外感 | 內(nèi) 傷 | |
發(fā) 熱 時 間 | 寒熱齊作,無有間 歇 | 惡風(fēng)寒常常有之, 發(fā)熱間而有之,二 者不齊,交替出現(xiàn) |
發(fā) 熱 特 點 | 翕翕發(fā)熱,發(fā)于皮 毛之上,其發(fā)熱伴 面赤,鼻氣壅塞不 通,心中煩悶,稍 以袒裸,其皮膚能 禁其寒 | 其熱蒸蒸,上至頭 頂,傍徹皮毛,渾 身燥熱作,須待袒 衣露居近寒涼處即 已,或熱極而汗出 解 |
惡 寒 特 點 | 其惡寒雖重衣不解, 逼近烈火,不能御 其寒 | 但避風(fēng)寒,及溫暖 處,或添衣,蓋溫 養(yǎng)其皮膚,所惡風(fēng) 寒便不見矣 |
有否 汗出 | 無 | 有 |
第二,病機(jī)分析,對外感寒熱,李杲承襲了仲景的觀點,“以寒邪乘之,郁遏陽分,陽不得伸,故發(fā)熱也”。而內(nèi)傷寒熱的病機(jī),是李杲分析的重點。他認(rèn)為,其關(guān)鍵在于脾胃不足,生理上,“若胃氣平常,飲食入胃,其榮氣上行,以舒于心肺,以滋養(yǎng)上焦之皮膚腠理之元氣也”。在病理上,內(nèi)傷證惡寒之機(jī)理在于: 脾胃不足 “既下流,其心肺無所稟受,上膚間無陽,失其榮衛(wèi)之外護(hù),故陽分皮毛之間虛弱”,所以出現(xiàn)惡風(fēng)寒之表現(xiàn)。雖惡風(fēng)寒,“但見風(fēng)見寒,或居陰寒處、無日陽處,便惡之也”。由于此衛(wèi)陽虧虛是在一定時間內(nèi)持續(xù)存在的,因此這種惡寒的特點也就 “常常有之,無間斷者也”,只有得衣被溫暖以助衛(wèi)陽固護(hù)皮膚時,才可自然緩解。內(nèi)傷證發(fā)熱之機(jī)理在于: 脾胃不足,其氣下流于腎,“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”。因此這種發(fā)熱的特點是不在皮表,而是 “其燥熱發(fā)于腎間”,熱極時也可能汗出,寒熱可因之而暫時緩解,但并非痊愈。
在論述內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)的過程中,李杲提出了具有特定含義的 “陰火” 問題。正是由于 “陰火” 的產(chǎn)生,才出現(xiàn)了內(nèi)傷發(fā)熱的癥狀。在本論之后,李杲的各著作中,都散在地提到了 “陰火”,以至于徑成 “陰火學(xué)說”。盡管對 “陰火” 的實質(zhì)問題,至今仍有爭議,但 “陰火” 之存在,是眾所公認(rèn)的。
寒熱是臨床最常見的癥狀之一,因此上至仲景,下至近代,均以寒熱為臨床重要診察內(nèi)容之一。李杲 “辨寒熱”一論,系統(tǒng)地將內(nèi)外傷寒熱的癥狀、病機(jī)進(jìn)行了分析,這在診斷學(xué)上是具有一定意義的。不過,李杲所論之內(nèi)傷發(fā)熱,是特指由脾胃不足,而化生 “陰火” 所導(dǎo)致的發(fā)熱,對屬于內(nèi)傷證中的其他證型發(fā)熱并未論及。后之學(xué)者對此進(jìn)行了多方面的補(bǔ)充。如朱丹溪對陰虛發(fā)熱進(jìn)行了具體而系統(tǒng)的闡發(fā); 張景岳將寒熱分為在表在里、在上在下、虛實真假之不同,并認(rèn)為: “凡病身熱脈緊、頭痛、體痛、拘急、無汗,而且得于暫者,必外感也”; “凡內(nèi)證發(fā)熱者……必有內(nèi)證相應(yīng),而其來也漸”。
4) 辨外感風(fēng)邪與內(nèi)傷
在辨脈、辨寒熱中,李杲側(cè)重于傷寒表實證與內(nèi)傷之鑒別。而臨床外感風(fēng)邪與內(nèi)傷有更多的相似癥狀,“若不將兩證重別分解,猶恐將內(nèi)傷不足之證誤作有余外感風(fēng)邪”,因此,他特將外感風(fēng)邪與內(nèi)傷進(jìn)行了鑒別,“雖辭理有重復(fù)處,但欲病者易辨,醫(yī)者易治耳”。
李杲認(rèn)為: 外感風(fēng)邪與內(nèi)傷均有惡風(fēng)、自汗、頭痛、鼻流清涕等癥狀,但由于 “外感風(fēng)邪乃有余證也”,“內(nèi)傷飲食不節(jié)、勞役所傷皆不足之病也”,因此臨床是可以辨別的,“細(xì)分之,特異耳”。本辨中,李杲對二者之不同點進(jìn)行了全面分析,歸納如下表:
外感 | 內(nèi) 傷 | |
惡風(fēng) 自汗 鼻流 清涕 頭痛 | 常常有之,一時一 日,增加愈甚,直 至傳里,作下證乃 罷 | 間而有之,惡隙中 賊風(fēng),不惡溫起之 風(fēng),溫暖無風(fēng)時, 則無惡風(fēng)癥狀 |
語言 | 語聲重濁,聲厲有 力 | 語則氣短而怯弱 |
呼吸 | 鼻息壅塞而不通 | 鼻中短氣,少氣不 足以息 |
食欲 | 能食,口中和,口 知谷味 | 妨食或食不下,或 不欲食,或三者互 有,口不知谷味 |
二便 | 如常 | 小便頻數(shù)而不渴, 初勞役得病,則小 便赤黃,大便常 難,或澀,或結(jié), 或虛坐只見些小白 膿,時有下氣,或 泄黃如糜,或結(jié)而 不通 |
續(xù)上表
外感 | 內(nèi) 傷 | |
筋骨 四肢 | 筋骨疼痛,不能動, 便著床枕非扶不起 | 四肢不收,無氣以 動而懶倦嗜臥 |
其他 | 一般無胸、腹癥狀 | 依內(nèi)傷證之不同, 兼有相應(yīng)的胸、腹 不和癥狀 |
在本辨的癥狀分析中,尤其是對惡風(fēng)一癥的特點,李杲進(jìn)行了至為確切的說明。對內(nèi)外傷之不同兼癥也做了全面闡述。但本辨中李杲所謂內(nèi)傷證,也包括了內(nèi)傷兼外感證。其理由是: 惡風(fēng)、自汗,確屬內(nèi)傷虛證之常見癥狀,但鼻流清涕一癥,是單純內(nèi)傷證中絕少見到的,一旦內(nèi)傷患者出現(xiàn)了鼻流清涕,則標(biāo)志著此人在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上又感外邪。而李杲正是將這種病證,也歸入了內(nèi)傷。其所論之外感證,也只是指外感實證,誠如其本人所云: “乃有余證也。”
5) 辨手心手背
手心手背之辨別,李杲主要是從溫涼對比角度進(jìn)行的。辨手足溫涼,以診斷疾病,預(yù)測病情,自 《內(nèi)經(jīng)》 《傷寒論》 就已有記載?！鹅`樞·論疾診尺》 中有 “大便赤瓣飧泄、脈小者,手足寒,難已; 飧泄、脈小者,手足溫,泄易已”?！秱摗け嫔訇幉∶}并治篇》 亦有類似記載: “少陰病,惡寒、身踡而利、手足逆冷者,不治”; “少陰病,下利、惡寒而踡臥、手足溫者,可治”,都是依據(jù)手足溫否來辨別陽氣之盛衰。李杲則在其基礎(chǔ)上主張以手心手背溫涼之不同,來診斷外感與內(nèi)傷,提出 “內(nèi)傷及勞役飲食病,手心熱,手背不熱; 外傷風(fēng)寒則手背熱,手心不熱”。他認(rèn)為,此辨是辨外感與內(nèi)傷的最明顯而易于掌握的指征。這一辨別方法,得到了后世的公認(rèn),至今中醫(yī)正規(guī)教科書 《中醫(yī)診斷學(xué)》 中,仍將此作為 “辨手足” 中的重要內(nèi)容。
6) 辨口鼻
李杲認(rèn)為: 內(nèi)傷飲食勞倦,首先犯于脾胃,脾胃開竅于口,故其病理直接表現(xiàn)于口,而外感風(fēng)寒首先犯肺,肺開竅于鼻,故其病理最易表現(xiàn)于鼻。他說: “鼻者,肺之候,肺氣通于天,外感風(fēng)寒必鼻為之不利?？谡?坤也,脾氣通于口,飲食失節(jié),勞役所傷,口不知谷味,亦不知五味?！钡?脾胃與肺,雖其外候不同,但在生理功能上密切相關(guān),病理上相互影響,況且口鼻在解剖結(jié)構(gòu)上相通,同為氣之門戶,故口鼻之病理,又是互相影響的。內(nèi)傷脾胃表現(xiàn)于口,常稍兼有鼻之病理表現(xiàn); 而外感傷肺表現(xiàn)于鼻,又常兼有口之病理表現(xiàn),這是內(nèi)外傷辨別中值得注意的問題之一。雖外感與內(nèi)傷中,口鼻癥狀可交互出現(xiàn),但外感證仍以鼻之癥狀為主,內(nèi)傷證則以口癥為主。此不難辨別。
7) 辨氣少氣盛
病之虛實,以正氣之多少而定。外感有余,其氣壅盛; 內(nèi)傷不足,其氣必虛。因此氣少氣盛,可為鑒別外感與內(nèi)傷之佐證之一。其氣少氣盛的鑒別,李杲也是從口鼻呼吸和語言的有力無力及音質(zhì)進(jìn)行的。
其氣少氣盛,病機(jī)關(guān)鍵在于心肺之氣有壅遏和受損之不同?！吧w外傷風(fēng)寒者,心肺元氣初無減損,又添邪氣助之”,故其氣盛; 而“內(nèi)傷飲食勞役者,心肺之氣先損,為熱所傷,熱既傷氣”,故其氣少。
本辨實際上是從氣之多少角度,對“辨口鼻” 與 “辨筋骨四肢” 的補(bǔ)充和強(qiáng)調(diào)。單獨提出此一辨,其目的在于強(qiáng)調(diào)心肺元氣在外感與內(nèi)傷發(fā)病中的作用。按照李杲脾胃學(xué)說的觀點,此心肺元氣又依賴于脾胃之氣的充養(yǎng)。
8) 辨頭痛
李杲認(rèn)為: 由于外感風(fēng)寒之邪,有“犯高之高者” 的特點,而內(nèi)傷發(fā)熱又有“陰火上沖”,燥熱上徹頭頂之病理,因此,不論外感與內(nèi)傷,都常見有頭痛,臨床應(yīng)予以鑒別。
其鑒別要點,在于發(fā)作的時間上。“內(nèi)傷頭痛有時而作,有時而止; 外證頭痛常常有之,直須傳入里方罷?！?br> 除以時間辨別外,后人對頭痛之鑒別進(jìn)行了充分的發(fā)揮和補(bǔ)充。在頭痛部位上提出: 飲食傷的頭痛多在前額,因前額是陽明胃經(jīng)脈所過; 勞倦傷的頭痛,多在頭側(cè)或頭頂,因勞倦過度,易使陰火循少陽、厥陰兩經(jīng)上逆。外感頭痛,凡痛在項后,或上連頭頂,邪在太陽經(jīng); 三陰經(jīng)不上頭,故一般無疼痛。但由于厥陰經(jīng)與督脈會于巔,因此厥陰經(jīng)可出現(xiàn) “厥陰頭痛”。
明·張景岳在 “十問歌” 之 “三問頭身” 中,將頭痛分為火盛頭痛、陰虛頭痛、陽虛頭痛。三者之鑒別在于,“凡火盛于內(nèi)而為頭痛者,必有內(nèi)應(yīng)之證,或在喉口,或在耳目,別無身熱、惡寒在表等候者,此熱盛于上,病在里也,察在何經(jīng),宜清宜降,高者抑之,此之謂也,若用輕揚(yáng)散劑,則火必上升,而痛愈甚矣”。“凡陰虛頭痛者,舉發(fā)無時,是因酒色過度,或遇勞苦,或逢情欲,其發(fā)則甚,此為里證,或精或氣,非補(bǔ)不可”?！胺差^痛屬里者,多因于火,此其常也。但亦有陰寒在上,陽虛不能上達(dá)而痛甚者,其證則惡寒、嘔惡、六脈沉微,或兼弦細(xì),諸治不效,余以桂附參熟之類而愈之,是頭痛之有陽虛也”。這就補(bǔ)充了李杲對內(nèi)傷頭痛論述上的不足。
頭痛,為內(nèi)科最常見的癥狀之一。李杲對頭痛之辨占篇幅很少,似乎過于簡略,并且其論也僅是就一般規(guī)律而言。實際臨床上尚有特殊情況存在。如,他認(rèn)為,外感頭痛,一旦病傳入里,是頭痛自解。而《傷寒論》 中,就有 “傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯” 之條文,可見,病傳入里,頭痛并不一定會消失。
9) 辨筋骨四肢
根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 “熱傷氣,寒傷形,熱則骨消筋緩,寒則筋攣疼痛” 的理論,李杲結(jié)合本人的臨床經(jīng)驗,提出了內(nèi)外傷在筋骨四肢上的不同病理表現(xiàn)。
出現(xiàn)不同表現(xiàn)之機(jī)理,外感之筋骨疼痛方面,已見于 “辨陰證陽證”; 關(guān)于內(nèi)傷諸癥之病機(jī),李杲認(rèn)為,關(guān)鍵在于脾胃內(nèi)傷。由于生理上,脾胃為生化之源,其化生精氣,內(nèi)養(yǎng)五臟,外主四肢。因此,一旦飲食勞倦內(nèi)傷脾胃,則出現(xiàn)三方面的病理變化。其一,脾胃不足,四肢無以充養(yǎng); 其二,脾胃不足,心肺之元氣無所滋助,致 “心肺之氣已絕于外”,營衛(wèi)氣血俱虧,不能正常充養(yǎng)四末; 其三,“經(jīng)云:熱傷氣。又云: 熱則骨消筋緩?！?四肢“既為熱所乘,無氣以動”,也就是陰火耗傷元氣。這三方面,都導(dǎo)致筋骨四肢出現(xiàn)以怠惰無力為特征的病理表現(xiàn)。
10) 辨惡食不惡食
內(nèi)外傷在食欲上的不同表現(xiàn),在 “辨口鼻” 中已有涉及。由于李杲之內(nèi)傷證,主要是指由內(nèi)傷脾胃而導(dǎo)致的諸種證候,而觀察食欲,可直接了解內(nèi)在脾胃的功能情況,因此,李杲認(rèn)為此辨至關(guān)重要,“只此一辨,是以分內(nèi)外有余不足之證也”。
食欲之病理表現(xiàn),歷來有能食、多食、不能食、惡食之分。能食為食欲正?；蚧菊? 多食為食欲超常,食量過多; 不能食為不欲進(jìn)食,但亦無明顯厭惡之感; 惡食則是在不能食的基礎(chǔ)之上,又有惡聞食臭,口失五味等等。
11) 辨渴與不渴
口渴與否,主要反映體內(nèi)的津液情況。李杲認(rèn)為,渴與不渴,不僅有內(nèi)外傷之分,而且有新病久病之別。
之所以有此不同,其機(jī)理在于: 風(fēng)寒為陰寒之邪,外感初起,傷陽不傷陰,津液未損,故不渴,如 “三日以外,谷消水去,邪氣傳里,始有渴也”,蓋必有邪郁化熱,耗傷氣津。而內(nèi)傷證,“初勞役形質(zhì),飲食失節(jié),傷之重者”,必致脾胃內(nèi)傷,其氣下陷,而陰火上沖,至心火旺,“以其心火熾上,克于肺金,故渴也”; 而內(nèi)傷病久,已入血分,則渴之癥狀得到緩解。他說: “內(nèi)傷飲食失節(jié),勞役久病者,必不渴,是邪氣在血脈,中有余故也?！?br> 其次,在本辨中,李杲還提出了渴而飲水的宜忌。他說: 內(nèi)傷證 “雖渴欲飲冷水者,當(dāng)徐徐少與之,不可縱意而飲,恐水多峻下,則胃氣愈弱。輕則為脹,重則傳變諸疾,必反覆悶亂,百脈不安,夜加增劇,不得安臥,不可不予度也?！?其立此宜忌之旨,在于提醒后人,在渴而飲水時,應(yīng)當(dāng)注意胃氣,這也是與其一貫的重脾胃觀點相吻合的。
李杲對渴癥之辨,概括性很強(qiáng)。張介賓在其基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出: 口渴情況能反映里證之寒、熱、虛、實。他說: “渴與不渴,可以察里證之寒熱,而虛實之辨亦從以見?！?并且他還將口渴分為大渴喜冷水不絕、渴而喜冷、口雖渴而喜熱不喜冷者、渴而不欲飲四種類型,并進(jìn)行了分析。他認(rèn)為: “大渴喜冷水不絕,而腹堅便結(jié),脈實氣壯者,此陽證也”,為 “內(nèi)熱之甚”。另有一種情況,與內(nèi)熱之渴相似,也是渴而喜冷飲,但其證屬陽盛陰虛。張介賓說: “凡陽邪雖盛,而真陰又虛者,不可因其火盛喜冷便云實熱。蓋其內(nèi)水不足,欲得外水以濟(jì)。水涸精虧,真陰枯也,必兼脈證細(xì)察之,此而略差,死生立判。” 如此復(fù)雜情況,非一般治法所能及。張介賓介紹了本人治療此證之經(jīng)驗,即寒熱并用,補(bǔ)清兼施。他說: “余嘗治垂危最重傷寒有如此者,每以峻補(bǔ)之劑浸冷而服,或以冰水參熟等劑相間迭進(jìn),活人多矣。常人見之,或以為奇,不知理當(dāng)如是,何奇之有?然必其干渴燥結(jié)之甚者,乃可以參附?jīng)鏊⑦M(jìn),若無實結(jié),不可予水。” 張氏這種對渴癥以水治之的方法,頗具特色。不僅李杲未曾論及,后世醫(yī)著中,也絕少見?！胺部陔m渴而喜熱不喜冷者,此非火證,中寒可知”。至于 “既非火證,何以作渴” 的機(jī)理,張氏認(rèn)為 “水虧故耳”?，F(xiàn)代亦有人認(rèn)為此類型口渴為內(nèi)有濕邪。濕邪內(nèi)阻,津液不得上承,故口渴。喜熱飲之原因在于欲以熱祛其寒濕之氣。但內(nèi)有濕邪之渴欲熱飲,必飲量較少。口干而不欲飲水,張介賓認(rèn)為是 “陽邪雖盛,而真陰又虛”。其機(jī)理在于: “蓋其內(nèi)水不足,欲得外水以濟(jì),水涸津虧,真陰枯也”,“真陰內(nèi)虧,所以口無津液”,“內(nèi)無邪火,所以不欲湯水”。同時,他提出,此非一般口渴,應(yīng)稱為口干。
