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這兩個提問尖銳而準確，而須知癥之所在即著眼之點。因此，我的突破正是抓住這兩點開始的。上述諸法治療無效，在置疑其運用的準確度的同時，必然開始尋求新的非常規(guī)治法，而新治法的采用必緣于對證的新的辨析和發(fā)現(xiàn)，這自然就注意到了一般泄瀉病人少見的一個伴見癥狀：“皮膚不定處灼熱”。而熱從何來，我想到了李東垣在《脾胃論》中出升陽益胃湯時所標示之主證：“脾胃之虛，怠惰嗜臥……大便不調(diào)……灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。”對其病機東垣則以“元氣不足，谷氣下流，營氣不濡，陰火上僭”加以概括。這“陽氣不伸”與“陰火上僭”不正是其膚無定處灼熱之由嗎？明白此理由后，毅然處方。
診為泄瀉
處以升陽益胃湯原方：
紅參10g  炒白術(shù)12g  黃芪30g  黃連10g
法夏12g  炙甘草10g  陳皮10g  茯苓12g
澤瀉30g  防風10g    羌活10g  獨活12g
柴胡10g  白芍12g    生姜10g  大棗20g
水煎服，日1劑，3劑。

7月3日二診。上方三劑服后，便稀程度減，腹鳴，惡寒，易饑感及皮膚灼熱感均減輕。
續(xù)遣原方7劑。

7月12日三診。大便已成形，日僅二次，腹鳴止，易饑及皮膚灼熱感消失。
再服原方5劑。

7月20日四診，除乏力，多食后胃中偶感不適外，無其他不適，大便條狀，精神轉(zhuǎn)好，納食正常。
改參苓白術(shù)散善后。


病名        主癥        辨證        治法        選方
泄瀉        泄瀉腹鳴 腹中隱痛
倦怠易饑 皮膚灼熱        元氣不足，谷氣下流
陰火僭越，脾失健運        健脾祛風
升陽益胃        升陽益胃湯


思辨解惑

學生甲：老師一開始即跳出了一般泄瀉診治范式，選用了東垣針對脾胃陽氣下降，陰火上乘所立的升陽益胃湯，且隨手取效。請先給我們講一講您的臨床思路好嗎？

老師：接診此病人，首先想到的是，這是一個有著20多年病史的患者，中西藥早已遍嘗，常規(guī)治療不應(yīng)再在考慮之內(nèi)；第二，這么長的病史，外感或食傷致瀉的可能性已不存在；第三，排除以上兩點后，再對其泄瀉性質(zhì)和伴見諸癥深入思考，其證無肝腎受累之象，而有脾胃受病傷及肺氣之征。尤有提示意義的是，有皮膚不定處灼熱這一被東垣視為陰火僭越之特征性見癥。據(jù)此認為，其病機和癥狀與東垣所立的升陽益胃湯證完全相符，因而選用了該方。
這一思路說明，診治疑難病首先必須從思維上跳出常規(guī)診療圈子。突破常規(guī)思維后，思路可縱橫馳騁，在自己的知識庫中尋找和選擇最佳診療方法。這可能是一個復雜過程，也可能是一個簡單選擇。本例采用的湯證辨證法就是一個簡單選擇。這種“簡單”，不是說其技術(shù)簡單，而是說臨證思維活躍的醫(yī)生，跳出循軌思維后，可能一下就會看到通常遠離視線的現(xiàn)存而又極合適的治法。這種選擇的獲得，不僅取決于技術(shù)水平，更取決于思維能力。思維不暢者，縱然知道該方該法，臨床未必能想到。故有不怕不知道，就怕想不到之說。

學生乙：升陽益胃湯，臨床并不那么常用，而療效竟如此突出，請給講講該方所適用的泄瀉的證候特點，好嗎？

老師：該方適用的病機，正是東垣所概括的“元氣不足，谷氣下流，營氣不濡，陰火上僭”。其癥狀表現(xiàn)是，元氣不足致怠惰嗜臥，四肢不收；谷氣下流，致大便不調(diào)，小便頻數(shù)；營氣不濡，致灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和；陰火上僭，致口苦口干，或身無定處發(fā)熱等，導致該證的根本原因是飲食勞倦所傷。因此，凡具上述臨床表現(xiàn)者，即可稱為升陽益胃湯證。本例病人具有腹鳴腹瀉，倦怠肢懶，面色蒼黃，形體消瘦，身無定處發(fā)熱等，可說是完全符合該方主證，故用之即效。

