名師垂教之泄瀉２０余年治驗解惑
患者，男，54歲，2006年6月26日初診。20多歲時即開始泄瀉，日四五次，瀉出物或為稀便，或為水樣，伴腸鳴隱痛，倦怠乏力，感冒不斷，中西藥治療無效。去年8月因“心動過速”昏迷，出院后更增易饑，皮膚不定處灼熱感等癥。形體消瘦，面色蒼黃少華，脈虛數(shù)，舌苔薄黃。診為泄瀉，辨證為元氣不足，谷氣下流，陰火僭越，脾失健運。處以升陽益胃湯原方：紅參10g，炒白術(shù)12g，黃芪30g，黃連10g，法夏12g，炙甘草10g，陳皮10g，茯苓12g，澤瀉30g，防風(fēng)10g，羌活10g，獨活12g，柴胡10g，白芍12g，生姜10g，大棗20g。
7月3日二診。上方服3劑，便稀程度減，腸鳴，惡寒，易饑感及皮膚灼熱感均減輕。原方再服7劑。
7月12日三診。大便漸成形，日僅2次，腹鳴止，再服原方5劑。7月20日除乏力、多食后胃不適外，已無其他不適，大便條狀，精神轉(zhuǎn)好，納食正常，改用參苓白術(shù)散善后。
老師：本例患者病程長達(dá)20多年，久經(jīng)中西醫(yī)治療，或小效一時，或全然無效。用常規(guī)健脾利濕、澀腸止瀉、溫中健運等法顯然難以收效。聯(lián)系到該患者易饑，皮膚不定處灼熱感，我想到了李東垣在《脾胃論》中出升陽益胃湯時所標(biāo)示之主證：“脾胃之虛，怠惰嗜臥——大便不調(diào)——灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也?！闭J(rèn)為該患不僅癥狀相似，且病機(jī)符合，于是試投，果一箭中的。
學(xué)生 ：泄瀉一證，古有濡瀉、洞泄、腹瀉、注瀉、暑泄、大腸泄、下利等名稱，現(xiàn)代多以外感，食滯，肝氣乘脾，脾胃虛弱，腎陽虛衰等分型診治。老師一開始即跳出了以上泄瀉診治范圍，選用了李東垣針對脾胃陽氣下降，陰火上乘所立的升陽益胃湯，且隨手取效。請先給我們講一講您的臨床思路好嗎?
老師： 接診這個病人，首先想到的是，這是一個有著20多年病史的患者，中西藥早己遍嘗，常規(guī)治療不應(yīng)再在考慮之內(nèi)：第二，這么長的病史，外感或食傷致瀉的可能已不復(fù)存在；第三，排除以上兩點后，再對其泄瀉性質(zhì)和伴見諸癥深入思考，其證無肝腎受累之象，而有脾胃受傷及肺氣之征，尤有提示意義的是，有皮膚不定處灼熱這一被東垣視為陰火僭越之特征性見癥。據(jù)此認(rèn)為，其病機(jī)和癥狀與東垣所立的升陽益胃湯證完全相符，因而選用了該方。
這一思路說明，診治疑難病首先必須從思維上跳出常規(guī)診療圈子。突破常規(guī)思維后，思路可縱橫馳騁，在自己的知識庫中尋找和選擇最佳診療方法。這可能是一個復(fù)雜過程，也可能是一個簡單選擇。本例采用的湯證辨證法就是一個簡單選擇。這種“簡單”，不是說其技術(shù)簡單，而是說臨證思維活躍的醫(yī)生，跳出循軌思維后，可能一下就會看到通常遠(yuǎn)離視線而又極合適的治法。這種選擇的獲得，不僅取決于技術(shù)水平，更取決于思維能力。思維不暢者，縱然知道該方該法，臨床未必能想到。故有不怕不知道，就怕想不到之說。
學(xué)生： 看來臨證思維對于取得臨床療效有十分重要的作用，剛才講到本例病案治療應(yīng)用的是湯證辨證法，什么是湯證辨證?它在臨床又怎樣使用呢?