口渴為常見之癥,除張介賓外,其他醫(yī)家也多有發(fā)揮,至現(xiàn)代,口渴的診察內(nèi)容已相當(dāng)完善。
12) 辨表虛表實
李杲此處表虛證,指勞役所傷,皮表無陽以衛(wèi),而外感風(fēng)寒之證。因其由勞役之后感邪,所以與外感風(fēng)寒表實之證有性質(zhì)的不同。但由于 “表虛之人為風(fēng)寒所遏。亦是虛邪犯表,始病一二日之間特與外中賊邪有余之證頗相似處,故致疑惑”?！白哉J(rèn)外感風(fēng)寒,求醫(yī)解表,以重絕元氣,取禍如反掌”。因此,以 “勞役受病表虛不作表實治之” 專為一辨。他對勞役受病表虛證的病因、病理及診斷要點進(jìn)行了全面論述。
首先,其病因、病理為 “或因勞役動作,腎間陰火沸騰,事閑之際,或于陰涼處解脫衣裳,更有沐浴,于背陰處坐臥,其陰火下行,還歸腎間,皮膚腠理,極虛無陽,但風(fēng)來為寒涼所遏,表虛不任風(fēng)寒”。
其次,在表虛與表實的診斷要點上,李杲提出: “請醫(yī)者只于氣少氣盛上辨之?！本唧w氣少氣盛之觀察項目,不外語音、呼吸等。已見于其他辨,故不多贅述。張介賓則對辨氣少氣盛之虛實的診斷要點,提出了不同的看法。他認(rèn)為: “虛實之要,莫外乎脈。如脈之真有力、真有神者,方是真實證; 脈之似有力、似有神者,便是假實證?！?br> 值得注意的是論中將勞役之后外感風(fēng)寒之虛人外感證,歸入了內(nèi)傷范圍。按一般看法,就虛實而言,“有表證之虛實,有氣血之虛實,有臟腑之虛實,有陰陽之虛實”。而李杲本辨中的虛實之證,實際為今之所說表證中的虛實。他根據(jù)虛人外感,有虛在先,而外感在后,故將其歸入內(nèi)傷,這是由于獨特的個人分類方法造成的。
13) 辨勞役內(nèi)熱與陽明中熱
本辨中的勞役內(nèi)熱證,指 “乘天氣大熱之時,在于路途中勞役得之; 或在田野勞形得之; 更或有身體薄弱,食少勞役過甚; 勞有修善常齋之人,胃氣久虛,而因勞役得之者”。由于其 “皆與陽明中熱白虎湯證相似……若誤與白虎湯,旬日必死”,故立此一辨。
李杲認(rèn)為,勞役內(nèi)熱始受病時,與陽明中熱有相似癥狀。“必肌體捫摸之壯熱,必躁熱悶亂,大惡熱,渴而飲水,以勞役過甚之故,亦身疼痛?！?其鑒別主要在氣多氣少與日晡時發(fā)熱變化。
之所以有不同的兼癥及病情變化,其機(jī)理在于: 勞役發(fā)熱由勞役傷脾,元氣不足,陰火上沖而致,故日晡之時,陽明主令,時氣助胃氣,使體內(nèi)元氣與陰火的矛盾得到暫時緩解,故發(fā)熱等癥狀應(yīng)時而減。而陽明中熱證為陽明熱盛所致,日晡之時,時氣助熱,故發(fā)熱等癥狀因之而加重。
分析本辨原文,李杲所說之勞役內(nèi)熱證,實際就是暑熱證。細(xì)分之,又包括了暑熱實證與虛證。暑熱實證是指 “乘天氣大熱之時,在于路途中勞役得之,或在田野勞役得之”,由暑傷胃氣而致; 暑熱虛證是指 “乘天氣大熱之時……更或有身體薄弱,食少勞役過甚; 又修善常齋之人,胃氣久虛,而因勞役得之者”。由于均由暑時勞役得之,不論素體虛實,暑邪都最易損傷胃氣,因此,李杲均列入勞役內(nèi)熱范圍之內(nèi)。更由于暑熱得之于夏季,而陽明中熱也可見于夏季,二者初起難以分辨,尤其是暑熱之偏實者,初起與陽明中熱非常相似,故李杲才立此一辨。
此外,本辨之末,李杲提到: “若有難決疑似之證,必當(dāng)待一二日,求醫(yī)治療,必不至錯誤矣。” 這是由于二證相似癥狀極多,初起難以分辨,且有 “若誤與白虎湯,旬日必死” 的嚴(yán)重后果,所采取的保守措施,是有一定科學(xué)道理的。
總之,內(nèi)外傷十三辨,以首辨 “辨陰證陽證” 為總綱,下列十二方面全面論述了內(nèi)外傷之病因、病機(jī)、癥狀之不同,為中醫(yī)學(xué)理論之完善做出了重要貢獻(xiàn)。
(3) 內(nèi)外傷辨惑論的歷史意義
1) 澄清了內(nèi)外傷之鑒別問題
李杲內(nèi)外傷辨惑論提出之后,對糾正當(dāng)時醫(yī)者泛用仲景外感之法與劉完素、張從正祛火攻邪之時弊起到了重要作用。使醫(yī)者明了內(nèi)外傷不同之理,患者對自己的病情有所了解,“山野之間,卒無醫(yī)者”,不至于束手無策。
2) 提出了內(nèi)傷病辨證論治體系
如前所述,自仲景創(chuàng)立外感病辨證論治體系之后,雖有歷代醫(yī)家對內(nèi)傷病診治的臨床經(jīng)驗積累,但均未提出系統(tǒng)而完整的理論。李杲在內(nèi)外傷辨別的同時,重點論述的是內(nèi)傷的病因、病機(jī)及治則、制方用藥等等,從而提出了系統(tǒng)的內(nèi)傷病辨證體系,形成了中醫(yī)完整的內(nèi)外傷證治系統(tǒng)。誠如謝觀先生所云: “唐以前之醫(yī)家所重者術(shù)而已,雖亦言理,理實非所重也,宋以后醫(yī)家乃以術(shù)不可恃,而必推求其理?！崩铌秸撬我院筢t(yī)家之杰出者。
3) 為脾胃學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ)
內(nèi)外傷辨惑論中,由于外感之證治理論有仲景已述于前,故其重點在于內(nèi)傷。而內(nèi)傷之病因、病機(jī),李杲認(rèn)為,關(guān)鍵在于脾胃,由脾胃不足而導(dǎo)致了各種復(fù)雜的內(nèi)傷疾病。正是在這種觀點的基礎(chǔ)之上,他才進(jìn)一步提出了內(nèi)傷脾胃學(xué)說。
(4) 內(nèi)外傷辨惑論之評價
對于李杲內(nèi)外傷辨惑論,歷代醫(yī)家絕大多數(shù)持肯定態(tài)度,唯現(xiàn)代醫(yī)史學(xué)者范行準(zhǔn)先生在《中國醫(yī)學(xué)史》 中認(rèn)為: 李杲之內(nèi)傷,就是當(dāng)時醫(yī)家所稱之 “新病”,即“鼠疫”,是 “把鼠疫這一外感 (傳染病)誤作內(nèi)傷”。
針對這一不同看法,對當(dāng)時歷史書籍所記載的史實和李杲原著進(jìn)行分析,可以認(rèn)為: 李杲內(nèi)外傷辨惑論中的外感與內(nèi)傷,在概念上與現(xiàn)代外感有原則的不同。
現(xiàn)代所云之外感證,指感受六淫、疫癘之氣等外邪所致之疾病,其中包括了虛人外感。而李杲所云之外感是指仲景外感傷寒辨證系統(tǒng)內(nèi)的病證,主要是外感風(fēng)寒表實證; 內(nèi)傷則泛指以脾胃虛損為前提條件或主要病機(jī)的一切疾病,其中也包括在現(xiàn)代概念中屬外感證的虛人外感等虛實、表里夾雜證。這一結(jié)論,是以李杲原著為依據(jù)的,主要有:
1) 從癥狀上分析
第一,李杲所論內(nèi)傷之惡寒雖有得暖緩解這一陽氣虛的典型癥狀,但另一方面,又有寒熱交替出現(xiàn),其熱得汗緩解的特點,按現(xiàn)代汗癥之辨證標(biāo)準(zhǔn),此多見于外感,而絕少見于內(nèi)傷。其中的惡寒之所以緩解,說明了其外感中有陽氣內(nèi)損的因素。而在李杲所處之時代,無疑飲食勞役內(nèi)傷脾胃是造成陽氣虧虛的直接原因。因此,可以認(rèn)為,這種外感不是單純的,而是在脾胃內(nèi)傷的前提下,又感外邪所致。
第二,李杲之內(nèi)傷證,有惡風(fēng)、自汗、頭痛、鼻流清涕等癥狀。假如前三癥可以脾胃虧虛、陽氣不足解釋,那么,鼻流清涕則是外感的特異性癥狀,無法以內(nèi)傷來解釋。
第三,在 “辨勞役受病表虛不作表實治之”一論中,李杲更是直接將表虛與表實列為內(nèi)傷與外感的辨證體系之中。
第四,在勞倦證與中熱證的辨別中,其所論述的勞倦發(fā)熱證,在形成原因上,是脾胃內(nèi)虛、勞役過度,與暑邪外侵相互作用的結(jié)果,實屬現(xiàn)代之外感暑邪范疇。其所述之臨床表現(xiàn)壯熱悶亂、渴欲飲水等也可為證。
從上述內(nèi)傷證的癥狀分析可以看出,李杲所指之內(nèi)傷證,實際包括了以脾胃虛損為前提的外感證。因此,在臨床表現(xiàn)上,既有脾胃虛損、生化不足而導(dǎo)致的少氣短氣、四肢乏力、惡食、惡風(fēng)等癥狀,又有外感邪氣而導(dǎo)致的鼻流清涕、發(fā)熱得汗可緩解及壯熱、渴欲飲水等表現(xiàn)。
2) 從典型方劑的運(yùn)用上分析
李杲在 《內(nèi)外傷辨惑論》 中,除內(nèi)外傷辨之十三辨外,卷中、卷下還論述了關(guān)于內(nèi)傷證的病因、病機(jī)及治療法則、方劑等等。其治療內(nèi)傷證的典型方劑有補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯等等。
首先,補(bǔ)中益氣湯為治療內(nèi)傷發(fā)熱的代表方劑,在其“四時用藥加減法” 中的某些治證,顯然屬于目前所說的外感證。例如: “以手捫之而肌表熱者,表證也,只服補(bǔ)中益氣湯一二服,得微汗則已”。雖李杲認(rèn)為,此發(fā)汗 “非正發(fā)汗,乃陰陽氣和,自然汗出也”,但終屬發(fā)汗之法。而中醫(yī)理論認(rèn)為,汗法之適應(yīng)證為表證。如果補(bǔ)中益氣湯證兼有 “咽痛,頜腫,脈洪大面赤者,加黃芩、桔梗”。上述癥狀,亦很難從內(nèi)傷解釋,明顯為內(nèi)傷兼感外邪。由于其有內(nèi)傷脾胃在先,故李杲亦歸入內(nèi)傷證治之中。對內(nèi)傷而兼有痹證者,李杲也將其歸入補(bǔ)中益氣湯加減治療范圍之內(nèi)。其所述之痹證包括了風(fēng)熱痹、寒濕痹和著痹。其一,風(fēng)熱痹,臨床表現(xiàn)有“肩背痛,汗出,小便數(shù)而少,風(fēng)熱乘肺,肺氣郁甚也,當(dāng)瀉風(fēng)熱則愈,通氣防風(fēng)湯主之”。此證明顯為風(fēng)熱犯肺而以肩背痛為主的痹證,按現(xiàn)代觀點,也屬于外感證之范疇,而李杲以補(bǔ)中益氣湯加減變化為通氣防風(fēng)湯治之。其二,寒濕痹,臨床表現(xiàn)有 “肩背痛不可以回顧者,此手太陽氣郁而不行,以風(fēng)藥散之,脊痛項強(qiáng),腰似折,項似拔,是手太陽經(jīng)不通行,以羌活勝濕湯主之”。此證由感受寒濕致,李杲亦將列入 “四時用藥加減法” 中,以羌活勝濕湯治之。其三,著痹證,臨床表現(xiàn)有“身重,腰沉沉然,經(jīng)中有寒濕也,加酒洗漢防己 (五錢),輕者附子 (五錢),重者川芎 (五錢)”。此為寒濕均重之證,李杲也歸入 “四時用藥加減法” 中。其次,清暑益氣湯,是治療 “氣虛身熱,得之傷暑”,暑傷胃氣證之方。其臨床表現(xiàn),以脾胃氣虛和暑邪外傷之癥狀為主。其病因、病機(jī)為,“此病皆因飲食失節(jié),勞倦所傷,日漸因循,損其脾胃,乘天暑而作也”。由此可知,本證中暑邪是必不可少的致病因素,無暑邪外襲,其暑傷胃氣之說就無從立足。按今之觀點,無疑也屬于外感證范疇。
3) 從發(fā)病率分析
據(jù)李杲原著記載: 京師解圍之后,“都人之不受病者,萬無一二,既病而死,繼踵而不絕,都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千,似此者幾三月,此百萬人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶?”按此計算,在近3個月期間,約有160萬人左右于解圍之后病死,平均每天18萬,這是李杲和他的朋友元好問二人所目擊之事?！督鹗贰ぐё诒炯o(jì)》也有類似的記載,因此是接近當(dāng)時實際情況的。如此高的患病率,以一般外感無法解釋,以一般內(nèi)傷亦無法解釋。
因此,可以認(rèn)為,李杲所云之內(nèi)傷證,除一般內(nèi)傷證外,還包括了在內(nèi)傷的前提下感受外邪之病證,甚至流行病在內(nèi)。
2. 內(nèi)傷脾胃論
內(nèi)傷脾胃論,是李杲諸論的核心。本論主要見于 《脾胃論》,書中從脾胃的角度在生理、病理及治則用藥等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。其所提出的內(nèi)傷脾胃觀點至今在中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床上仍占據(jù)重要地位。
(1) 脾胃功能及與整體的關(guān)系
1) 脾胃為生化之源
脾胃為生化之源的生理功能,早在《內(nèi)經(jīng)》 中就有較為詳細(xì)的論述。因此,李杲在 《脾胃論》 中開篇就引用了 《素問》 “五臟別論”、“陰陽應(yīng)象大論”、“通評虛實論”、“經(jīng)脈別論”、“平人氣象論”和 《靈樞》 “五癃津液”、“海論”、“玉版”、“邪客”、“營衛(wèi)生會” 等篇章中的有關(guān)內(nèi)容予以說明。將 《內(nèi)經(jīng)》 原本散在的有關(guān)脾胃功能的內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納,并在此基礎(chǔ)上,以脾與胃在共為后天之本中的不同作用和相互依賴關(guān)系為重點進(jìn)行了闡發(fā)。
他認(rèn)為,脾與胃在生化水谷精微的過程中,有胃納脾運(yùn)之不同作用。這種不同,是由臟腑的陰陽性質(zhì)所決定的?！拔刚哧柾烈?主動而不息”,正是由于胃的不斷運(yùn)動,才使水谷得以入納,并加以腐熟,“脾者陰土也,至陰之氣主靜而不動”,因此,脾不是依靠機(jī)械運(yùn)動,而是依靠脾氣的氣化功能,來完成對已經(jīng)腐熟的 “五谷” 的 “熏蒸”,使之化為精微,從而完成生化之源的生理功能。這里,雖然脾與胃各自發(fā)揮的作用不同,但又是相互依賴、不可分割的,一方面 “陽氣在于地下,乃能生化萬物”,“其胃不能獨行津液”,“脾為胃行其津液,磨胃中之谷,主五味也”。另一方面,“脾為至陰,受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺,上充皮毛,散于四臟”,“脾受胃稟,乃能熏蒸腐熟五谷者也”,“脾稟氣于胃而澆灌四旁,營養(yǎng)氣血者也”。
在脾與胃的相互依賴關(guān)系中,李杲將胃置于主導(dǎo)位置,而脾居于輔助地位。他反復(fù)指出: “脾稟命于胃。” 這種觀點,是《內(nèi)經(jīng)》及金元以前各醫(yī)著中所未見的,也是李杲深入研究脾胃之所得。由以上可以看出,李杲對脾胃為生化之源方面功能的論述,有引文多而本人論述少的特點。在為數(shù)不多的論說中,又重點在于脾與胃的不同作用和相互依賴關(guān)系。究其原因在于,對于脾胃為生化之源的功能,《內(nèi)經(jīng)》已有詳細(xì)的論述,因此,直接引用加以系統(tǒng)化即可; 而歷代醫(yī)家對脾與胃的作用異同及依賴關(guān)系很少論及,因此,李杲詳為論之。這種詳人所略的研究方法,是值得借鑒的。
