國醫(yī)大師李士懋平脈辨證治療胸汗經(jīng)驗
國醫(yī)大師李士懋先生在從醫(yī)近60年中， 堅持平 脈辨證思辨體系 [1] ， 擅長治療急危重癥、 流行疫病、 心腦血管疾病， 對內(nèi)科雜病、 疑難病癥， 療效卓著。 先生著有 《汗法臨證發(fā)微》 ， 對汗證的認識深刻、 獨 到。 其突出貢獻在于確立了汗法的概念、 汗的正汗 和邪汗的分類、 發(fā)汗法的分類、 汗的本質(zhì)、 汗出的機 制、 紋理網(wǎng)絡概念、 服藥輔汗三法、 測汗法、 汗法使 用指征、 療效標準、 停藥標準等系列標準。
胸汗是指胸前兩乳部位局部多汗， 而其他部位 汗少或無汗的癥狀， 屬于邪汗的一種， 為不正常的汗 出 [2] 。 本文就李士懋先生如何認識胸汗的病因病機， 以及平脈辨證舉例說明之。
汗出的形成機制
《素問·評熱病論》云： “汗者， 精氣也” 。 究其 汗液的本質(zhì)， 屬人之精氣， 并非單純之津液。 其與血 同源于脾所化生的水谷精微， 故《類經(jīng)》云： “心主 血， 汗則血之余也” 。 “陽加于陰謂之汗” （ 《素問·陰 陽別論》 ） ， 《溫病條辨》亦載 “汗也者， 合陽氣陰精 蒸化而出者也” 。 陰陽正是通過全身的三焦腠理、 經(jīng) 絡、 血脈， 這一復雜的紋理網(wǎng)絡系統(tǒng)來運行輸布的。 在此過程中有心陽周布， 日照當空； 有腎精氣化， 活水 源頭； 脾化轉輸； 肺宣肅降； 肝升條達； 腑氣通調(diào)； 陰 陽升降出入之路才能暢通， 才可陽加于陰而為汗 [3] 。 故正常之汗出應遍身漐漐微似有汗， 不可大汗淋漓 或偏身某一處汗出， 而胸汗則是偏于心胸部汗出， 究 其病機可分為虛實兩種。
胸汗的臨床辨證
1. 實證辨證
1.1 濕熱郁滯 濕熱病屬太陰陽明者為多。 太陰雖 為濕土， 但喜燥而惡濕， 主為胃行其津液。 若太陰虛則 可致濕邪停聚而病濕， 濕邪內(nèi)郁， 陽為濕遏， 郁甚則少 火變?yōu)閴鸦穑?此時雖有太陰虛損的情況存在， 但仍以中 氣實為主。 《濕熱病篇》 云： “中氣實則病在陽明” ， 又 云： “陽明之表， 胸中也” ， 故陽明燥土被濕熱所困， 濕 蔽清陽則胸汗出， 且濕性黏著可致濕邪壅塞汗孔而汗 出澀滯不暢， 濕熱相交蒸、 留連， 故雖有相蒸之汗出， 但熱勢不因汗減， 好似 “如油入面” 的狀態(tài) [4] 。 濕熱屬實證， 其脈當沉取有力， 何為有力？ 即食、 中、 環(huán)三指在寸口尋得脈的全貌時， 寸關尺三部脈皆 清晰， 但不必拘泥于三部皆見， 若患者下元虧虛則尺 脈可隱匿不見， 輕輕下按， 脈之全貌仍為力量強， 則 為有力。 濕性緩散， 則脈當濡軟， 似水中之棉。 故濕 熱之脈當沉而濡滑。 若濕重于熱， 脈當沉濡緩兼滑； 若熱重于濕， 脈當沉滑數(shù)兼濡； 若濕遏熱伏， 脈當見 沉濡滑數(shù)而有一定的郁象。 濕熱之辨證當以脈濡滑 兼有濕熱之癥， 如舌苔膩、 頭身困重、 大便黏滯不暢 等為要點。 常用方劑有三仁湯、 甘露消毒丹、 薛氏四 號方等。
1.2 瘀血內(nèi)阻 若瘀血阻滯胸膈， 則會影響胸膈 上下氣血的運行， 而導致氣滯血瘀。 正如 《靈樞 ·營衛(wèi) 生會》云： “營衛(wèi)者， 精氣也， 血者， 神氣也， 故血之與 氣， 異名同類焉” 。 血、 氣之本同而其質(zhì)異， 故可相合 而病。 血瘀于胸膈則致氣的升降出入運動失常， 而氣 機不下達。 氣為陽， 主升主動， 故不會停滯不流。 氣 在胸膈之上周旋而不能疏通道路， 必有外達之勢， 或推動胸膈之表的汗液外出而為胸汗， 或周旋氣機 于胸膈之上郁而為熱， 逼迫胸中之毛腠開發(fā)而為胸 汗， 此亦為 “血不利則為水” （ 《金匱要略·水氣病 篇》 ） 的一種理解。 此外， 瘀血不去則新血不生。 久則 胸中局部陰血虧虛而內(nèi)熱叢生， 迫津外泄而為汗。