老師 ：湯證辨證是一種十分重要的臨床遣方用藥法，也是一種最早使用的辨證論治方法。仲景之《傷寒論》、《金匱要略》就是采用這種方法辨治的。其應(yīng)用原則是，有是證用是方。即只要見到該方出方原條文所列之“證”，即可使用。它省去了中間辨證環(huán)節(jié)，這一點不僅對因臨床時限而難以深入辨證者，有著執(zhí)簡馭繁的作用，同時對于因常規(guī)辨證法難于理解而被廢用的方劑，提供了實際使用的可能。而經(jīng)驗證明，有時這是一些從不被人重視的方劑發(fā)揮奇特效果的惟一途徑。為什么湯證辨證法會有這么獨特的作用呢?這是因為創(chuàng)方醫(yī)家所列之“證”，均為其無數(shù)次重復(fù)，而得以確認(rèn)；而所定之藥，又為其反復(fù)篩選始得以確定，它蘊含著深刻的道理，這些道理有的到今天還難以被清楚認(rèn)識。如《金匱要略》之古今錄驗續(xù)命湯，條文云可“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”。但所用之麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁等藥，很難找到與所列癥狀之對應(yīng)關(guān)系。換言之，離開了湯證辨證法，用其他任何辨證法恐怕都難以理解以上組合，而先師江爾遜卻具證用之，治療格林一巴利綜合征等引起的癱瘓，收到了神奇的效果。多年來我們沿用，亦歷驗不爽?？梢姡瑴C辨證是一種不可取代的辨證論治方法。這種“證”經(jīng)方最為典型，而時方也從不忽視。如四君子湯為運化力弱，食少便溏，面色萎白，語言低微，四肢無力等脾氣虛弱證而設(shè)；若伴見胸膈不利，嘔吐吞酸等夾痰濕者，則為六君子湯證；若再見腹?jié)M氣滯，噯氣納呆等，則為睥虛失運，氣滯痰生之香砂六君子湯證?，F(xiàn)在醫(yī)界正著力研究的方證關(guān)系，就是要對湯證辨證蘊含的深刻內(nèi)涵加以揭示。
學(xué)生：由此看來，方是隨證出的。面對這個腹瀉患者，您采用了治療泄瀉并不常用的升陽益胃湯，請給講講該方所適用的泄瀉的證候特點，好嗎?
老師：該證的病機(jī)可以用“元氣不足，谷氣下流，營氣不濡，陰火上僭”加以概括。其癥狀表現(xiàn)是，元氣不足，致怠惰嗜臥，四肢不收；谷氣下流，致大便不調(diào)，小便頻數(shù)；營氣不濡，致灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和；陰火上僭，致口苦口干，或身無定處發(fā)熱等，導(dǎo)致該證的根本原因是飲食勞倦所傷。因此，凡具上述臨床表現(xiàn)者，即可稱為升陽益胃湯證。本例病人具有腹鳴腹瀉，倦怠肢懶，面色蒼黃，形體消瘦，身無定處發(fā)熱等，可說是完全符合該方主證，故用之即效。
學(xué)生 ：這個病機(jī)確實不是通常泄瀉證所具有的。因此，常規(guī)治法很難收效。這也許就是一部分泄瀉病人久治無效的原因吧。東垣針對這種病機(jī)設(shè)計出了療效卓著的升陽益胃湯，該方補瀉同用而遠(yuǎn)離固澀，疏滲同施而不獨實脾，確實匠心獨具。而對其組合機(jī)理，我還不甚明了，請老師講一下該方的立方主旨。
老師：該方的方名即體現(xiàn)了其功效，藥物組合又體現(xiàn)了東垣先生脾胃學(xué)說的一個重要理論——火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)。具體講該方由三大類組成：一類為升陽，柴胡、羌活、獨活、防風(fēng)，既有升清降濁之功，又起風(fēng)以燥濕作用；二類為益胃滲濕，白術(shù)、人參、黃芪、炙草、茯苓、半夏、陳皮、澤瀉、白芍，所謂益胃，實為益脾，補脾復(fù)滲濕，是為健脾運濕；三為瀉陰火，黃連用以降熄陰火。在元氣不足與陰火僭越這對矛盾中，元氣不足是矛盾的主要方面，而元氣不足與脾肺虧損又可互為因果。因此，在針對虧損和不足的同時，加用黃連，就構(gòu)成了一個對元氣不足，谷氣下流，營不濡養(yǎng)，陰火僭越病機(jī)獨具針對性的方劑。
學(xué)生：既診為泄瀉，必有大便次數(shù)增多和糞便清稀，甚至水樣等表現(xiàn)，那么升陽益胃湯所針對的泄瀉，其瀉出物的性質(zhì)如何辨別呢?