2) 脾胃為元氣之本
元氣又稱為 “原氣”、“真氣”,起源于哲學(xué)元氣論,經(jīng)古代醫(yī)學(xué)家加以吸收和發(fā)揮,視元氣為產(chǎn)生于先天并推動人體生命活動的原動力。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為: “真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也。”說明了先后天精氣結(jié)合而產(chǎn)生的真氣 (即元氣),分布全身,有 “正氣存內(nèi),邪不可干” 等生理功能。關(guān)于脾胃對人體的重要意義也多有論述,如 《靈樞·玉版》:“人之所受氣者谷也,谷之所注者胃也。胃者水谷之海也。” 《靈樞·五味》: “五臟六腑皆稟氣于胃。” 通過這些原文,可以體會出五臟六腑、周身氣血均稟受于脾胃,其中自然也包括元氣,但對脾胃與元氣之間的關(guān)系沒有明確闡述?！峨y經(jīng)》 對《內(nèi)經(jīng)》 有所發(fā)揮,也不過是認(rèn)為真氣(即元氣) 系于命門,乃腎間動氣而已。李杲在繼承《內(nèi)經(jīng)》 《難經(jīng)》 觀點的基礎(chǔ)上,在研究脾胃學(xué)說的過程中,把脾胃功能與元氣直接聯(lián)系起來,認(rèn)為人體周身之氣均靠胃氣以滋養(yǎng),賴胃氣以化生。元氣產(chǎn)生起源于先天父母,而滋養(yǎng)和補(bǔ)充在于后天脾胃。只有脾胃功能強(qiáng)健,元氣才得以充足。他說: “真氣,又名元氣,乃身之精氣,非胃氣不能滋之。胃氣者,谷氣也,營氣也,運(yùn)氣也,生氣也,清氣也,衛(wèi)氣也,陽氣也,又天氣、人氣、地氣,乃三焦之氣。分而言之則異,其實一也?！庇终f: “脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣?！痹谠獨馑游恢蒙?李杲在肯定《難經(jīng)》元氣系于命門、為腎間動氣的基礎(chǔ)上認(rèn)為元氣一經(jīng)產(chǎn)生,即在胃氣的滋養(yǎng)補(bǔ)充下,運(yùn)行于周身臟腑經(jīng)絡(luò),發(fā)揮其生理功能。他說: “胃之一腑病,則十二經(jīng)元氣皆不足也?！?此語雖是對胃與元氣病理狀態(tài)的論述,但也可反證李杲在生理上關(guān)于胃氣充養(yǎng)元氣,而元氣居于十二經(jīng)的觀點。李杲對脾胃與元氣關(guān)系的論述,是對元氣學(xué)說的一個發(fā)展。這些觀點不僅是李杲本人 “火與元氣不兩立” 的理論基礎(chǔ),而且對后世中醫(yī)臨床 “以后天補(bǔ)先天” 的治療思想,產(chǎn)生了重大影響。
3) 脾胃為升降之樞
自然界的一切事物都是運(yùn)動變化著的。古代哲學(xué)認(rèn)為,這種變化以氣的運(yùn)動變化為根本。中醫(yī)學(xué)吸收了這些哲學(xué)觀點,認(rèn)為人體之所以有生命力存在,氣的運(yùn)動變化起著關(guān)鍵作用。氣運(yùn)行于人體各部分,不同的氣有不同的具體運(yùn)動形式,但其有一個基本運(yùn)動形式,即升降出入?！端貑枴ち⒅即笳摗?指出: “非出入,則無以生長壯老已; 非升降,則無以生長化收藏?！?李杲肯定了前人的這些觀點。對氣的升降出入運(yùn)動予以特別重視。他在《脾胃論》 中,列 “天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論” 和 “陰陽升降論”,專門論述天人相應(yīng)的氣機(jī)運(yùn)動規(guī)律及脾胃在其中的重要作用。在本書的其他篇章及其他著作中,對此也有散在論述。
李杲以自然界氣的運(yùn)動變化來說明人體,他繼承了元素學(xué)說,以春升、夏浮、秋降、冬沉和陰陽體用關(guān)系為理論依據(jù),提出一年四時之中,以春為歲首,正月建寅,天地由寒轉(zhuǎn)溫,少陽升發(fā)之氣始生,地氣升浮,陽升陰長,草木破土而出,萬物由萌芽而枝葉盛茂,“乃陽之用,陰之體,此所謂 ‘天以陽生陰長’。經(jīng)言 ‘歲半以前天氣主之’,在乎升浮也”。至秋冬之時,則天氣沉降,陽殺陰藏,草木凋落,水冰地坼,萬物周密斂藏,為 “陰之用,陽之體也,此所謂 ‘地以陽殺陰藏’。經(jīng)言 ‘歲半以后地氣主之’,在乎降沉也”。自然界四季 “運(yùn)化萬物,其實一氣也”,氣的升降運(yùn)動規(guī)律是 “升已而降,降已而升,如環(huán)無端”。聯(lián)系到人體,則認(rèn)為 “萬物之中,人一也”,因而也遵從氣機(jī)升降和陰陽體用的規(guī)律。而脾胃在人體精氣升降運(yùn)動中起著關(guān)鍵作用,李杲在具體闡述時說: “蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也?！?在 《陰陽升降論》 中,李杲又進(jìn)一步根據(jù)天人相應(yīng)的觀點,以易卦為依據(jù),闡述了人體由脾胃所化生的營養(yǎng)精微在人體的升降出入運(yùn)動。他說: 自然界兩儀生四象?！霸谌藙t清濁之氣皆從脾胃出。營氣營養(yǎng)周身,乃水谷之氣味化生也。清陽為天,清中清者,清肺以助天真,清陽出上竅。清中濁者,榮華腠理,清陽發(fā)腠理,清陽實四肢。濁陰為地,濁中清者營養(yǎng)于神,濁陰出下竅。濁中濁者,堅骨強(qiáng)髓,濁陰走五臟,濁陰歸六腑”。并且,以 “地氣上為云” 比喻人之脾胃化生精微上奉心肺,以“天氣下為雨” 比喻心肺繼之將精微如霧露滋養(yǎng)周身的生理功能。
在脾胃為周身氣機(jī)升降之樞的同時,脾胃本身也存在著升降運(yùn)動,其基本形式是脾升胃降。由于各種原因,歷代醫(yī)家有重脾升者,有重胃降者,也有脾升胃降并重者。李杲則在氣機(jī)升降運(yùn)動上,重視升發(fā)的方面,進(jìn)而在脾胃的升降運(yùn)動中,也是重視其升的一面?？偨Y(jié)他在這方面的闡述,有如下三方面的特點:
第一,在強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)升降運(yùn)動關(guān)鍵在于脾胃的同時,在升與降之間,更重視升發(fā),認(rèn)為只有脾胃之氣上升,谷氣上升,元氣才能充沛,生命力才得以旺盛。
李杲之所以更重視氣機(jī)之升,源于他所處之時,民眾由戰(zhàn)亂、勞役、精神緊張等因素,多病脾氣下流,而時醫(yī)泛用攻下。這是李杲重視氣機(jī)上升的臨床基礎(chǔ)。根據(jù)這一觀點,李杲在治療上也是重視補(bǔ)脾升陽,創(chuàng)制了一系列有效方劑,有些至今為醫(yī)家所習(xí)用。實踐證明了李杲觀點的科學(xué)性。但同時也應(yīng)該看到,李杲所提之觀點及方劑,是針對其本人所處時代的民眾體質(zhì)、疾病狀況的,離開了那一特定時代條件,他的觀點就未免有顧此失彼之嫌。正由于他對脾之升陽的過分強(qiáng)調(diào)而對胃之降濁的論述不足,致使后世學(xué)之不透者,泛用升陽之品。直到葉天士養(yǎng)胃陰理論出現(xiàn),才補(bǔ)充了李杲脾胃論在理論上的不足。
第二,在對脾升胃降的功能闡述上,李杲認(rèn)為不僅脾有上升之升清作用,而且胃氣在降濁的同時,也有上升之功能。其上升功能的發(fā)揮,賴于少陽之氣的引動。據(jù)八卦理論,足少陽甲膽,主風(fēng),主春,為 “生化萬物之根蒂也”。胃氣感少陽之氣而上升,他在解釋枳術(shù)丸以荷葉裹飯為丸時說: 荷葉 “象風(fēng)木者也。食藥感此氣之化,胃氣何由不上升乎,其主意用此藥為引用”。正是根據(jù)上述機(jī)理,李杲提出了 “胃氣、谷氣、元氣,甲膽上升之氣也,異名雖多,止是胃氣上升者也” 的觀點。
在關(guān)于胃氣上升的觀點中,對于胃氣與少陽之氣相互關(guān)系的特殊認(rèn)識,是其理論基礎(chǔ)。李杲提出: 胃氣與少陽之氣在功能上有相互依賴的關(guān)系。一方面,胃氣資少陽之氣升發(fā)。他說: “胃氣者,榮氣也,衛(wèi)氣也,谷氣也,清氣也,資少陽生發(fā)之氣也?！?另一方面,少陽之氣有引發(fā)胃氣上行之功能。他說: “谷氣者,升騰之氣也,乃足少陽膽手少陽之氣始發(fā)?！?br> 李杲關(guān)于胃氣感少陽之氣而上升的觀點,是對前人脾升胃降理論的突破,很有創(chuàng)見性。在氣機(jī)升降的矛盾運(yùn)動中,以升為主要方面,這主要是脾氣的作用; 而降為次要方面,其主要靠胃氣的作用。在脾升胃降的對立統(tǒng)一運(yùn)動中,脾與胃各自內(nèi)部也有著矛盾統(tǒng)一的兩個方面,胃以降為主,其間也包含著升的作用,但這種升的作用不是自然發(fā)揮的,必須依賴少陽之氣的引發(fā)。其所論未免有疏漏和偏頗之處。例如,對于脾氣,出于他重視氣之上升的觀點,他只強(qiáng)調(diào)其升的一面,對于脾是否在功能上也有降的一面,未見李杲有任何論述。而且,歷代醫(yī)家和中醫(yī)理論研究人員均未對此給予應(yīng)有的重視。
4) 脾胃與整體的生理關(guān)系
李杲之脾胃論,以脾胃而名之,但其討論的內(nèi)容,并不是脾胃病本身,更重要的是論述了脾胃對于周身的生理、病理作用及診治方法。這是脾胃論的主線。它不僅貫穿于《脾胃論》一書的始終,而且也是李杲所有著作及論點根基所在。因而,簡單地認(rèn)為《脾胃論》一書及脾胃學(xué)說是為脾胃病而設(shè),無疑是錯誤的。
全面學(xué)習(xí)了李杲諸著作之后,就可以看出,李杲反復(fù)詳細(xì)論述了脾胃與臟腑、五官九竅、氣血等整個機(jī)體的密切關(guān)系。他認(rèn)為,胃為十二經(jīng)之原、水谷之海,脾受胃稟,運(yùn)化精微輸于心肺,化生氣血津液,充養(yǎng)周身。因此,九竅受氣于五臟,五臟稟受于六腑,而六腑稟受于胃。
第一,脾胃為氣血生化之源
李杲認(rèn)為: 氣血津液之根源在于脾胃。飲食水谷靠胃的受納和脾的運(yùn)化功能,轉(zhuǎn)輸于心肺,化而為氣血,以營養(yǎng)周身。他說: “夫飲食入胃,陽氣上行,津液與氣,入于心,貫于肺,充實皮毛,散于百脈。脾稟氣于胃,而澆灌四旁,營養(yǎng)氣血者也。”他在 《蘭室秘藏》 中更明確地指出: “脾為血氣陰陽之根蒂?！?br> 首先,關(guān)于脾胃對氣的生化作用,除前已述之元氣非胃氣不能滋之外,其他諸氣,如谷氣、營氣、清氣、衛(wèi)氣、少陽生發(fā)之氣等等也都依賴脾胃之氣轉(zhuǎn)化而成,因此,從廣義角度上講,上述諸氣,均可直接稱為胃氣,為 “胃氣之異名,其實一也”。此外,李杲還認(rèn)為,氣之生化與小腸亦有關(guān),但小腸也有賴于胃氣之功能。他說: “丙小腸,熱也,主長養(yǎng)周身之陽氣,亦皆稟氣于胃。”
其次,對于脾胃與血液,進(jìn)而與七神、百脈的關(guān)系,李杲也有論及。他在《脾胃論》 中指出: “津液至中宮變化為血也。脈者血之府也。血亡則七神何依? 百脈皆從此中變來也?！?此外,在血之化生中,膽氣之溫升也起了一定作用,但同樣,膽氣也有賴于脾胃之氣。他說: “甲膽,風(fēng)也,溫也,主生化周身之血氣……亦皆稟氣于胃,則能升散也,升發(fā)也?！?br> 至于津液,則除由脾胃直接吸收外,更主要的是通過脾胃充養(yǎng)大小腸,而使大小腸進(jìn)一步發(fā)揮吸收津液的作用,即所謂“大腸者,庚也,燥氣也,主津; 小腸者,丙也,熱氣也,主液。此皆屬于胃。”
第二,五臟六腑十二經(jīng)絡(luò)皆稟氣于脾胃
李杲認(rèn)為,五臟的生理特點是 “五臟外有所主,內(nèi)無所受,謂無所受盛,而外主皮毛、血脈、肌肉、筋骨及各空竅是也”。在五臟的相互關(guān)系上,他以五行學(xué)說為依據(jù),提出了五臟相關(guān)理論,認(rèn)為五臟之中,是以脾胃為中心的,只有脾胃與其他四臟之間保持生克制化的生理關(guān)系,氣當(dāng)至則至,才能維持整個五臟系統(tǒng)機(jī)能的正常運(yùn)行。否則,不論至而不至,還是所勝妄行、所生受病,均可使五臟功能處于病態(tài)。在五臟的營養(yǎng)上,李杲認(rèn)為五臟稟受于六腑,而六腑營養(yǎng)之源仍在于脾胃。
在六腑與脾胃的關(guān)系中,李杲在強(qiáng)調(diào)六腑稟受于胃的前提下,尤其重視膽、大小腸與胃之間的關(guān)系。腸與胃之間的關(guān)系,前已論及,不再贅述。大小腸與脾之間,是從屬的關(guān)系,他在《脾胃論》 中專列 “大腸小腸皆屬于胃,胃虛則俱病論”,論中除說明五臟與胃之間的關(guān)系外,還著重論述了 “《黃帝針經(jīng)》云 ‘手陽明大腸、手太陽小腸皆屬于足陽明胃’”的機(jī)理。主要有兩個方面,其一,“小腸之穴在巨虛上廉,大腸之穴在巨虛下廉,此二穴皆在足陽明胃三里穴之下也”; 其二,“大腸主津,小腸主液,大腸小腸受胃之營氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充實腠理,若飲食不節(jié),胃氣不及,大腸小腸無所稟受,故津液涸竭焉”。
第三,脾胃充養(yǎng)九竅
九竅,是人體內(nèi)臟相通于體表的孔竅?！秲?nèi)經(jīng)》 根據(jù)天人相應(yīng)的觀點,提出“地有九州,人有九竅” 的說法。但對九竅的具體所指,歷代醫(yī)家看法不一。多數(shù)人認(rèn)為指眼耳鼻及前后陰,也有人認(rèn)為九竅就是指五官,系鼻口舌喉耳眼等頭面諸竅。具體到李杲所說之九竅,在概念上,后人也有爭議,有人認(rèn)為是指前者,有人認(rèn)為是指后者,查閱李杲的全部著作,從其對九竅的論述及所涉及的內(nèi)容上來看,李杲所云之九竅,是指面部五官及附屬器官而言; 其本人也曾明確指出 “五臟之氣,上通九竅”,從此句中 “上” 字,可體會出其九竅所指,足以為證。
李杲對九竅的生理,也是以脾胃為中心進(jìn)行論述的。他引用 《陰陽應(yīng)象大論》“谷氣通于脾,六經(jīng)為川,腸胃為海,九竅為水注之氣” 的觀點為理論依據(jù)。在這段引文中,李杲省去原文 “谷氣通于脾”之后的 “雨氣通于腎” 一句,將 “六經(jīng)為川” 直接接于脾之下,雖有斷章取義之嫌,但由此也可體會出他對脾胃的重視。李杲認(rèn)為,“九竅者,五臟主之,五臟皆得胃氣乃能通利”,“空竅者,胃之清氣能通也”。因而九竅的功能正常與否有賴于脾胃的充養(yǎng)。他在《脾胃論》 中曾明確指出: “飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮。浮者,陽氣散滿皮毛; 升者,充盈頭項,則九竅通利?！?br> 在脾胃充養(yǎng)九竅的過程中,脾與胃又有著功能上側(cè)重點的不同。胃之陽氣,“夫陽氣走空竅者也”,是九竅功能的動力之源; 脾之陰精,“陰氣附形質(zhì)者也”,是九竅形體的營養(yǎng)所在,只有 “陰氣附于上,陽氣升于天”,九竅功能才得以 “各安其分”。因此胃之陽氣與脾之陰精是九竅功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。
