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燒腦！急性心?；颊咝墓δ苷?，怎么就左心衰竭了？

板橋胡同37號 >《心腦》

2021.11.04

關(guān)注

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

差點誤診！

心力衰竭是心內(nèi)科最常見也是最危重的一種臨床綜合征，其中尤以左心衰竭為主，但我這次遇到的左心衰竭似乎并沒有那么簡單。

病例介紹

■ 現(xiàn)病史：

患者男性，65歲，主因“間斷胸痛2天”入院。入院前2天患者活動后突發(fā)胸痛，伴出汗、惡心、嘔吐，癥狀持續(xù)1小時余逐漸緩解，未就醫(yī)。第二天患者自覺頭暈，發(fā)現(xiàn)血壓、心率偏低，遂至我院急診就診，心電圖示“竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心率55次/分”，查心肌酶、肌鈣蛋白和BNP明顯升高，以“急性非ST段抬高型心肌梗死”收入院。

■ 既往史：

高血壓病史20余年，血壓最高220/110mmHg，血壓控制不佳。

■ 個人史：

吸煙史10年，已戒煙10年。

■ 查體：

體溫 36.3℃，脈搏 66次/分，呼吸 16次/分，血壓 89/50mmHg，余查體陰性。

■ 入院心電圖：

竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心率66次/分（圖1）。

圖1 入院心電圖

■ 入院床旁超聲心動圖：

左房前后徑 42mm，左室舒末徑 47mm，左室射血分數(shù) 60%，左房增大，左室下、后壁節(jié)段性運動異常，左室收縮功能正常。

■ 入院化驗：

心肌酶、肌鈣蛋白和BNP仍升高，余化驗基本正常。

■ 初步診斷：

冠狀動脈造影硬化性心臟??；

急性非ST段抬高型心肌梗死；

心功能Ⅰ級（Killip分級）；

高血壓病3級（極高危）。

病情分析

■ 1.病變部位在右冠狀動脈。

患者發(fā)病時出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，第二天又出現(xiàn)血壓、心率偏低，像是下壁心肌梗死的臨床表現(xiàn)，心電圖R波振幅Ⅲ＜aVF＜Ⅱ?qū)?lián)，超聲心動圖提示左室下、后壁運動異常，綜合上述患者情況，初步推測罪犯血管為右冠狀動脈。

■ 2.室后支可能是罪犯血管。

患者整體心功能基本正常，考慮梗死部位應(yīng)該不會在右冠狀動脈主干，可能為其分支。于此同時，推測患者血壓、心率下降可能當時出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯，而房室結(jié)動脈常發(fā)自室后支。因此，我大膽推測梗死部位在室后支的開口或近端。

治療過程

■ 治療方案：

除了常規(guī)抗栓、調(diào)脂治療外，還給予補液、升壓治療。2天后患者血壓逐漸恢復(fù)，隨后補液和升壓藥物逐漸減量至停用。第3天，我查房時患者家屬描述昨天入量不少，但尿量偏少，當時我沒在意，覺得患者入院前由于惡心、嘔吐和食欲下降，入量嚴重不足，更何況患者心功能正常，入量大于尿量也在情理之中。

本以為自己較為嚴謹?shù)耐评?，已?jīng)把患者病情分析得八九不離十，但隨后患者病情出現(xiàn)變化。

■ 病情變化：

當晚，患者突然出現(xiàn)喘憋，端坐位，心率快，血壓高，滿肺濕羅音，血氧飽和度下降，此時考慮急性左心衰竭，給予吸氧、利尿、擴血管后治療后癥狀逐漸緩解。

■ 調(diào)整治療策略：

急性左心衰竭？怎么可能呢？患者明明心功能沒有問題啊。我甚至開始懷疑床旁超聲心動圖的準確性。針對患者的情況，于是我改變治療策略，按照左心衰竭的治療原則進行干預(yù)，患者未在發(fā)作喘憋癥狀，4天后患者心肌酶和BNP都基本正常了。于是我再次給患者安排超聲心動圖，結(jié)果各參數(shù)竟然與之前一致！

這是什么情況？

■ 結(jié)果：

帶著疑問，我第二天給患者安排了冠脈造影檢查，結(jié)果如下圖（圖2、3、4）。于前降支植入2枚支架后，血流恢復(fù)TIMI3級。后患者未再出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)，于是我再次調(diào)整治療方案，停用改善心力衰竭藥物，改為抗栓、調(diào)脂和降壓藥物。