金直接結算發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，應由個人負擔的部分，使用個人賬戶或（和）現(xiàn)金與定點醫(yī)藥機構結算；應由統(tǒng)籌基金負擔的部分，由定點醫(yī)藥機構記賬并按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。

第十八條 普通門診統(tǒng)籌實行總額控制下，按病種或按疾病診斷相關分組付費、人頭付費和項目付費等多種付費方式相結合的復合型支付方式。

第十九條 將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

第二十條 加強信息系統(tǒng)建設，為規(guī)范個人賬戶使用范圍提供技術支撐。加快與全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺對接，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。

第五章 服務管理

第二十一條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方或流轉電子處方在定點零售藥店配藥、結算。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好且具備對所售藥品進行電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”管理。

第二十二條 定點醫(yī)療機構門診無法滿足參保人員用藥需求時，應支持參保人員持處方或流轉電子處方在符合條件的定點零售藥店配藥。

第二十三條 嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析、考核和誠信管理體系。健全定點藥店進銷存管理體制機制，嚴格查處藥店串換藥品、銷售生活日用品等違規(guī)行為。

第二十四條 建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法及各類考核評價機制，強化對門診醫(yī)療行為、售藥行為、就醫(yī)購藥行為的監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。

第二十五條 加強基層醫(yī)療服務體系建設，完善家庭醫(yī)生簽約服務，規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構的診療及轉診等行為。

第六章 組織實施

第二十六條 醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構做好普通門診統(tǒng)籌資金管理和待遇審核、給付等具體工作；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，做好處方流轉及處方評價工作，規(guī)范長處方管理，提供基層衛(wèi)生醫(yī)療機構名單，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；財政部門負責做好職責范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用；市場監(jiān)管部門依職責加強藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，依法打擊倒賣藥品等違法違規(guī)行為；稅務部門負責做好職工醫(yī)保費的征收工作。

第二十七條 廣泛宣傳解讀相關政策，建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，為建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制營造良好氛圍。

第七章 附則

第二十八條 本細則由宜昌市醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十九條 本細則自2023年1月1日起施行。