在強(qiáng)調(diào)脾胃與九竅關(guān)系的同時,李杲并未否認(rèn)其他四臟與九竅之間的開竅關(guān)系,而是將這兩方面關(guān)系融為一體,在強(qiáng)調(diào)脾胃充養(yǎng)九竅這一共性關(guān)系的同時,結(jié)合九竅的相應(yīng)臟腑,具體闡述了脾胃與九竅關(guān)系的個性特點:
脾胃與目竅 李杲在九竅中,對目竅尤為重視,在 《蘭室秘藏·眼目耳鼻門》中,有 “諸脈皆屬于目論”、“內(nèi)障眼論”。羅天益在整理《東垣試效方》時,將眼門列為九竅之首,除引用了上述兩論外,在內(nèi)容上,較《蘭室秘藏》 更系統(tǒng)和完善,其所用方之多,也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了其他孔竅。
李杲認(rèn)為,目與五臟六腑均有關(guān),但重在脾胃,其次是心和肝。首先,他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 “目者,五臟六腑之精,營衛(wèi)魂魄之常居也”,“五臟六腑皆上注于目而為之表” 的論述,從脾胃的角度進(jìn)行發(fā)揮,提出目主要依靠脾胃的充養(yǎng),其中又以脾為主。其理由是: 其一,“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目”。也就是說,脾胃化生之精氣,充養(yǎng)五臟六腑,而五臟六腑之精氣,又上貫于目。其二,“脾者,諸陰之首也; 目者,血脈之宗也”。由于陰與血之間的相互化生、轉(zhuǎn)化關(guān)系,脾所化生之陰精,可轉(zhuǎn)化為血,血進(jìn)一步上貫而充養(yǎng)于目。
其次,目為心之使。一方面,心藏之血濡養(yǎng)于目,目得血而能視; 另一方面,心藏神,而人之神氣是否正常,反映于目。因此,李杲提出: “心者,君火也,主人之神,宜靜而安,主百脈,皆榮于目”; “目者,心之使,心者,神之舍也”。
再者,對于肝與目的開竅關(guān)系,李杲也是予以肯定的,但論述簡略。究其原因,在于前人論述已詳,因此,他采取了詳人所略的方法,對前人已有論述,而本人無何新見之處,略而不論或少論。
脾胃與鼻竅 鼻竅與臟腑的關(guān)系,前人多以肺而論之,如 《素問·五臟別論》云: “五氣入鼻,藏于心肺。” 《難經(jīng)》 云:“肺主鼻,鼻和則知香臭?！崩铌絼t在上述觀點的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步認(rèn)為,鼻之功能是多方面的,同時也與多個臟腑有關(guān),其中最關(guān)鍵的是脾胃。他在 《脾胃論·五臟之氣交變論》 中提出: 其一,“三焦之竅,開于喉,出于鼻”; 其二,“鼻乃肺之竅,其體也……其聞香臭者,用也”,“西方白色,入通于肺,開竅于鼻,藏精于肺,夫十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其氣血皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為臭”;其三,“心主五臭而舍于鼻,鼻為心之所用,而聞香臭也。鼻藏氣于心肺,故主百脈而行陽道?！?從以上可以看出,李杲從體、用兩方面對鼻之功能進(jìn)行了分析,其體屬肺,不僅為呼吸之通道,而且是三焦氣機(jī)升降出入的通路,并創(chuàng)造性地認(rèn)為鼻聞香臭的功能是心之所用。而脾胃與鼻之間,不是直接的關(guān)系,而是間接的濡養(yǎng)關(guān)系。脾胃通過肺、三焦與心,充養(yǎng)于鼻,這是鼻發(fā)揮諸功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。
脾胃與口齒喉舌 口齒喉舌不僅在解剖結(jié)構(gòu)上相依相連,而且在功能上也是一個協(xié)調(diào)的整體,共同完成著飲食的納入(包括味覺) 和發(fā)聲兩大任務(wù)。
首先,食物的納入是口、舌、齒的共同作用?？跒槠⒅[,是食物納入的門戶。舌在食物咀嚼中發(fā)揮一定的作用,并具有味覺功能。齒為完成食物咀嚼功能的主要器官,為腎之標(biāo),又與胃、大腸密切相關(guān)。李杲提出,上下齦之所主臟腑各有不同,上齦屬足陽明胃之脈貫絡(luò),惡寒飲而喜熱; 下齦為手陽明大腸之脈所貫絡(luò),喜寒飲而惡熱。他說: “上齦隸于坤土,乃足陽明之脈貫絡(luò)也,止而不動; 下齦嚼物,動而不休,手陽明大腸之脈所貫絡(luò)也。手陽明惡寒飲而喜熱,足陽明喜寒飲而惡熱。” 在食物納入的過程中,脾胃發(fā)揮著直接的作用,這不僅在于脾胃對口舌等器官的濡養(yǎng)及脾開竅于口、胃主上齦,更重要的在于,脾胃直接影響著食欲。此不言而喻,故李杲未予論述。
其次,聲音的發(fā)出是一個復(fù)雜的過程,需要口喉齒舌的共同作用,又與肺心及三焦等內(nèi)在臟腑有關(guān)。“聲與音,在人為喉之竅,在口乃三焦之用。肺與心合而為言,出于口也,此口心之竅,于舌為體,三焦于肺為用?！?在這一過程中,脾胃發(fā)揮著間接的充養(yǎng)作用。脾胃所生的精氣,化為宗氣是聲音發(fā)出的基本動力。
脾胃與耳竅 李杲認(rèn)為,耳在體屬腎,在用屬肺。“耳者,上通天氣,腎之竅也。乃腎之體,而為肺之用。蓋肺長生于子,子乃腎之舍而肺居其中,而能聽聲音也”。但肺腎之功能,也賴于脾胃的充養(yǎng)。
總結(jié)李杲對脾胃與九竅關(guān)系的論述,可以看出如下特點: 其一,創(chuàng)立了以脾胃為中心的九竅生理系統(tǒng),這個系統(tǒng)各個部分之間,是濡養(yǎng)與被濡養(yǎng)的關(guān)系。脾胃直接或通過其他臟腑間接地作用于九竅,使其發(fā)揮正常的生理功能。
其二,李杲認(rèn)為,在脾胃與九竅密切相關(guān)的基礎(chǔ)上,九竅與其他四臟也有不可分割的關(guān)系,這種關(guān)系不是單一的某一臟主某一竅的開竅關(guān)系,而是有著直接的或間接的交互關(guān)系。即某一竅可與多個臟腑有關(guān),而某一臟腑也可與多個孔竅有關(guān)。如目為肝之竅,又與心有直接關(guān)系,與肺、腎有間接關(guān)系; 鼻為肺之開竅,又與三焦、心直接相關(guān)。而肺這一臟則不僅開竅于鼻,而且與目、耳、舌等器官均有直接或間接的關(guān)系。這種思想,無疑是符合中醫(yī)整體觀的。
(2) 脾胃病因、病理理論
脾胃病因、病理,是脾胃論的主要內(nèi)容。其中頗多創(chuàng)見,內(nèi)容也較豐富。但從李杲著作文字上看,缺乏系統(tǒng)性,對其進(jìn)行整理歸納如下。
1) 病因
在內(nèi)傷病形成原因上,李杲在他所處的歷史條件下,提出飲食不節(jié)、勞役過度、精神憂恐三個方面。
第一,飲食不節(jié)
李杲認(rèn)為,飲食不節(jié)是損傷脾胃最直接的原因,因而將其視為內(nèi)傷脾胃的首要病因,在諸著作中,都作為重點論述內(nèi)容。如 《脾胃論》 中有 “飲食勞倦所傷始為熱中論”、“飲食傷脾論”、“論飲酒過傷”、“脾胃損在調(diào)飲食適寒溫”,《蘭室秘藏》 中有 “飲食所傷論”,《內(nèi)外傷辨惑論》 中有 “飲食勞倦論”、“飲食自倍腸胃乃傷分而治之”、“論酒客病”,《東垣試效方》 中有 “飲食勞倦門” 等等,反復(fù)強(qiáng)調(diào)了飲食不節(jié)在內(nèi)傷病形成中的作用。《素問·陰陽應(yīng)象大論》 “水谷之寒熱,感則害人六腑” 和 《素問·痹論》“飲食自倍,腸胃乃傷” 的論點,是后世論飲食內(nèi)傷的理論基礎(chǔ)。李杲肯定了 《內(nèi)經(jīng)》 的上述觀點,認(rèn)為 “腸胃為市,無所不受,無物不入”,最易為飲食所傷。飲食首先傷胃,由胃及脾,脾無所稟受,從之而病。他說: “夫飲食不節(jié)則胃病……胃既病,則脾無所稟受,不主時也,故亦從而病焉?！庇捎谄⑽冈跈C(jī)體具有重要的生理功能,并與周身具有密切的關(guān)系,因此,脾胃既病,則臟腑經(jīng)絡(luò)、五官九竅、四肢百骸均無所充養(yǎng)而俱病。
在飲食不節(jié)的病因分析上,李杲認(rèn)為,《素問·痹論》所云 “飲食自倍,腸胃乃傷” 是 “混言之也”,而 《內(nèi)經(jīng)》 之后的醫(yī)家也并未予以分析和發(fā)展,這是中醫(yī)病因理論的缺如之處。因此,李杲在臨床觀察和研究中,提出飲食不節(jié)可 “分之為二,飲也,食也”,并具體論述了由飲傷與食傷不同而采取的不同治法。他說:“飲者,無形之氣,傷之則宜發(fā)汗利小便。使上下分消其濕,解酲湯、五苓散之類主之”。“食者,有形之物,傷之則宜損其谷,其次莫若消導(dǎo),丁香爛飯丸、枳術(shù)丸之類主之,重則攻化,三棱消積丸、木香見??丸之類主之, 重者則或吐或下, 瓜蒂散、備急丸之類主之,以平為期”。這就克服了以往對飲食傷認(rèn)識的龐統(tǒng)性,是對中醫(yī)病因?qū)W的一個貢獻(xiàn)。飲食所傷的致病特點是,內(nèi)傷脾胃,導(dǎo)致脾胃功能受損,生化不足而周身失于充養(yǎng)。
第二,勞役過度
由于李杲所處的歷史環(huán)境中戰(zhàn)爭不斷,民眾勞役過度比比皆是,因而由勞役過度而致病者甚多。李杲在病因中,將勞役過度列為僅次于飲食不節(jié)的重要地位。他認(rèn)為,與飲食首先傷胃不同,勞倦則首先傷脾,胃失脾之運(yùn)化,水谷精微不得轉(zhuǎn)輸,故亦從之而病。他說: “形體勞役則脾病,脾病則怠惰嗜臥,四肢不收,大便泄瀉。脾既病,則其胃不能獨行其津液,故亦從而病焉?！?由此可以看出,不論飲食首先傷胃,還是勞役首先傷脾,最終都導(dǎo)致脾胃俱病,周身失于充養(yǎng)而導(dǎo)致各種病變。因此,他在 《蘭室秘藏·飲食勞倦門》“飲食勞倦論” 中曾明確指出: “推百病之源,皆由飲食勞倦,而胃之元氣散解,不能滋榮百脈,灌溉臟腑,衛(wèi)護(hù)周身之所致也。” 正是從這個角度,李杲提出了 “內(nèi)傷脾胃,百病由生” 的觀點。
勞役致病的特點是易損傷脾胃,導(dǎo)致脾氣下流,陰火上沖,而形成內(nèi)傷發(fā)熱之證。
第三,精神憂恐
七情內(nèi)傷,歷來為中醫(yī)病因?qū)W的主要內(nèi)容之一。李杲在內(nèi)傷脾胃學(xué)說中,對其有進(jìn)一步的認(rèn)識。首先,由于李杲所處的特定歷史條件,在七情致病因素中,尤其重視憂恐。其次,他認(rèn)為七情內(nèi)傷,主要是內(nèi)傷人體之元氣,而資助心火,導(dǎo)致元氣與心火之間的關(guān)系失調(diào),火勝乘于脾土,從而導(dǎo)致各種病變。他說: “凡怒、忿、思、恐、懼皆損元氣”; “此因喜、怒、憂、恐損耗元氣,資助心火,火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,此所以病也”。再有,李杲認(rèn)為,內(nèi)傷七情在致病過程中,往往成為其他致病因素的先導(dǎo),“皆先由喜、怒、悲、憂、恐,為五賊所傷,而后胃氣不行,勞役飲食繼之”。之所以七情內(nèi)傷成為致病之先導(dǎo)的原因,就在于它損傷人體元氣,使人體正氣衰減、抗病能力降低,因而其他致病因素得以乘虛而入。
第四,外感六淫
李杲內(nèi)傷脾胃學(xué)說提出之后,一般公認(rèn)其致病因素有飲食、勞役、內(nèi)傷七情三個方面,除此以外,李杲實際上將外感六淫也作為內(nèi)傷脾胃的原因之一。
他在《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》 中對《內(nèi)經(jīng)》 “感于寒之為病,微則為咳,甚則為痛為瀉” 的說法進(jìn)行了分析,認(rèn)為 “或飲食失節(jié),寒溫不適所生之病, 或溏泄無度, 或心下痞悶, 腹脅?脹,口失滋味,四肢困倦,皆傷于脾胃所致而然也”。除 《內(nèi)經(jīng)》 所提到的寒邪之外,李杲認(rèn)為六淫中不論何種邪氣,均可損傷脾胃,即 “若風(fēng)、寒、暑、濕、燥一氣偏勝,亦能損脾傷胃”。并且,他還具體論述了以脈象為診斷依據(jù),對六淫傷及脾胃的診斷與治療。
另外,在 《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》 中,李杲根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 “氣虛身熱,得之傷暑” 的說法,直接提出了暑傷胃氣的觀點,并作為內(nèi)傷脾胃論的重要內(nèi)容,在諸著作中予以反復(fù)闡述,確立了系統(tǒng)的診治方法及以清暑益氣湯為首的有效方劑。
六淫為外感病之主要成因,這是自仲景以來世代相傳的病因理論之一。李杲以臨床實踐為基礎(chǔ),以 《內(nèi)經(jīng)》 為依據(jù),打破了舊有之成規(guī),創(chuàng)造性地闡發(fā)了六淫作為致病因素在內(nèi)傷證形成中的作用,為中醫(yī)病因?qū)W的發(fā)展做出了一定的貢獻(xiàn)。
在內(nèi)傷病形成之病因理論上,李杲認(rèn)為,內(nèi)傷證可由某一種病因而形成,也可由多種病因相互作用而形成。雖然各病因都可造成內(nèi)傷病,但致病原因不同,其傳變規(guī)律及常見癥狀亦因之而不同,其間有一定的規(guī)律性。飲食內(nèi)傷,首先傷胃,脾繼之而病,其病多造成水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)不足,周身失于生化之源。勞倦內(nèi)傷首先傷脾,胃繼之而病,其病多致脾氣下流,陰火上沖,而形成內(nèi)傷發(fā)熱,七情內(nèi)傷,則主要在于助火乘脾,使元氣與陰火關(guān)系失調(diào),而導(dǎo)致脾胃功能受損。六淫邪氣則通過由外及內(nèi)的途徑,主要損傷脾胃之氣。諸種病因雖不同,但在病機(jī)上有一個共同點,就是均內(nèi)傷脾胃。當(dāng)諸病因中兩種以上同時作用于人體時,又具有常以七情內(nèi)傷為先導(dǎo)的特點,在七情內(nèi)傷、正氣虛弱的情況下,不僅飲食不節(jié)、勞役過度和外感六淫可成為致病因素,而且正常范圍內(nèi)的飲食、勞動和六氣也可以在機(jī)體內(nèi)在功能已失調(diào)的前提下成為致病因素。反之,如果機(jī)體正氣充足,脾胃強(qiáng)健,則也有可能抵御諸種致病因素的侵襲,“則能食而不傷,過食而不饑”。
2) 病理
脾胃論病理理論的核心論點是“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。具體表現(xiàn)在生化不足、氣火關(guān)系失調(diào)、氣機(jī)升降失常及脾胃與臟腑經(jīng)絡(luò)九竅關(guān)系失常等方面。
第一,生化不足