瘀血乃血脈不利的一種表現(xiàn)， 血脈澀滯， 運行 不利， 故脈可見沉澀， 沉滑或弦澀， 因?qū)е吗鲅脑?因不同則其兼脈亦不同， 如陽虛血瘀脈可沉弦滑無 力， 寒凝血瘀可見脈沉弦拘滯。 瘀血無定脈， 必兼有 瘀血之癥， 如唇舌紫暗、 皮膚瘀斑瘀點、 心胸或胸背 刺痛等為辨證要點。 常用方劑有血府逐瘀湯、 補陽還 五湯等。
1.3 肺氣郁閉 肺居胸膈之上， 為水之上源。 唐 宗海云： “水即化氣” “氣與水本屬一家” 。 肺主氣， 與肝之疏泄形成人體氣機升降的大樞紐。 若肺氣郁 閉， 則致體內(nèi)氣機不暢， 胸陽不振而衛(wèi)氣失固， 進而 胸中汗出。 若肺氣郁閉較甚， 則郁而化火， 因肺位居 胸膈， 故可胸中汗出。
肺氣郁閉則氣機不利， 可見脈弦； 若因寒而郁則 脈見沉弦拘緊； 郁而化熱則脈可沉而躁數(shù)； 郁熱外達 則脈可弦滑數(shù)。 氣郁之辨證當以脈弦兼有氣郁之癥， 如胸部悶脹、 息粗氣憋、 善太息等為辨證要點， 常用 方劑有小青龍湯、 麻杏石甘湯等。
2. 虛證辨證
2.1 宗氣不足 宗氣由脾胃生化的水谷精氣與 天之清陽之氣相合而成， 聚于胸中氣海之處。 “諸氣 者， 皆屬于肺” （ 《素問· 五藏生成》 ） ， 且宗氣亦由肺 所化生， “陽受氣于上焦， 以溫皮膚分肉之間” （ 《素 問·調(diào)經(jīng)論》 ） ， 衛(wèi)陽之氣由上焦布散于全身以溫煦 肌腠皮膚。 宗氣位居氣海， 衛(wèi)氣的宣發(fā)布散亦需宗 氣的參與， 若宗氣不足則無力助衛(wèi)氣宣散， 衛(wèi)氣不固 而汗自出， 因宗氣虛為之源， 故當汗出于胸中宗氣所 聚之處。
氣虛屬虛證， 脈當沉取無力， 即當食、 中、 環(huán)三指 在寸口取得脈的全貌時輕輕下按， 覺脈力較正常脈 象稍有不足則為減脈， 脈力明顯不足則為無力。 氣為 陽， 主固攝推動。 氣虛則脈可沉、 可遲、 可緩。 氣虛之 辨證當以脈沉減， 沉而無力兼有氣虛之癥， 如乏力少 氣、 氣短、 惡風等為要點。 常用方劑有玉屏風散、 補中 益氣湯等。
2.2 心血虧虛 “別處無汗， 獨心胸一片有汗， 此 思傷心也， 其病在心” （ 《張氏醫(yī)通 ·雜門》 ） 。 心為君 主之官， 主司神明。 思慮過多則暗耗心血。 心血虧虛 則心神失養(yǎng)， 神無所定則氣機失常， 心中水火交錯而 心胸汗出。
血虛則血脈失于充養(yǎng)可見脈沉細， 弦減， 血虛之 辨證當以脈沉細或減兼有血虛失濡之癥， 如舌淡面白、 失眠多夢、 心悸易驚等為要點， 常用方劑有歸脾 湯、 酸棗仁湯等。
2.3 陰虛陽亢 人體背為陽， 腹為陰， 而胸中氣 海位居腹部膈膜之上， 屬陽位， 則可視為陰中之陽。 氣海位居胸部膻中， 胸中陰液虧虛， 不能制約胸陽則 陽亢， 陽氣蘊蒸可致胸中汗出。
陰虛陽亢之脈可見細數(shù)， 弦滑數(shù)， 甚則為盛為涌， 陰虛陽亢之辨證當以脈陽旺按之弦細， 或脈洪大， 兼 有陰虛陽亢之癥， 如口干口渴、 舌紅少苔， 五心煩熱等 為要點， 常用方劑有三甲復脈湯、 黃連阿膠湯等。
胸汗的病案舉隅
1. 陽氣虛， 津失固案 患者某， 女， 65歲， 任丘 人。 2006年6月23日初診： 頭胸自汗已約10年， 冬夏皆 汗。 下體涼， 膝痛， 胃遇寒則嘈雜不適。 便日4-5次， 尚 成形。 脈沉小緩滑按之減。 舌嫩紅， 苔薄。 證屬： 陽氣 不足， 痰濁內(nèi)蘊。 法宜： 益氣溫陽， 佐以化痰。 方宗： 補中益氣湯加減。 生黃芪15g， 黨參12g， 白術12g， 茯 苓15g， 炙甘草8g， 柴胡7g， 升麻5g， 當歸12g， 炮附子 15g （先煎） ， 橘紅9g， 半夏10g。 2006年7月11日二診： 上方共服10劑。 汗已少， 下體涼減約十分之九?，F(xiàn)膝痛。上方加制川烏 12g （先煎） ， 巴戟天12g， 仙靈脾10g。 