老師：在該方使用時，這還不能作為首要問題。這是因為該方所適用的泄瀉均是慢性的，虛實夾雜，病涉多臟，表現(xiàn)不一。從瀉出物而言，已多不是急性泄瀉時之大量水樣物，故東垣在表述其性質(zhì)時使用的是“大便不調(diào)”，這說明可為水樣，也可是稀便，或者黏液便。我曾治某患，年僅34歲，泄瀉達(dá)15年。每次排出極少黏液便，時輕時重，重時日排四五次，伴腸鳴腹脹，肢體筋脈疼痛，目紅，亂夢連天，脈細(xì)數(shù)，舌苔薄白。該病雖為黏液便，但無膿血后重，而其伴見癥目紅、亂夢連天則提示了“陰火僭越”，肢體筋脈痛又反映了營不濡養(yǎng)，于是，處升陽益胃湯原方3劑。二診時目紅消失，亂夢大減，尤其可喜的是，大便每日僅1次，且量明顯增多，通暢而無黏液，續(xù)用前方加黃芪以鞏固療效。
學(xué)生：老師所論使人看到了一代宗師李東垣突破臟腑辨證，融匯經(jīng)典，出神入化的立方匠心，但我還有一點不明白，即烏梅丸也是桂枝、細(xì)辛等“風(fēng)藥”和黃連、黃柏等苦寒藥，及當(dāng)歸、人參等益氣藥同用，也治久利，它在臨床的使用原則和辨證與升陽益胃湯有哪些不同呢?
老師：這個問題提得好，因為它是一個具有普遍鑒別意義的典型。首先，烏梅丸為厥陰病主方，厥陰內(nèi)寄相火，陰中有陽，病后每多寒熱錯雜，厥陰風(fēng)木，又常影響中土，因而多土虛木克證。烏梅丸寒熱并用，土木兩調(diào)，正是針對這種病機(jī)而設(shè)的。該方主治為蛔厥，其酸苦甘辛合用，又是對蛔“得甘則動，得苦則下，聞酸則靜，得辛則伏”的全面考慮?！秱摗へ赎帯凡∑?38條在詳述了蛔厥的癥狀后，出烏梅丸，最后加了一句“又主久利”。說明該方主治是蛔厥，并可用治久利。這種久利是什么表現(xiàn)昵?當(dāng)然是經(jīng)久不愈的寒熱錯雜證。去年我治一37歲之男子，交替瀉稀爛便，水樣物，黏液便7個多月，糞檢有脂肪球、白細(xì)胞，腸鏡檢查無異常，某大學(xué)附院診為腸功能紊亂癥，中西藥治療效果不佳，患病半年多，體重下降約15kg。來診時日瀉2～6次，便后肛門灼熱脹痛，脈遲細(xì)，舌質(zhì)紅，苔黃。診為寒熱錯雜之久利證，處以烏梅丸加石榴皮、生麥芽。服藥2劑瀉即止，再服3劑僅余肛門熱脹感，加枳殼、木香，又服4劑痊愈。兩個月后體重恢復(fù)正常。以上理論認(rèn)識和臨床案例說明，烏梅丸的病機(jī)為寒熱錯雜，土虛木克，而非升陽益胃湯的谷氣下流、陰火上僭；其組方原則為寒熱并用，酸苦甘辛同施，而非與補益瀉火藥同組，其臨床功效為溫臟安蛔，而非升降陰陽，其所治之瀉多有后重肛?zé)幔切篂a之同時，每見面熱、心煩、身熱等癥?？梢?，在中醫(yī)學(xué)里，很多粗看相似的方證，其實有著本質(zhì)的區(qū)別。模糊或混淆了其區(qū)別，臨床輕則無效，重則誤人，所謂“毫厘之差，千里之謬”就是古代醫(yī)家對這個道理的刻骨名言。
學(xué)生：聽老師講后，認(rèn)識了東垣所創(chuàng)升陽益胃湯的精妙，真是其方寓巧意，其效堪稱奇。
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