基于脾胃為后天之本、生化之源的生理功能,不論何種病因?qū)е缕⑽腹δ苁д{(diào)時,都會使人體生化不足。李杲認(rèn)為,病因不同,傷脾傷胃的側(cè)重點不同,導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)也有差異,但最終都會脾病及胃或胃病及脾,從而出現(xiàn)相同癥狀。如形體勞役易傷脾,脾傷則一方面表現(xiàn)脾氣下陷、陰火上沖而出現(xiàn)內(nèi)傷發(fā)熱; 另一方面則表現(xiàn)為氣虛而運(yùn)化失司,出現(xiàn)“怠惰嗜臥、四肢不收”、“大便泄瀉” 等癥狀,脾虛則不能為胃運(yùn)化水谷精微,從而導(dǎo)致胃氣因之而不足,進(jìn)一步由于脾胃虛損,后天失養(yǎng),最終導(dǎo)致周身生化不足。而飲食不節(jié)易傷胃,胃傷則受納失職,水谷不得腐熟,出現(xiàn)“飲食不化,口不知味……兀兀欲吐而惡食” 等表現(xiàn)。胃病脾無以運(yùn)化,故繼之出現(xiàn) “四肢困倦、心腹痞滿”等癥狀,最終亦導(dǎo)致周身的生化不足。
第二,氣火關(guān)系失調(diào)
脾胃為元氣之本,所以 “脾胃虛衰,元氣不足”。李杲認(rèn)為元氣不足會產(chǎn)生兩方面的病理表現(xiàn)。其一,由于元氣為人身之根本,賴脾胃充養(yǎng),而營運(yùn)于周身臟腑經(jīng)絡(luò),因此,如果元氣不足,則會隨之出現(xiàn)各種虛損的表現(xiàn),甚至影響人的壽命。他說: “脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”; “脾胃既損,是真氣元氣敗壞,促人之壽”。其二,由于元氣不足而導(dǎo)致氣火關(guān)系失調(diào),這也是李杲有創(chuàng)見性的一個論點。
第三,氣機(jī)升降失常
氣機(jī)升降失常多表現(xiàn)為氣機(jī)之郁滯、下陷、逆上。其在病理學(xué)說中占重要位置,歷代醫(yī)家多有論及。如劉完素以“閉” 論之,張子和以 “邪” 論之,朱丹溪以 “氣”論之,而李杲之特點則在于以“虛”論之。從他的論著中可以看出,內(nèi)傷脾胃是導(dǎo)致氣機(jī)升降失常的主要原因。他認(rèn)為: “脾胃虛,濕土之氣溜于臍下,腎與膀胱受邪”,以致陰火上沖,“脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,清氣不升,九竅為之不利”,“陽氣虛弱,不得舒伸,伏匿于陰中”,從而導(dǎo)致“胃氣下溜,五臟氣皆亂,其為病互相出見” 的病理結(jié)果。由于在生理上李杲更重視氣機(jī)上升的功能,因此在病理上則重在對氣之下陷的闡述。但對氣之逆上也有論及,如《內(nèi)外傷辨惑論·重明木郁達(dá)之之理》 中,他指出,飲食積滯于上焦,可導(dǎo)致土壅木郁,使肝氣失于疏達(dá)。治療之法,則以吐法調(diào)理氣機(jī),使食積去則肝氣得舒。
第四,脾胃與整體關(guān)系失調(diào)
由于脾胃損傷直接影響了體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的生化,氣火關(guān)系失調(diào),氣機(jī)升降失常,因此,其導(dǎo)致的病理結(jié)果,不僅僅是脾胃本身的病理變化,而且更重要的是使脾胃與周身臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅的關(guān)系也處于病理狀態(tài),從而出現(xiàn)復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn),即 “內(nèi)傷脾胃,百病由生”。
雖然由內(nèi)傷脾胃而導(dǎo)致的周身病變錯綜復(fù)雜,但其中也有一定的規(guī)律可循。李杲認(rèn)為,其病變規(guī)律是: 脾胃變損,首先使氣血津液和六腑失于充養(yǎng),繼之五臟無以稟受,進(jìn)一步則由五臟所主的五官九竅、四肢百骸出現(xiàn)病理表現(xiàn)。分述如下:
脾胃與氣血津液之病理 脾胃在功能上失于為 “血氣陰陽之根蒂” 的作用,就會使氣血津液的生成與代謝處于病理狀態(tài)。在導(dǎo)致氣血津液病理的先后次序上,李杲認(rèn)為,是由氣虛致津虧,進(jìn)一步致血少。他說: “胃之一腑病,則十二經(jīng)元氣皆不足,氣少則津液不行,津液不行則血虧,故筋、骨、皮、肉、血脈皆弱,是氣血俱羸弱矣?！?br> 首先,內(nèi)傷脾胃,元氣虧虛。李杲在《脾胃論·三焦元氣衰旺論》 中指出: 元氣為人身之根本,運(yùn)行于上、中、下三焦,而脾胃虛損是元氣虧虛的根源,“此三元真氣衰憊,皆由脾胃先虛,而氣不上行所致也,加之以喜、怒、悲、憂、恐,危速矣”。
其次,內(nèi)傷脾胃,津液代謝失常。李杲認(rèn)為,脾主五液,津液均由氣而化生,賴氣以運(yùn)行。脾胃不足,則氣不足以運(yùn)化,就會出現(xiàn)兩方面的病理表現(xiàn)。其一,脾胃氣虛則正常之津液不得吸收,造成體內(nèi)津虧; 水液下流于大腸,脾胃虛則大腸吸收功能障礙,出現(xiàn)腹瀉。其二,“氣少則津液不行”,運(yùn)行阻滯,化而為濕邪。對于脾胃與濕,尤其是胃與濕的生理、病理關(guān)系,李杲的看法很有辯證的特點。他認(rèn)為,在生理狀態(tài)下,濕與胃之間有著同性互化的關(guān)系?！叭朔A天之濕化而生胃也,胃之與濕,其名雖二,其實一也”,“濕能滋養(yǎng)于胃”。此之 “濕” 即生理上的津液。在病理狀態(tài)下,濕氣太過則損耗胃氣,胃氣又常為濕邪所阻?！皾衲苤?火旺,郁而不通,主大熱,主病大旺”。此病理之內(nèi)濕的形成當(dāng)然是多方面的,但津液運(yùn)行不利無疑是其形成的主要原因。
再有,內(nèi)傷脾胃,必致血病。從李杲的論述來看,由內(nèi)傷脾胃而導(dǎo)致的血液虧損主要涉及三方面的病理。其一,脾胃虛直接使血液化源不足; 其二,脾胃內(nèi)傷,導(dǎo)致陽氣不足,進(jìn)一步也可導(dǎo)致血病。這不僅由于 “陽無陰無以長,陰無陽無以生” 的生理依賴和病理影響關(guān)系,而且更由于 “陽氣根于陰血中”,陽氣虛則下陷陰中,使陰火熾盛,進(jìn)一步也可能傷陰血。其三,脾胃內(nèi)傷則津液不足,“津液不行則血虧”。正是基于對脾胃內(nèi)傷可由多種渠道導(dǎo)致血病的觀點,李杲在治療血證中,倡用張仲景益氣生血之當(dāng)歸補(bǔ)血湯以治血虛發(fā)熱,并有所發(fā)揮,如在治血虛兼胃有冷物壅遏之發(fā)熱證時,以柴胡升麻湯,方中以黃芪一兩,而當(dāng)歸僅一錢,不是直補(bǔ)其血,而是通過益氣升陽疏風(fēng),以恢復(fù)脾胃功能,其血液自然得到充養(yǎng)。又如治 “氣血俱不足” 的參歸湯中,也是以黃芪、人參、甘草等品益氣為主。這些都是他對脾胃與血液病理關(guān)系認(rèn)識在治療上的體現(xiàn)。
另外,從李杲方中善佐以當(dāng)歸、紅花來看,說明或多或少的血瘀病理也是很容易出現(xiàn)在脾胃內(nèi)傷的狀態(tài)下的。
脾胃與六腑之病理 “六腑受氣于胃”,在病理狀態(tài)下,“胃既受病不能滋養(yǎng),故六腑之氣先絕”。在脾胃與六腑之病理關(guān)系中,李杲尤其重視與膽的關(guān)系,其次是大小腸、三焦,而對于脾胃與膀胱之病理則很少論及。
首先,脾胃與膽之間,由于生理上的相互依賴關(guān)系,致使病理上也是互相影響的。一方面,脾胃內(nèi)傷,則少陽膽氣充養(yǎng)不足,出現(xiàn)氣機(jī)失于升達(dá)的病理表現(xiàn); 另一方面,少陽甲膽春升之氣不足,胃氣無以引發(fā),不得上行,就可能出現(xiàn)脾胃之氣上升不足,甚至反陷于下。因而這兩方面是互相影響,并可互為因果的。因此,李杲在治療脾氣下陷等病證時,每以柴胡等人少陽經(jīng)之藥加入方中,其道理就在于通過引發(fā)少陽而達(dá)補(bǔ)中益氣之目的。
其次,脾胃與大小腸之間,在病理上,是大小腸從屬于脾胃的關(guān)系。脾胃之功能失常,必然影響大小腸之功能,從而出現(xiàn)腹瀉以及津虧液燥等病理表現(xiàn),對此,李杲在 《脾胃論》 中專門列有 “大腸小腸五臟皆屬于胃,胃虛則俱病論”,予以系統(tǒng)的闡述。
脾胃與五臟之病理 李杲對脾胃與五臟之病理關(guān)系非常重視,其內(nèi)容在其論著中占據(jù)了重要位置,歸納他對脾胃與五臟病理的論述,大致有三個方面。其一,脾胃的功能失常,通過六腑,影響到五臟。這是由于“五臟之氣各受一腑之化,故言五臟之氣已絕于外,是六腑之氣先絕,五臟無所稟受而后氣絕矣”。其二,李杲提出了脾胃與其他四臟相關(guān)理論。他在《脾胃論·脾胃盛衰論》 中,以五行學(xué)說為依據(jù),概括了脾胃與其他四臟之間 “至而不至”、“所生受病”、“所勝妄行”、“所不勝乘之” 這四種病理關(guān)系。至而不至,心火衰微不生脾土,心火亢盛反克脾土均可產(chǎn)生心之脾胃病; 所生受病,脾土累及肺金而產(chǎn)生肺之脾胃病; 所勝妄行,肝木克伐脾土,產(chǎn)生肝之脾胃病; 所不勝乘之,腎水反侮脾土,產(chǎn)生腎之脾胃病。四種病理關(guān)系中有一個共同的病機(jī)要點,即脾胃內(nèi)傷。其三,以五亂理論闡述脾胃與其他諸臟的病理。五亂,即五臟之氣交亂。由《靈樞·五亂》 首先提出。李杲在 《脾胃論·胃氣下溜,五臟氣皆亂,其為病互相出見論》 中,把 《靈樞·五亂》 的全文基本引用,并在經(jīng)文之后加以補(bǔ)充說明,從內(nèi)傷脾胃百病由生的角度進(jìn)行了發(fā)揮。他認(rèn)為,脾胃元氣不足,谷氣下流,致氣機(jī)升降失調(diào),清濁相干,陽氣不升反陷下焦,濁陰不降反逆上焦,從而出現(xiàn)腸胃及頭、心、肺、臂、足的 “五亂” 病理表現(xiàn)。
綜合脾胃與五臟之病理三方面的內(nèi)容,雖病理機(jī)制上各有特點,但都是以脾胃內(nèi)傷為基本病機(jī),正是由于有了脾胃內(nèi)傷的前提,才導(dǎo)致了虛損、乘侮和五亂的病理結(jié)果,而這些病理結(jié)果又反過來加重了脾胃內(nèi)傷。這是脾胃與其他四臟病理關(guān)系的共性特點。具體到脾胃與心、肝、肺、腎之間,又有其個性特點。
脾胃與心之病理,可以歸納為 “至而不至” “氣亂于心” 的母子相及關(guān)系。在脾胃內(nèi)傷的前提下,影響心之功能正常,又反過來使脾胃功能更受損害。主要有虛、實兩種病理表現(xiàn)。虛者,由脾胃虛損,心失所養(yǎng),心火衰微,更不得溫生脾土,使脾胃機(jī)能更加紊亂,而化生陰火。他說: “脾胃不足,是火不能生土,而反抗拒,此至而不至,是為不及也。” 實者,是相對而言之實,由各種致病因素導(dǎo)致“心火亢盛,而乘其土位”。他說: “心火亢盛,乘于脾土之位,亦至而不至,是為不及也?！?此為相對 “火不生土” 而言之實,并非純屬實證。其形成必有脾胃虛弱在先,李杲認(rèn)為: 此證由 “飲食不節(jié),勞役所傷,以至脾胃虛弱,乃血所生病也”。
由于脾胃與心之病理關(guān)系有虛、實等不同,因此,其臨床表現(xiàn)的側(cè)重點不同,因而可以出現(xiàn)多種病證。李杲重點提出并加以論證的有: ①氣亂于心證,是兼加火不生土與心火乘土虛實二證于一身,其臨床表現(xiàn)以 “煩心密嘿,俯首靜伏” 為典型癥狀。②熱中證,由于心火亢盛,乘其脾土,使脾胃功能紊亂而形成。他說: “以五臟論之,心火亢盛,乘其脾土,曰熱中,脈洪大而煩?！?③暑熱證,在病機(jī)上為心火乘脾,為一般暑熱之變證。他在清暑益氣湯證 “變證加減法” 中提出: “心火乘脾,乃血受火邪而不能升發(fā)陽氣復(fù)于地中,地者,人之脾也?！?這就說明了其病理機(jī)制在于: 暑濕季節(jié),心火侵侮脾土,脾受火侵,陽氣壅遏而為熱證。他唯恐后之學(xué)者不解其意,于論后又重申,“脾虛緣心火亢甚而乘其土也”。④氣瀉心亂證,即補(bǔ)中益氣湯證兼心神被擾的變證。李杲認(rèn)為,此證病機(jī)在于脾胃虛弱,心火乘虛侵襲。⑤火擾心神證,在脾胃與心之病理關(guān)系上,側(cè)重于心神被擾,而兼有脾胃虛損,具體又可分安神丸證、朱砂安神丸證、火郁湯證等等。安神丸證臨床表現(xiàn)為心神煩亂怔忡,兀兀欲吐,胸中氣亂而熱, 有似懊??癥狀, 其病機(jī)在于膈上血中伏火,陰火上浮。朱砂安神丸證臨床表現(xiàn)為 “心煩懊??, 心亂怔忡, 心下痞悶,食入反出”,其病機(jī)為 “上熱胸中氣亂”?；鹩魷C其臨床表現(xiàn)以 “五心煩熱”為主,病機(jī)為 “心火下陷于脾土之中,郁而不得伸”,“是火郁于地中”。
脾胃與肺之病理關(guān)系,可以歸納為“所生受病”,“肺之脾胃虛”,“濕熱成痿,肺金受邪” 和 “氣亂于肺” 等母子相及關(guān)系。其中也有偏虛者,或偏實者,或虛實夾雜之不同。其中 “所生受病” 與 “肺之脾胃虛” 均屬虛,其間又有差異,“濕熱成痿,肺金受邪” 屬虛實夾雜,而氣亂于肺則屬于偏實者。
其一,“所生受病”,是脾胃與肺相失于母子相生關(guān)系,脾胃虛弱不足以生肺,清陽之氣不得上升于肺,飲食水谷不得化生精微,故陽不足而陰有余,體有余而用不足,肺失所養(yǎng),清肅不行,所以出現(xiàn)一系列呼吸、衛(wèi)外及精神方面的病理表現(xiàn)。他說: “所生受病者,是肺受土火木之邪,而清肅之氣傷”,“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也”。
其二,“肺之脾胃虛”,李杲主要指發(fā)于秋燥季節(jié)的脾虛及肺證。他認(rèn)為,在素有脾胃虛弱、怠惰嗜臥、四肢不收等情況下,值秋燥之季,濕熱稍退,當(dāng)清而未清,濕熱有余,郁阻脾胃,使陽氣不得舒伸,脾胃借時令之邪傷及肺,使肺氣亦因之而虛損,故稱為 “肺之脾胃虛”,即“母病及子” 之意。其病本在脾胃,病標(biāo)在肺。在臨床表現(xiàn)上,由于 “肺主諸氣,肺氣有傷,則五臟之氣皆不足,而陽道不行也”,故有 “胸滿、少氣、短氣”,肺之衛(wèi)外失職,則 “皮毛不能御寒”; 五臟之氣不足,神無所護(hù),故 “精神少而渴,情慘慘不樂”; 若兼感外邪,“咳嗽寒熱者,濕熱乘肺也”; 濕熱蘊(yùn)阻,故 “體重節(jié)痛,口苦舌干,食無味,大便不調(diào),小便頻數(shù),不嗜食,食不消”; 肺金受病,當(dāng)旺不旺,故 “兼見肺病,灑淅惡寒,慘慘不樂,面色惡而不知”。李杲明確指出,之所以有上述肺之脾胃虛的臨床表現(xiàn),其病機(jī)關(guān)鍵在于 “乃陽氣不伸故也”。脾虛及肺,并不只限于上述 “所生受病” 和 “肺之脾胃虛” 兩證型,李杲在著作中提到的還有: ①補(bǔ)中益氣湯變證,兼肺之虛損者,李杲在補(bǔ)中益氣湯 “立方本旨” 中指出: “脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以益皮毛,而閉腠理,不令自汗損其元氣,上喘氣短,人參補(bǔ)之。”②重強(qiáng)證,一般認(rèn)為本證由脾強(qiáng)胃弱,氣不和順而致,以腹脹、飧泄為主要臨床表現(xiàn)。李杲則認(rèn)為,重強(qiáng)證不僅與脾胃有關(guān),而且肺之氣虛、清氣下流在其中也有重要作用,肺脾重虛,其氣不升,反重疊降于下焦而為病。他說: “肺本收下,又主五氣,氣絕則下流,與脾土疊于下焦,故曰重強(qiáng)。”③厥證,李杲所論之厥證,并非傷寒之寒厥、熱厥,而是由脾虛及肺所產(chǎn)生的內(nèi)傷虛證,二者有原則之區(qū)別。他認(rèn)為,脾胃虛弱,必上焦之氣不足,加之遇夏熱盛損傷元氣之外因,使熱乘肺金,氣血陰陽俱不足,營衛(wèi)失職,故為厥證。并且,此證隨一天時間不同而變化。早晚之時,陰氣尚盛,陽氣衰于上,則寒厥而氣虛,日高之后,陽氣將旺,而陰氣衰于下,則熱厥而陰虛。此即 “隨時為病”,治療也應(yīng)隨之而有所區(qū)別,即 “隨病制方”。因此,李杲立 “脾胃虛弱隨時為病隨病制方” 一篇論之。