學生丙：這個病機確實不是通常泄瀉證所具有的。困此，常規(guī)治法很難收效，這也許就是其久治無效的原因吧。東垣針對這種病機設(shè)計出了療效卓著的升陽益胃湯，該方組合新穎，不同凡流，補瀉同用遠離固澀，疏滲同施不獨實脾，確實匠心獨具。而對其組合機理，尤其是其蘊含之奧妙，我還不甚明了，請老師將該方立方主旨和配伍玄機加以明示。

老師：該方的方名即體現(xiàn)了其功效，藥物組合則具體地體現(xiàn)了東垣先生脾胃學說的一個重要理論——火與元氣不兩立，一勝則一負。具體講該方由三大類組成：一類為升陽，柴胡、羌活、獨活、防風，既有升清降濁之功，又起風以勝濕作用；二類為益胃滲濕，白術(shù)、人參、黃芪、炙草、茯苓、半夏、陳皮、澤瀉、白芍，所謂益胃，實為益脾，補脾復滲濕，是為健脾運濕；三為瀉陰火，黃連用以熄陰火。在元氣不足與陰火僭越這對矛盾中，元氣不足是矛盾的主要方面。因此，在針對虧損和不足用大隊健脾益胃藥的同時，加用黃連熄陰火。這樣就構(gòu)成了一首對元氣不足，谷氣下流，營不濡養(yǎng)，陰火僭越病機獨具針對性的方劑。

實習生甲：既診為泄瀉必有大便次數(shù)增多和糞便清稀，甚至水樣等表現(xiàn)，那么升陽益胃湯所針對的泄瀉，其瀉出物的性質(zhì)如何辨別呢？

老師：這在該方使用時，還不能作為首要問題。這是因為該方所適用的泄瀉均是慢性，經(jīng)年累月，虛實夾雜，病涉多臟，表現(xiàn)不一。從瀉出物而言，已多不是急性泄瀉時之大量水樣物，故東垣在表述其性質(zhì)時使用的是“大便不調(diào)”，這說明可為水樣，也可是稀便，或者粘液便。我曾治張某，年僅34歲，泄瀉達15年。每次排出極少粘液便，時輕時重，重時日排四五次，伴腹鳴脹，肢體筋脈疼痛，目紅，亂夢連天，脈細數(shù)，舌苔薄白。該病雖為粘液便，但無膿血后重，而其伴見癥目紅，亂夢連天則提示了“陰火僭越”，肢體筋脈痛又反映了營不濡養(yǎng)，于是，處升陽益胃湯原方3劑。二診時目紅消失，亂夢大減，尤其可喜的是，大便每日僅一次，且量明顯增多，通暢而無粘液，續(xù)用前方以鞏固療效。本例說明，泄瀉物的性質(zhì)并不是該方使用的首要指征，而泄瀉伴有“陰火”見癥，才是其使用確證。

進修生丙：那么，怎樣認識陰火呢？

老師：“陰火”是東垣所獨創(chuàng)的一個病理概念。它在脾胃之氣受傷，肺失生化之源，三臟之氣受損時發(fā)生。陰火產(chǎn)生后，復又對三臟之氣再加重損害，形成“火與元氣不兩立”之病勢。其臨床表現(xiàn)為面如火燎，身無定處發(fā)熱感，目紅，心煩等見癥。陰火概念是升陽益胃湯立方思想的基礎(chǔ)。在這個思想指導下，東垣明確提出，治療這類疾病“不當于五臟中用藥法治之”，而“當從《臟氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥”，故將補氣藥、苦寒藥與大隊風藥同用。因此，我們可以認為，陰火論是東垣變治外感之藥為治內(nèi)傷之藥的創(chuàng)新用藥法則的思想基礎(chǔ)。

進修生乙：老師所論，使我認識了一代宗師李東垣突破臟腑辨證，融匯經(jīng)典，出神入化的立方匠心。我除極大地受益于這些內(nèi)容的本身外，還從中得到了許多啟迪：半生折磨，竟為一方所愈；一方之出，緣于一位醫(yī)家之創(chuàng)建；一創(chuàng)建被一后學所發(fā)掘而介紹；一介紹再創(chuàng)了對該病的一新治法。這其間所折射出的是創(chuàng)新精神，傳承精神，發(fā)掘精神和弘揚精神。若將醫(yī)學稱之為術(shù)，則這些精神乃為載術(shù)之道，術(shù)之缺失猶可充填，而道之缺失則非僅術(shù)無力得以充填，且既有之術(shù)，或則不彰，甚或竟為之湮沒矣。

老師：讀書能悟及于此，聽講能思及于此，討論能深入于此，則真如景岳所謂：“升高者，上一層有上一層之見，而下一層者不得而知之；遠行者，進一步有一步之聞，而近一步者不得而知之。”
我為你們腳踏實地問證，升高遠行問理而特別高興。