2006年7月28日三診： 上方又進10劑， 汗已少 ， 如常人， 下冷膝痛除， 便日2次。 口糜已五六年， 約每月發(fā)作1次。 脈緩滑 ， 舌嫩苔薄。 上方加肉桂5g， 14劑， 未再來診 [5] 。 按： 患者脈沉小緩按之減， 脈沉取小緩乃無力 之象， 減脈亦為陽氣不足之征。 李老師臨床診脈以 沉取有力為實， 無力為虛， 故知此證為虛。 舌嫩為陽 氣不足之象。 病位在何處？ 其兼證有胃遇寒則嘈雜不 適， 下體涼， 便每日4-5次， 此為脾胃之火衰， 胃磨脾 運之功失司。 “陽氣者， 精則養(yǎng)神， 柔則養(yǎng)筋” （ 《素 問·生氣通天論》 ） ， 且膝乃筋之府， 陽氣虛不養(yǎng)筋 則膝痛。 辨此頭胸自汗， 冬夏依然之癥， 因脾虛不能 固攝肌肉。 “骨為干， 筋為剛， 肉為墻” （ 《靈樞·經(jīng) 脈》 ）。若肌肉在人體作為屏障的功能減弱可致汗 出， 且脾虛不固則汗出一日不減。 再細析患者脈象顯 滑， 因脾胃功能失司與陽氣虛都易生痰濁， 故滑脈在 此主痰。 綜上， 中醫(yī)診斷為胸汗， 辨證為脾胃陽虛兼 痰濁內(nèi)生。 病機雖虛實夾雜， 但以虛為主， 實為次。 治法宜溫陽健脾佐以化痰。 方以補中益氣湯化裁， 溫 陽健脾， 補氣固表， 加茯苓則四君子合于內(nèi)以健脾益 氣， 加半夏與橘紅相合成六君子湯， 加附桂以溫振陽 氣， 助腎火溫煦脾土。
2. 胃熱案 患者某， 女， 77歲。 2011年3月1日初 診： 胃痛4年余， 燒心、 泛酸、 乏力。 陣燒熱頭胸汗出， 手心熱， 耳鳴耳聾。 雙下肢癢， 搔破癢方止。 右下肢 肌肉緊。 大便或秘或溏， 余尚可。 消化道造影未見異 常。 脈滑數(shù)而盛。 舌稍紅， 苔白。 證屬： 胃熱盛。 方宗： 瀉心湯主之。 黃芩10g， 黃連10g， 梔子10g， 大黃5g， 公 英30g。
2011年3月12日二診： 上方共服11劑。 烘熱、 頭胸 汗出、 耳癢、 牙痛均減。 身較前輕松， 精力增， 愿干 活。 仍有食后胃痛、 打嗝、 燒心。 脈弦滑數(shù)而盛。 舌紅 少苔。 上方加瓜蔞18g。 7劑， 水煎服 [6] 。
按： 患者脈滑數(shù)而盛， 為有力之脈， 則證乃實 證。 其胃痛， 燒心， 泛酸， 病位直指戊土， 故為胃火亢 盛。 手心熱， 耳聾耳鳴， 乃胃火燔灼于內(nèi)， 邪火上擾 所致， 頭胸汗出為熱迫津泄。 右下肢肌肉緊， 乃戊土 不右降， 氣血無以下達榮養(yǎng)右下肢而致肌肉緊， 雙下 肢癢。 搔破癢方止， 因戊土不降反升， 氣血上注則下 肢失榮而致癢。 搔破癢方止乃手抓之以調(diào)氣血下達 以榮， 實為自身調(diào)節(jié)自救之癥。 胃火亢盛， 脾胃升降 失司則大便或秘或溏。 綜上， 中醫(yī)診斷為胸汗， 證屬 胃火亢盛， 迫津外泄。 治法以清瀉胃火， 消痞除滿。 方 以瀉心湯化裁。 加梔子以泄三焦之熱， 調(diào)達氣機， 助 火邪消散， 加公英以泄胃火而不傷正。 《本草新編》 載： “蒲公英亦瀉胃火之藥……不損土……凡系陽明 之火起者， 俱可大劑服之， 火退而胃氣自生” 。 全方所 治之病位專， 病性單， 藥簡而力宏， 乃中醫(yī)辨證論治 之精髓矣！
討論
平脈辨證治療胸汗臨床療效良好， 且平脈辨證 治療其他內(nèi)科雜病亦效佳。 雖言效不更方， 但李士懋 教授認為方隨證變， 證依脈定， 脈變則方變， 脈大方 向不變則宜守方加減。 其臨床以脈診為核心， 以脈沉 取有力為實， 無力為虛， 以脈釋癥、 解舌， 以脈定病 機， 使無犯虛虛實實之戒 [7] 。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：曹璐暢 楊陽 張明泉 王玉光 馬家駒 劉建
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