其三,濕熱成痿,肺金受邪。痿證多屬虛,但也有虛實夾雜者。李杲所論之痿證屬后者。他認(rèn)為,此種痿證的形成,既有脾肺虛損之內(nèi)因,又有濕熱郁阻之外因,其發(fā)生 “必借時氣”。夏秋之交,濕熱溽蒸,如素體脾胃虛弱,時氣乘虛損及肺金。肺金受損,失于宣發(fā)肅降以養(yǎng)周身之功,絕腎水之上源,胃失所養(yǎng),則有可能導(dǎo)致以兩足或腰以下痿軟為特征的痿證發(fā)生。他在《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨時制方》和《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》 中分別闡述了足痿和腰以下痿。首先,關(guān)于足痿,他認(rèn)為是由于 “夫脾胃虛弱,遇六七月河漲霖雨,諸物皆潤,人汗沾衣……汗泄甚則亡津液,亡津液則七神無所依。經(jīng)云: 津液相成,神乃自生。津者,庚大腸所主,三伏之交,為庚金受囚也,若亡津液,汗大泄,濕令亢甚,則清肅之氣甚,燥金受困,風(fēng)木無制”。臨床以 “身重短氣,甚則四肢痿軟,行步不正,腳欹,眼黑欲倒” 為典型表現(xiàn)。其次,李杲在 《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》 中,對腰以下痿證進(jìn)行了更系統(tǒng)的論述。他說: “六七月間,濕令大行,子令母實而熱旺,濕熱相合而刑庚大腸,故寒涼以救之,燥金受濕熱之邪,絕寒水生化之源,源絕則腎虧,痿厥之病大作”; 其臨床典型表現(xiàn)為 “腰以下痿軟癱瘓不能動,行走不正,兩足欹側(cè)”。綜合上二論李杲對痿證的論述,可以看出,足痿其病機(jī)重在津液耗損,肺與大腸受損,而風(fēng)木無制; 腰以下痿之病機(jī)則偏肺金濕熱之邪郁阻,失于清肅。但二者有兩個共同的特點: 其一是痿證有多發(fā)生于夏秋之交的時間性特點; 其二是痿證發(fā)生在肺,其根源在脾胃。這兩點都是具有創(chuàng)見性的認(rèn)識。
其四,氣亂于肺。這是脾病及肺之病理中,屬于偏實者,氣亂于肺,是五亂理論的重要內(nèi)容之一。在總的病機(jī)上,與氣亂于心相同,均由脾胃功能失常,氣機(jī)升降乖亂,清氣不升反降于下,濁氣不降反升于上而形成。但在病理部位上,以肺為主,表現(xiàn)于肺失清肅下行,出現(xiàn) “俯仰喘鳴,按手以呼” 等臨床表現(xiàn)。由此可以看出,氣亂于肺,屬喘病范疇。喘病有在腎在肺之虛實不同。李杲引 《內(nèi)經(jīng)》所言之氣亂于肺,喘應(yīng)屬脾病及肺、痰火氣結(jié)之偏實之證。
脾胃與肝之病理,主要有 “所勝妄行” 之肝木乘脾和土壅木郁兩個方面。首先,李杲在 《脾胃論·脾胃盛衰論》 中,說明了脾胃與肝之間肝木乘脾、所勝妄行的病理關(guān)系,認(rèn)為其形成緣于心火旺,子令母實,使肝木旺,肝木挾火之勢妄行,脾胃首先受累。他說: “所勝妄行者,言心火旺,能令母實。母者肝也,肝木旺,則挾火勢,無所畏懼而妄行也。故脾胃先受之?！?所勝妄行病理臨床表現(xiàn)為,“肝火妄行,胸脅痛、口苦、舌干、往來寒熱而嘔、多怒、四肢滿悶、淋溲、便難、轉(zhuǎn)筋、腹中急痛,此所不勝乘之也”。在上述典型癥狀的基礎(chǔ)上,由于內(nèi)在體質(zhì)及兼感邪氣之不同,臨床又可有不同的兼癥:如肝火郁而不伸,克制脾土,則使脾胃運(yùn)化失職,津液不能正常運(yùn)行,化而為濕,就會出現(xiàn) “身體沉重,起則疼痛,蓋濕熱相搏,風(fēng)熱郁而不得伸,附著于形也”。又由于 “脾裹血,胃主血,心主脈,脈者,血之府也,或云心主血,又云肝主血,肝開竅于目也”,因此,肝風(fēng)心火與脾濕相搏之時,易于 “或目病而生內(nèi)障”;如血分受風(fēng)火之邪,擾亂神志,則 “或見妄聞,起妄心,夜夢亡人,四肢滿悶轉(zhuǎn)筋,皆肝木太盛而為邪也”。其他還可出現(xiàn) “或生痿,或生厥,或中風(fēng),或生惡瘡,或作腎痿,或為上熱下寒” 等等。
雖上述復(fù)雜或然癥的出現(xiàn)與 “為邪不一” 有關(guān),但在病理機(jī)制上均為木火壅遏脾土所致。對此,李杲歸納說: “皆風(fēng)熱不得生長,而木火遏于有形也?！?br> 其次,關(guān)于土壅木郁,李杲在 《內(nèi)外傷辨惑論》 中有 “重明木郁達(dá)之之理” 一論。論中以八卦為依據(jù),說明了萬物之中陰陽上下相交,“陽本于陰,陰根于陽”的氣機(jī)升降浮沉規(guī)律,聯(lián)系到人體,他認(rèn)為,人身乃天地中一物也,也應(yīng)與天地規(guī)律相吻合,五臟之氣處于升降浮沉的運(yùn)動變化中。其中肺主氣,居于上,其氣應(yīng)肅降下行。胸中為肺之分野,如果太陰脾土有形食積,食物壅塞胸中,就會使肺失肅降,進(jìn)一步就會抑遏肝木之氣不得升達(dá),故形成木郁。對此種木郁,李杲主張以吐法去其有形之食積。對于肺金來說,氣不得降而反用上吐之法,屬塞因塞用。通過吐,使積食得出,氣機(jī)因之,而復(fù)于疏達(dá),使木郁得解,這是吐以去食積,瀉肺金,以助肝木。他說: “以人身是五臟之氣收降藏沉之源出于肺氣之上……太陽者肺金收降之氣,當(dāng)居下體,今反在于上,抑遏厥陰風(fēng)木,反居于下,是不得升也,曰木郁。故令吐出窒塞有形土化之物,使太陰肺收于下體,復(fù)其本以衰之,始上升手足厥陰之木,元氣以伸其舒暢上達(dá)之志,得其所矣。況金能克木,以吐伐之,則金衰矣。金者,其道當(dāng)降,是塞因塞用,歸其本矣,居以上遏其木,故以吐伸之,乃瀉金以助木也?！?這種從脾肺肝對土壅木郁機(jī)理的解釋,打破了前人單純以五行學(xué)說進(jìn)行解釋的局限,不僅提出了脾肺肝土壅木郁以吐達(dá)之的系統(tǒng)理論,更重要的是其間引入了肺之病理,也融入了氣機(jī)升降理論,這是對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的完善和補(bǔ)充,也對臨床治療所用之吐法的功用予以了新的闡述。
脾胃與腎之病理,李杲主要是從腎之脾胃虛及脾胃與其他四臟相關(guān)理論的角度進(jìn)行論述的。首先,關(guān)于腎之脾胃虛,李杲《內(nèi)外傷辨惑論》有 “腎之脾胃虛方”一論,后又引入 《脾胃論·腎之脾胃論》之中。所謂腎之脾胃虛,即脾胃虛損影響及腎。由于生理上脾胃升降之機(jī)下行及腎,因而在病理上脾胃虛損到一定程度就可累及于腎。李杲之腎之脾胃虛,側(cè)重于陽虛,由脾胃積寒,下迫于腎,使腎陽衰困,陽虛四起。他說: “凡脾胃之證,調(diào)治差誤,或妄下之,末傳寒中,復(fù)遏時寒,則四肢厥逆,而心胃絞痛、冷汗出”;“飲食不美,氣不調(diào)和,臟腑積冷,心腹疼痛,大便滑泄,腹中雷鳴,霍亂吐瀉,手足厥逆,便利無度”。在腎之脾胃虛中,除脾病及腎之外,也可由腎反侮脾土。李杲 “腎之脾胃虛方” 中,有神圣復(fù)氣湯證就體現(xiàn)了這一點。他認(rèn)為,足少陰腎水,乘冬季時令之旺氣,“子能令母實,手太陰肺實,反來侮土”。由于本證元氣受損,先后天皆受累,因此臨床有錯綜復(fù)雜的表現(xiàn),如腰背胸膈閉塞疼痛,善嚏,口中涎,目中泣,鼻流濁涕等五官九竅、四肢骨脈病癥等達(dá)50余種之多。
其次,在脾胃與四臟相關(guān)理論中,李杲提到了所勝妄行、腎水侮土和土盛克水兩種病理。所勝妄行,腎水侮土在形成原因上,李杲認(rèn)為與肝木妄行有關(guān)。肝木妄行,子病累母,“水乘木之妄行而反來侮土”。而土盛克水之病機(jī)在于: 脾胃內(nèi)傷,水谷之氣不得運(yùn)化,反陷于下,出現(xiàn)脾氣下流,引動腎間陰火,即所謂 “下元土盛克水,致督、任、沖三脈盛,火旺煎熬,令水沸騰”,使腎之水液代謝失常,腎水隨督、任、沖三脈上行,反過來又侵及肺脾。侵于脾,涎唾出于口; 侵于肺,痰嗽出于喉,下行又可自入于腎之本臟,出現(xiàn)“下行為陰汗,為外腎冷,為足不任身,為腳下隱痛” 等等。由上之所論可以看出,在脾胃與其他四臟病理關(guān)系中,腎之脾胃虛是比較嚴(yán)重的復(fù)雜病證,李杲對其論述也至為詳細(xì)。
綜上所述,李杲對脾胃與其他四臟間的病理關(guān)系是非常重視的。他以五行學(xué)說、氣機(jī)升降理論及 《內(nèi)經(jīng)》 “五亂” 理論為依據(jù),又依每一臟的功能特點,分別進(jìn)行了分析。其理論的內(nèi)容,以內(nèi)傷脾胃為中心,虛證為主。雖其中也涉及實證,但也是相對之實,多屬于虛中挾實。這里,有兩點是值得注意的: 其一,李杲重視五臟在病理狀態(tài)下的互相影響,不論是其所論之脾胃與某臟的病理關(guān)系,還是某一病證的形成機(jī)理,往往不是單純由某一個或兩個臟腑功能失調(diào)而形成,而常常是五臟的交互影響和相兼為病,即 “胃氣下溜,五臟氣皆亂,其為病互相出見”。如腎水侮土中有肝木妄行的作用,土壅木郁中有肺失肅降的作用等等。其二,關(guān)于李杲對五臟病理是否同等重視,歷有爭議,一般認(rèn)為,他重點放在脾胃與肺、腎間病理關(guān)系上,而對脾胃與肝心的病理關(guān)系略而不詳; 也有人認(rèn)為,這種略而不詳是由于脾胃之氣機(jī)的升降,上極于肺,下極于腎,而肝心包括在肺腎之內(nèi)。之所以給人以重肺腎的表面印象,是由于李杲在 《內(nèi)外傷辨惑論》 中有 “肺之脾胃虛方” 和“腎之脾胃虛方”,在《脾胃論》 中又重申了上二論,前者轉(zhuǎn)載入 “肺之脾胃虛論”,后者的主要內(nèi)容被附于“脾胃損在調(diào)飲食適寒溫”之末。二書中都沒有 “心之脾胃虛” 與 “肝之脾胃虛” 之論。但在系統(tǒng)地閱讀《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》三部著作后,可以發(fā)現(xiàn)李杲雖然沒有明確提出肝之脾胃虛和心之脾胃虛,但對脾胃與心、肝之病理的論述內(nèi)容卻很豐富,并非忽視。對脾胃與心之病理關(guān)系,李杲進(jìn)行重點論述之處,就有六處之多。其一,在《脾胃論·脾胃虛衰論》 中論述了至而不至之 “火不生土” 與 “心火乘脾”兩種病理變化; 其二,在其代表方劑補(bǔ)中益氣湯的 “立方本旨” 中,論述了心火乘土及脾虛陰火伏于血中,致心無所養(yǎng)之悗病的證治,提出以仲景之法補(bǔ)水救火或朱砂安神丸治之。其三,在 “長夏暑熱困胃尤甚用清暑益氣湯”論中,討論了心火乘脾,脾受火侵,致傷陰血,不能升發(fā)下陷之陽氣的證治。其四,在《脾胃論》中,雖無心之脾胃虛論,但有 “調(diào)養(yǎng)心神安治脾胃論”,指出對 “神無所養(yǎng),津液不行”,“心生凝滯,七神離形” 之證,“善治斯疾者,惟在調(diào)和脾胃……則慧然如無病矣,蓋胃中元氣得以舒伸故也”。其五,在《蘭室秘藏·雜病門》 中,也對脾胃不足、心火上擾而致心神不安證進(jìn)行了闡述,論下有安神丸、朱砂安神丸、火郁湯等方劑。其六,大 “五亂” 理論中,“氣亂于心” 也是其重要內(nèi)容之一。對于脾胃與肝之病理關(guān)系,除在脾胃與其他四臟相關(guān)理論中有論述外,在 《內(nèi)外傷辨惑論》 中有 “重明木郁達(dá)之之理” 一論,以相對較長的篇幅,系統(tǒng)論述了食積與肝郁的辯證關(guān)系。因此,可以認(rèn)為,李杲對心肝也是比較重視的,很具有個人特色。之所以未提心之脾胃虛與肝之脾胃虛,其原因在于,脾胃虛損及心者,常兼有心火內(nèi)伏。脾胃虛損及肝者,又多有氣郁在里,因而籠統(tǒng)地以虛概括之,似有牽強(qiáng)之嫌。所以李杲根據(jù)心肝二臟的特點分別以調(diào)養(yǎng)心神和疏理木郁為主要內(nèi)容而立論。從其立論的文字篇幅來看,與肺腎比較,無明顯差別,某些方面甚至詳于肺腎。而查李杲對肺腎的論述,也無特別重視之意。他在《內(nèi)外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》 下,僅有數(shù)句論說,其后也只附有升陽益胃湯三方,在吸收轉(zhuǎn)載于 《脾胃論》 時,也未增加內(nèi)容,為全書最短的論文之一。對于腎的論述,雖在 《內(nèi)外傷辨惑論》 中有“腎之脾胃虛方”,但并無論述,只列有沉香溫胃丸及神圣復(fù)氣湯二方及方后注解,在《脾胃論》 中也只是吸收了上二方附于書末,未列專論。當(dāng)然,并不是說李杲不重視肺腎,只是借上述資料以說明他對脾胃與四臟關(guān)系并無偏重。
脾胃與九竅之病理 李杲對脾胃與九竅的病理認(rèn)識,是在 《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。他在著作中,引用了 《內(nèi)經(jīng)》 多條經(jīng)文作為理論依據(jù)。如 《素問·通評虛實論》: “頭痛,耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！?《素問·生氣通天論》: “陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通?！?《難經(jīng)·三十七難》: “五臟不和,九竅不通?！?他在《脾胃論》 中,辟有 “脾胃虛則九竅不通論”,在 《蘭室秘藏》 與 《東垣試效方》中都有 “眼耳鼻門”,系統(tǒng)論述了脾胃在九竅病發(fā)生發(fā)展中的作用及診治方法。
他認(rèn)為,由于生理上 “五臟之氣上通九竅,五臟稟受氣于六腑,六腑受氣于胃”,因而在病理上,脾胃內(nèi)傷則元氣不足,陰火上乘,六腑失養(yǎng),使五臟無所稟受。清陽之氣不得上升,陰精不得上奉,其與之相關(guān)的孔竅必然因之產(chǎn)生病理變化,從而總結(jié)出由脾胃內(nèi)傷、六腑失養(yǎng)、五臟無所稟受、九竅不通的病變規(guī)律。他反復(fù)指出: “胃既受病不能滋養(yǎng),故六腑之氣已絕,致陽道不行,陰火上行……故言五臟之氣已絕于外”; “脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞下流,即清氣不升,九竅為之不利”; “夫脾胃不足則血病,是陽氣不足,陰氣有余,故九竅不通”; “胃氣一虛,耳目口鼻俱為之病”。強(qiáng)調(diào)了脾胃在九竅病理中的作用,同時,由于各孔竅與內(nèi)在臟腑的聯(lián)系不同,因而具體到某一孔竅的病理,又往往是脾胃與其相關(guān)臟腑的共同作用。
其一,目之病理,常與脾胃及心肝有關(guān)。首先,脾胃內(nèi)傷是目疾發(fā)生的基本原因,“心事煩冗,飲食失節(jié),勞役過度,致脾胃虛弱,心火上盛,則百脈沸騰,血脈逆行,邪害孔竅,天明則日月不明矣”。“脾者,諸陰之首也。目者,血脈之宗也,故脾虛則五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目矣”。因而在治療上,提倡調(diào)理脾胃,養(yǎng)血安神,他說: “凡醫(yī)者不理脾胃及養(yǎng)血安神,治標(biāo)不治本,是不明正理也?！比鐚?nèi)障眼病,李杲認(rèn)為: “內(nèi)障眼得之脾胃之氣衰弱,心火與三焦俱盛,飲食失節(jié),勞役形體,心不得休息,故上為此疾”,治療則以沖和養(yǎng)胃湯,實即補(bǔ)中益氣湯之加減方。又如對視物昏花,李杲指出 “飲食不節(jié),勞役形體,脾胃不足,得內(nèi)障耳鳴或多年昏暗,視物不能”,其治療也是以健脾益氣為主,制益氣聰明湯等。
其次,目之病理,往往是脾胃與心肝等臟腑功能失調(diào)共同作用的結(jié)果。從李杲的論述來看,主要有兩種證型,即木火乘土上犯型和木火乘土血熱型。木火乘土上犯型由心火旺,令肝木實,肝木挾火乘于脾胃,上行于目,從而產(chǎn)生目疾。他說:“少陰心之脈挾目系,厥陰肝之脈連目系,心主火,肝主木,此木火之熱盛也”; “心火旺能令母實……肝木旺,無所畏懼而妄行也,故脾胃先受之”。針對其肝木挾火乘于脾胃之病機(jī),李杲提出,在治療用藥上 “其味宜苦、宜酸、宜涼”,“諸酸主收心氣,瀉木火也; 諸苦瀉火熱,則益水也,乃加黃芩、黃連瀉中焦之火”。同時,大忌食用大熱大寒之物,“大寒之物,此則能損胃氣不行,則元氣不生,胃氣下流,胸中三焦之火乘于肺,上入腦灼髓”;“大熱之物又助火邪,此蓋不可食”。至于木火乘土兼血熱型,可以認(rèn)為是上一證型的進(jìn)一步發(fā)展。由于生理上目賴血以養(yǎng),而心肝脾共同完成血運(yùn)之功能,因此,在肝木挾火乘于脾土之時,此內(nèi)生風(fēng)熱之邪極易傷及血分,造成血熱血虧,“木火遏于有形之中”。除上述兩種證型之外,其他內(nèi)生火熱的病理狀態(tài)下,也可影響目之功能。如瞳子散大。李杲認(rèn)為,由食辛熱太甚而致內(nèi)生火熱,壯火內(nèi)傷脾胃,食氣耗血,故精散而視物不清。
李杲這種在目之病理上以脾胃與心肝為主,在病性上以虛、火為重點的認(rèn)識,改變了以往醫(yī)家唯以調(diào)肝治目疾的傾向,充實了中醫(yī)眼科病理學(xué)和治療學(xué)的內(nèi)容。
其二,鼻之病理,常與脾胃及心肺有關(guān)。鼻為肺所主,為心所用,但脾胃不僅對鼻有濡養(yǎng)功能,而且心肺之功能正常與否,在很大程度上也取決于脾胃。故鼻之為病,雖有在肺、在心之不同,但都以脾胃內(nèi)傷為其基本病機(jī)。首先,胃虛則營運(yùn)不利,宗氣不升,鼻失所養(yǎng)而為病。他說: “夫陽氣、宗氣者,皆胃中生發(fā)之氣也,其名雖異,其理則一。若因饑飽勞役,損傷脾胃,生發(fā)之氣既弱,其營運(yùn)之氣不能上升,邪害空竅,故不利而不聞香臭也,宜養(yǎng)胃氣,使?fàn)I運(yùn)陽氣、宗氣上升,鼻則通矣?！?其次,胃氣不足,抗病能力降低,外感之邪侵襲,鼻首當(dāng)受邪,邪氣犯鼻,呼吸不通,清氣不得正常入于心肺之脈,進(jìn)一步影響了心肺功能。他說: “因胃氣失守,寒邪客于面,鼻亦受之,心不能為用而不聞香臭,故經(jīng)曰: 心肺有病,鼻為之不利。潔古老人云: 視聽明而清涼,香臭辨而溫暖者是也,治法宜先散寒邪,后補(bǔ)衛(wèi)氣,使心肺之氣交通,則鼻利而香臭嗅矣。” 很明顯,此種鼻疾屬外感證,由于其有脾胃不足在先,又以鼻息不利為主癥,因此,李杲在內(nèi)傷證鼻病中亦予以論述。
其三,口齒喉舌之病理,往往與脾胃及心腎有關(guān)。李杲在《蘭室秘藏》 中,有“口齒咽喉門”,門下有 “口齒論”,后羅天益整理《東垣試效方》時,將其內(nèi)容引入“牙齒門” 中。首先,口齒之病理,主要與脾胃有關(guān),旁涉手陽明大腸和足少陰腎,其中,脾胃既可以直接單純致病,又可以通過影響腎與大腸功能而間接致病。其直接致病,常出現(xiàn)在胃經(jīng)有風(fēng)邪或熱邪的狀態(tài)下,脾胃中有風(fēng)邪,可 “致使上下牙疼痛不可忍,牽引頭胸,滿面發(fā)熱大痛”; 間接致病則由于腎主水,大腸主津,而水津運(yùn)化全賴脾胃,脾胃內(nèi)傷,可導(dǎo)致水液代謝失常,或津虧液燥或水液內(nèi)?；癁闈駸?而致口齒疾患。因此,在治療上,不論虛實,均應(yīng)顧及脾胃的情況,或清或補(bǔ),以平為期。如 《東垣試效方》 中有李杲 “治風(fēng)熱牙痛治驗”,其病案如下:“劉經(jīng)歷之內(nèi),年三十余,病齒痛不可忍,須騎馬外行,吸涼風(fēng)則痛止,至家其痛復(fù)作?！?李杲問明病情后認(rèn)為: “此病乃濕熱為邪也。” 其病因、病理為,足陽明本為多氣多血之經(jīng),加之膏粱厚味,有傷脾胃,內(nèi)蘊(yùn)濕熱之邪,而為牙痛。治療則“以黃連、胡桐淚之苦寒,新薄荷葉、荊芥穗之辛涼,四味相合而作風(fēng)寒之氣,治其風(fēng)熱為主,以新升麻之苦平,行陽明經(jīng)為使……又以調(diào)胃承氣湯去硝加黃連以治其本”。由上案可以看出,即使對于濕熱實證之牙痛,李杲也是立足于祛脾胃之濕熱以取釜底抽薪之功,其治療結(jié)果是,“服之下三兩行,其痛良愈,遂不復(fù)作”。其次,舌之病理,主要與脾胃及心有關(guān)。李杲對其所論不多。再有,咽喉、廉泉在病理上與脾胃直接有關(guān)。由于生理上二者為氣津之通路,此氣由脾胃升降功能所主,此津由脾胃生化功能所化,因此病理上如果脾胃內(nèi)傷,則氣不能升降,津不能上承,就會致成咽喉與廉泉的病變。其治療,李杲強(qiáng)調(diào)宜補(bǔ)不宜瀉。
其四,耳之病理,李杲論述較少,只在《蘭室秘藏·眼耳鼻門》 中有 “柴胡聰耳湯”,治療 “耳中干結(jié),耳鳴耳聾”,但從方中用人參、炙甘草來看,仍可體會出脾胃氣虛在其中的病理作用。
此外,由于脾胃與其他臟腑及五官九竅的病理關(guān)系均很密切,因此,一方面脾胃常與其他臟腑一起,同時作用于某一孔竅,使其產(chǎn)生病理變化; 另一方面脾胃內(nèi)傷時,也常常不是使某一孔竅單獨致病,而是同時影響幾個孔竅的功能失常。如神圣復(fù)氣湯證,為寒水復(fù)火土之仇,上盛下虛而中氣不足之證,其臨床表現(xiàn)中多為九竅癥狀,有 “口中涎”,“不知味,食少”,“目中泣”,“目中流火”,“鼻中流濁涕不止”,“或如息肉,不聞香臭”,“耳鳴耳聾”,“牙齒動搖不能嚼物” 及二陰功能失常等等。
李杲對脾胃與九竅之病理認(rèn)識是在生理關(guān)系的基礎(chǔ)上,結(jié)合致病因素而進(jìn)行論述的。脾胃與九竅在病理上密切相關(guān)的觀點,應(yīng)該說不是發(fā)明于李杲,而是在《內(nèi)經(jīng)》 中早已屢見不鮮,但是并未引起后之學(xué)者注意。在這種情況下,李杲將 《內(nèi)經(jīng)》 《難經(jīng)》 的有關(guān)論述進(jìn)行匯集,并充實發(fā)展為系統(tǒng)的脾胃與九竅病理理論,確有承前啟后之功。
總之,由于脾胃與氣血津液、五臟六腑及五官九竅有著上述密切的病理關(guān)系,因此,李杲提出了著名的 “內(nèi)傷脾胃,百病由生” 的學(xué)術(shù)見解,作為其內(nèi)傷脾胃論的核心。他在《脾胃論》之首篇 “脾胃虛實傳變論” 中對其進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。他首先列舉了 《素問·五臟別論》等篇章中關(guān)于脾胃與氣血津液、五臟六腑等生理病理關(guān)系的原文八條,從而得出結(jié)論: “歷觀諸篇而參考之,則元氣之充足,皆由脾胃元氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?！?為具體說明病從脾胃生的機(jī)理,他又從四個方面以 《內(nèi)經(jīng)》為依據(jù),進(jìn)行了分析。
其一,內(nèi)傷脾胃易損陽氣,陽氣被擾,諸病由生。他說: “《生氣通天論》云: 蒼天之氣,清靜則志意治,順之則陽氣至,雖有賊邪,弗能害也,此因時之序,傳精神,服天氣。失之,內(nèi)閉九竅,外壅肌肉,衛(wèi)氣散解,此謂自傷,氣之削也……故蒼天之氣貴清凈,陽氣惡煩勞,病從脾胃生者一也?！?br> 其二,內(nèi)傷脾胃,陽精所降,故其人夭。李杲從生理、病理角度對《五常政大論》“陰精所奉其人壽,陽精所降其人夭”進(jìn)行了解釋,提出: “陰精所奉,謂脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,使其人壽;陽精所降,謂脾胃不和,谷氣下流,收藏令行,故其人夭,病從脾胃生者二也。”這種以脾胃功能正常與否來解釋“陰精所奉”及“陽精所降” 的說法,是其從脾胃論出發(fā)對 《內(nèi)經(jīng)》 的發(fā)揮,頗具個人特色。
其三,內(nèi)傷脾胃,易損少陽春升之氣。《六節(jié)藏象論》云: “脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉稟之本……凡十一臟取決于膽?！?李杲據(jù)上一經(jīng)文進(jìn)一步認(rèn)為,“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安,故膽氣春生,則余臟從之”,又由于少陽之氣與脾胃之功能有協(xié)調(diào)作用,胃氣之上行有賴少陽膽氣的引發(fā),少陽之氣賴胃氣充養(yǎng),故內(nèi)傷脾胃,必使少陽春升之氣不足,膽氣不升,則胃氣不得上行,故“膽氣不升,則飧泄、腸澼不一而起矣,病從脾胃生者三也”。
其四,內(nèi)傷脾胃,氣或乖錯,津液血神皆不足?！敖?jīng)云: 天食人以五氣,地食人以五味。五氣入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音聲能彰; 五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生?！?這就說明了脾胃化生水谷精微以充養(yǎng)諸氣,進(jìn)一步化生津血及養(yǎng)神的生理功能。李杲進(jìn)而認(rèn)為,如果脾胃內(nèi)傷,則氣之充養(yǎng)不足,氣之運(yùn)行乖亂,津血無以化,七神無以養(yǎng),則會產(chǎn)生各種病變,即所謂 “氣或乖錯,人何以生?病從脾胃生者四也”。在闡述了上述四個方面病從脾胃生的機(jī)理之后,李杲特意指出,不僅內(nèi)傷病多由脾胃而生,而且在外感病的發(fā)生過程中,脾胃內(nèi)傷也起了一定的作用,如果脾胃功能正常,形氣得以充養(yǎng),則可以抵御邪氣而不病。他說:“至于經(jīng)論天地之氣,感則害人。五臟六腑及形氣俱虛,乃受外邪,不因虛邪,賊邪不能獨傷人,諸病從脾胃而生明矣。”
3. 陰火學(xué)說
陰火學(xué)說為病理學(xué)說,是由李杲內(nèi)傷脾胃論衍生而來。關(guān)于陰火,李杲本人未列專論,也并未作為一種學(xué)說單獨闡述,其內(nèi)容散在于內(nèi)外傷辨惑論與內(nèi)傷脾胃論之中,經(jīng)后人對其總結(jié)歸納,而為陰火學(xué)說。
由于對陰火的概念和病因、病機(jī),李杲論之較含混,致使后人對其理解不一,引起了關(guān)于陰火的爭議,至今未有統(tǒng)一意見。在研究李杲其人、其學(xué)說的過程中,力圖對陰火之概念、病因、病機(jī)及治法做出盡量符合李杲原著精神的歸納與評述。
(1) 陰火概念之爭及評述
1) 關(guān)于陰火概念之爭議
對于陰火概念,由于李杲本人論之未清,以致眾說紛紜。
首先,關(guān)于陰火之名詞,有人認(rèn)為,并非首創(chuàng)于李杲,而是自宋·龐安時就有之,金·張元素亦有論及,但查《傷寒總病論》,雖有 “陰”與 “火” 二字連用,但其原文為 “濕溫取足少陰水、手少陰火”,顯然,將此 “陰” 與 “火” 作為單獨名詞來理解是錯誤的。而張元素之《醫(yī)學(xué)啟源》 中,只言 “相火”、“火”,而并未言 “陰火”。因此,關(guān)于陰火之名詞,屬李杲所創(chuàng)無疑,誠如 《醫(yī)經(jīng)溯回集》所云: “名為陰火者,其東垣始?xì)e?！?br> 對于陰火,李杲屢有論述,僅《內(nèi)外傷辨惑論》與 《脾胃論》二書中,除內(nèi)容重復(fù)者外,就有18次之多。在其論述中,不僅陰火所涉及臟腑不同,而且病理表現(xiàn)亦多種多樣,致后世醫(yī)家雖肯定陰火的存在,但對陰火概念的內(nèi)涵爭論不休。
最早對東垣陰火及火與元氣不兩立說進(jìn)行評論的是元·朱丹溪。一般認(rèn)為,朱丹溪對陰火是持否定態(tài)度的,他反對東垣火為元氣之賊的說法,但查丹溪原著,并非如此,恰恰相反,是在肯定東垣之說的前提下,認(rèn)為相火有生理、病理之分,而病理狀態(tài)下的相火即為陰火。他說: “或曰相火,天人所同,何以東垣以元氣之賊?又曰火與元氣不兩立,一勝則一負(fù)?曰: ……相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣,火起于妄,變化莫測,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死……相火之氣,經(jīng)以火言之。蓋表其暴悍酷烈,有甚于君火者也,故曰相火元氣之賊?！?因此,可以認(rèn)為,朱丹溪是將陰火理解為病理相火。其學(xué)生戴元禮更進(jìn)一步闡明了朱氏的觀點,他說: “捍衛(wèi)沖和不息之謂氣,擾亂妄動變常之謂火。” 朱、戴之觀點,實際是與東垣以元氣為生理、以陰火為病理的觀點基本吻合的,但在內(nèi)涵上略有不同,朱、戴所云之火傾向于劉河間 “五志過極則化火” 的觀點。
明·張景岳則誤解了丹溪之原意,以丹溪否認(rèn)東垣陰火為由,提出了反駁之詞。他認(rèn)為李杲所云之陰火與相火不可混為一談?！熬嘀?正氣也,蓄為元氣”,“凡火之賊傷人火,非君相之真火。無論在內(nèi)在外,皆邪火耳。邪火可以言賊,相火不可言賊也”。
明·李時珍對陰火卻獨有所見,他將“陰火” 與 “陽火” 相對,認(rèn)為 “火者五行之一……五行皆一,惟火有二,二者陰火、陽火也。其綱凡三,其目凡十有二”。其綱三分別為天地人三火,其中天火又有四,地火有五,人火有三,共十二。人火中,陽火有一,即 “丙丁君火也”,陰火有二,“命門相火 (起于北海,坎火也,游行三焦,寄位肝膽),三昧之火也 (純陽,乾火也)”。實際就是以心君之火為“陽火”,以命門相火為 “陰火”。這種對火的分類和看法,是將 “陰火”、“陽火”均作為生理之火的兩部位。其 “陰火” 之概念與東垣“陰火” 有本質(zhì)的不同。
現(xiàn)代醫(yī)家更重視對陰火概念及實質(zhì)的探討,從不同角度提出了各自的看法。有從病位角度認(rèn)識的,有從病性上認(rèn)識的,更有從治療方法上反證的。概述如下:
①從病位上劃分陰火
關(guān)于陰火的病位,眾說紛紜,或云在心、在脾胃、在腎,或云在上焦、在中焦、在下焦等等。
認(rèn)為陰火在上焦之心者,其依據(jù)是,李杲有 “心火者,陰火也” 之語; 認(rèn)為陰火在中焦脾胃者,或以陰火為中焦虛陽外越,或以陰火為脾胃氣虛而兼見之虛火;認(rèn)為陰火在下焦者,或以陰火為肝腎之相火,或以陰火為下焦各有關(guān)之火 (包括包絡(luò)之火、腎火、肝火、小腸火、膽火等等),或單純強(qiáng)調(diào)腎火為陰火。又有人在上述基礎(chǔ)上,進(jìn)一步認(rèn)為,陰火部位,并不專指某一焦,而是常常相兼為病。主張上下二焦相兼而為陰火者認(rèn)為,陰火指心火、相火和下焦包絡(luò)之火; 或認(rèn)為陰火指心火與肝火、腎火及陰血不足所致之虛火; 主張中下二焦相兼為病者認(rèn)為陰火系脾胃功能失調(diào)而引起的火; 主張上中二焦相兼為病者則認(rèn)為,陰火既非專指心腎之火,亦非專指肝腎之相火,而實質(zhì)上是一種以心脾為中心的五臟之火,其主在上而不在下,重君而不重相,本源于脾氣虛不化和心陰血失養(yǎng)。更有人進(jìn)而認(rèn)為陰火囊括了君相之火。
②從病性上分陰火
對陰火病性的爭議,歸納起來,主要是圍繞兩方面進(jìn)行的,即虛、郁。而在虛性之中,又有陰、陽、氣、血虛損的不同。
持陰火病性為陰虛觀點者認(rèn)為,陰火是陰虛火動,即陰虛內(nèi)熱之火。持陰火病性為陽虛觀點者認(rèn)為,陰火之“陰” 指本質(zhì)虛寒,“火” 指反映于體表的熱象,因為這種熱象的本質(zhì)是虛寒的,故稱為陰火。另有一種觀點則認(rèn)為陰火為中焦虛陽外越,可由多種原因引起。持陰火病性為氣虛觀點者認(rèn)為,陰火即 “氣虛有火”,是脾胃氣虛而兼見的虛火。也有人認(rèn)為陰火之形成與陰血不養(yǎng)有關(guān)。更有人籠統(tǒng)地認(rèn)為陰火就是虛火。
持陰火病性為郁火觀點者認(rèn)為,陰火是由脾胃內(nèi)虛或七情內(nèi)傷而形成的郁火。也有人綜合了各種觀點,認(rèn)為陰火并非專指某一種性質(zhì)的火,而是泛指虛火、郁火、五志之火,或認(rèn)為陰火包括了心火、氣郁化火、營血虧虛之虛火及脾胃虛損加之勞役過度而產(chǎn)生之火等等。
除從病位、病性上劃分外,也有從治療方法上反證的。如依據(jù)東垣用黃芩、黃連、黃柏瀉火,用羌活、防風(fēng)、柴胡、葛根散火而提出,陰火主要指實火。又如依據(jù)補(bǔ)中益氣湯等方劑中以參芪等甘溫補(bǔ)中益氣,而認(rèn)為陰火就是氣虛之火等等。
2)關(guān)于陰火概念之我見
李杲 “陰火” 之 “陰”,是指內(nèi)傷,是相對外感屬陽而言的; 其“火” 則指內(nèi)傷中以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。因此,“陰火” 就是指內(nèi)傷發(fā)熱證,而 “陰火學(xué)說”則是系統(tǒng)討論內(nèi)傷發(fā)熱之病因、病機(jī)及診治預(yù)后的理論。這種看法,是以李杲原著中對陰陽的認(rèn)識、運(yùn)用以及有關(guān)陰火的論述為依據(jù)的。
①李杲對陰陽的認(rèn)識及運(yùn)用
陰陽是事物內(nèi)部矛盾雙方的代名詞。從李杲原著記述來看,李杲也并未以陰陽局限于某種事物,而是靈活運(yùn)用于生理、病理及用藥等方面。
第一,在生理上以陰陽代表五臟六腑。他說: “六腑屬陽為標(biāo),五臟屬陰為本?！?br> 第二,在病理上以陰陽代表內(nèi)傷與外感。
第三,在用藥理論上,承元素之說,倡藥物升降浮沉理論,他說: “天有陰陽……溫涼寒熱四氣也。溫?zé)嵴咛熘栆?涼寒者天之陰也”?！暗赜嘘庩?辛甘淡酸苦咸五味是也……辛甘淡者地之陽也,酸苦咸者地之陰也”。進(jìn)一步對陰中之陰陽、陽中之陰陽進(jìn)行劃分,并創(chuàng)制了“藥象陰陽補(bǔ)瀉圖”。
從上述三個方面李杲對陰陽的認(rèn)識分析,以陰陽代表五臟六腑為生理,以陰陽代表藥物性味為用藥,而陰火學(xué)說是病理學(xué)說,李杲在病理上多以陰陽代表內(nèi)傷與外感。因此,可以認(rèn)為,其陰即指內(nèi)傷。
其依據(jù)是: 李杲在他最早的著作 《內(nèi)外傷辨惑論》 十三辨中,其首辨即為 “辨陰證陽證”,以陰陽為總綱,分別代表內(nèi)傷與外感,概括論述了二者在總的病因、病機(jī)及治療上的不同。他說: “概其外傷風(fēng)寒六淫客邪,皆有余之病,當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ); 飲食失節(jié)、中氣不足之病,當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉?！?并且在 “辨陰證陽證” 開篇即論述了內(nèi)傷形成的病因、病機(jī),顯然是將內(nèi)傷作為陰證論述的。他說: “既脾胃有傷,則中氣不足,中氣不足則六腑陽氣皆絕于外……唯陰火獨旺,上乘陽分,故榮衛(wèi)失守,諸病生焉?！?也正是在這一論述內(nèi)傷形成病因、病機(jī)過程中,他第一次提到了陰火這一名詞。這是認(rèn)為李杲陰火之“陰” 是指內(nèi)傷證,陰火即指內(nèi)傷發(fā)熱的原因之一。
②李杲原著中對陰火的論述及分析
據(jù)統(tǒng)計,李杲的主要著作 《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》四書中,除內(nèi)容相同、諸書互見者外,使用 “陰火”一詞共43處,其中明確指陰火為心火者2處,為腎火者5處,為脾火者3處,為胃火者1處,為肝火者1處,為肺火者1處,為經(jīng)脈之火者6處,為五志化火者2處,為實火者1處,為虛火者6處。對《內(nèi)外傷辨惑論》和 《脾胃論》二書中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)一步分析,在共17條言 “陰火” 的論述中,明確指為腎火者5處,指為心火者3處,指為脾火者1處,其他尚有9處雖未明確指何臟腑,但均見于內(nèi)傷證的論述之中,無一涉及外感者。并且,從中又可看出,這些陰火論述以涉及五臟者為多,絕少言六腑陰火; 而在五臟陰火中,肺腎肝心四臟之陰火又均與脾胃密切相關(guān)。因此,可以認(rèn)為,陰火為內(nèi)傷之火,常見于五臟病理,又以脾胃為中心。
首先,對于腎之陰火,李杲論之最多。其典型論述有:
《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》論內(nèi)傷發(fā)熱時說: “是熱也,非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,乃腎間受脾胃下流的濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而躁熱,上徹頭頂,傍徹皮毛,渾身躁熱作,須待袒衣露居近寒涼處即已,或熱極而汗出亦解?！?br> 《內(nèi)外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》 中說: “或因勞役動作,腎間陰火沸騰,事閑之際,或于陰涼處解脫衣裳,更有新沐浴,于背陰處坐臥,其陰火下行,還歸腎間,皮膚腠理極虛于陽,但風(fēng)來為寒涼所遏,表虛不任風(fēng)寒?！?br> 《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》 中有: “如時顯熱躁,是下元陰火蒸蒸發(fā)也?！?br> 《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》說: “膀胱主寒,腎為陰火,二者俱弱,潤澤之氣不行?！?br> 其次是對心之陰火的論述,典型的有:
《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》: “既脾胃虛衰,元氣不足而心火獨盛。心火者,陰火也,起于下焦,系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包絡(luò)之火,元氣之賊也,火與元氣不能兩立,一勝則一負(fù)。脾胃氣虛則下流于腎肝,陰火得以乘其土位?！?br> 《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》:“ 《靈蘭秘典論》 云: ‘心者,君主之官,神明出焉?！?凡怒、忿、悲、思、恐懼,皆損元氣,夫陰火熾盛,由心生凝滯,七情不安故也。心脈者,神之舍,心君不寧,化而為火,火者,七神之賊也。故曰,陰火太盛,經(jīng)營之氣不能頤養(yǎng)于神,乃脈病也……善治斯疾者,惟在調(diào)和脾胃,使心無凝滯?！?br> 關(guān)于脾之陰火,李杲不僅認(rèn)為脾本身有陰火存在,而且血虛發(fā)熱之證,也是由脾胃氣虛更傷元氣所致,“榮氣不營,陰火熾盛,是血中伏火,日漸煎熬,血氣日減”。他認(rèn)為,這也正是仲景以當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療血虛發(fā)熱的機(jī)理所在。
關(guān)于肝之陰火,雖未直接言明其名詞,但也有確屬肝之陰火的論述。例如《脾胃論·君臣佐使法》: “如脈弦而數(shù),此陰氣也,風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁,則脈數(shù)峻退也。”
其他如參術(shù)調(diào)中湯治療肺火證,升陽散火湯治療 “熱伏地中”,朱砂涼膈丸治“上焦虛熱”,黃連清膈丸治“心肺間有熱”等等,均是對肺與上焦之陰火的論述。
由以上李杲之論可以看出,陰火并非專指某一臟腑病證,而可以見于內(nèi)傷多種病證之中。
?、劾铌?“陰火” 的理論淵源
李杲陰火的提出,是以 《內(nèi)經(jīng)》 為依據(jù)的。他在 《脾胃論》 中引 《素問·調(diào)經(jīng)論》“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”,說明了內(nèi)傷飲食勞倦之內(nèi)傷之證,與 “病生于陽者,得之風(fēng)雨寒暑” 相對應(yīng),而為陰證。他在 《脾胃論·引仲景內(nèi)經(jīng)所說脾胃》 中重申了這一觀點。他說:“ 《太陰陽明論》 云: 太陽、陽明為表里……岐伯曰: 陽者天氣也,主外; 陰者地氣也,主內(nèi)。故陽道實,陰道虛,故犯賊風(fēng)虛邪者,陽受之; 飲食不節(jié),起居不時者,陰受之。” 進(jìn)一步,又由于 “陽受之則入六腑,陰受之則入五臟”。因此,在內(nèi)傷陰火中,又以五臟病變?yōu)橹行摹?br> ?、荜幓鹋c內(nèi)傷發(fā)熱
如前所云,陰火即內(nèi)傷發(fā)熱。但應(yīng)該指出的是,李杲所云之內(nèi)傷發(fā)熱的范疇與現(xiàn)代中醫(yī)之內(nèi)傷發(fā)熱有原則的不同?，F(xiàn)代劃分內(nèi)外傷的原則是,凡有外感邪氣因素為病者,均歸入外感,其余為內(nèi)傷,而李杲是將所有具備內(nèi)傷因素為病者,均歸入內(nèi)傷,余為外感。因此,李杲之內(nèi)傷發(fā)熱證 (即陰火) 不僅包括了現(xiàn)在所云之內(nèi)傷發(fā)熱諸證,而且還包括了有內(nèi)傷因素兼受外邪而導(dǎo)致的發(fā)熱證,如暑傷元氣之發(fā)熱,勞役表虛而感外邪之發(fā)熱等病證。
?、蓐幓鹋c陰氣
陰氣本為與陽氣相對應(yīng)的生理名詞,但李杲在運(yùn)用時,卻也常將陰火稱作陰氣。也就是將陰氣作為病理名詞,如 “脈弦而數(shù),陰氣也” 等等。
(2) 陰火之病因
陰火為內(nèi)傷證中一種,因此在致病原因上,凡可引起內(nèi)傷證發(fā)生的原因,均可直接成為陰火的病因。歷代諸家對陰火病因的看法也趨于一致,即以飲食失節(jié)、勞役過度及內(nèi)傷七情三方面為主,其有所分歧,也只是側(cè)重點不同,有強(qiáng)調(diào)飲食失節(jié)者,有強(qiáng)調(diào)勞役過度者,也有強(qiáng)調(diào)精神因素者。根據(jù)李杲 “飲食失節(jié)及勞役形質(zhì),陰火乘于坤土之中”,“夫陰火熾盛,由心生凝滯,七情不安故也” 等語句,三方面在陰火產(chǎn)生過程中有同等重要的作用,并且既可以一種因素單獨致病,也可以兩種以上因素交互或先后致病。而多種因素共同作用時,又常是“先由喜怒悲憂恐,為五賊所傷,而后胃氣不行,勞役飲食不節(jié)繼之”。
還應(yīng)注意到,陰火之產(chǎn)生,除上述三方面外,外感因素在其中也具有一定的作用。如暑傷元氣并化為火熱,風(fēng)寒乘勞役過度之虛而侵襲人體進(jìn)而化為火熱等等。之所以外感病因在陰火之發(fā)生中也占據(jù)一定地位,源于李杲之陰火 (即內(nèi)傷發(fā)熱)在概念上就包含了內(nèi)傷而兼感外邪之發(fā)熱證。
(3) 陰火病機(jī)之爭議及探討
1) 關(guān)于陰火病機(jī)之爭議
由于諸醫(yī)家對陰火在概念上理解不一,因此對病機(jī)的看法也各有所異,歸納起來,可分為從虛實和陰陽氣血角度認(rèn)識的兩大類。
①從虛實角度對病機(jī)的認(rèn)識
在從虛與實的角度探討病機(jī)者之中,以從虛而論者占絕大多數(shù)。其中又進(jìn)一步可分為幾種不同的看法: 其一,認(rèn)為陰火之病機(jī)在于飲食勞倦,損傷脾胃,谷氣不得升浮,中焦之陽因而下陷,陽陷于下,中焦虛寒,虛陽外越而產(chǎn)生陰火。其二,認(rèn)為陰火之病機(jī)在于脾胃氣虛與心肝火旺之間的矛盾造成元氣更虛、心肝火動的現(xiàn)象。其三,認(rèn)為陰火是由于飲食勞倦,損傷脾胃,脾胃中元氣下陷,導(dǎo)致肝腎相火離位而上乘脾胃,干擾心包而產(chǎn)生。其四,認(rèn)為東垣所云之 “心火”、“相火”、“下焦包絡(luò)之火” 都是由脾氣下陷、陰火上乘而引致的 “離位相火”。其五,認(rèn)為陰是由脾胃損傷,元氣虛弱,臟腑失控,功能紊亂,陰陽不相維系而產(chǎn)生。其六,認(rèn)為陰火是脾腎功能失調(diào)的產(chǎn)物。其七,認(rèn)為陰火由谷氣下溜,無以上奉,上焦宣發(fā)之氣無所充養(yǎng),致下焦之相火失于制約,而呈如燎如焚之陰火諸證。其病本在中焦,變見于上焦。其八,認(rèn)為陰火之產(chǎn)生在于脾氣虛而致血虛,使氣無所附而虛陽亢奮,即脾虛發(fā)熱。其九,認(rèn)為陰火是由元氣虧虛而致。其十,認(rèn)為陰火是由陰血不足而產(chǎn)生等等。
綜合上述觀點,雖有側(cè)重于氣虛、陽虛、血虛之不同,但均以脾胃虛為中心。
從實之角度探討陰火病機(jī)者較少,且均是虛實夾雜,而未見有從純實認(rèn)識的。主要有: 其一,認(rèn)為陰火之病機(jī)在于內(nèi)傷脾胃,陰虛火盛,陰盛逼陽,肝氣抑郁。其二,認(rèn)為陰火是由于脾氣下陷,陽氣下流,肝腎之氣的升騰致脈氣之外發(fā)受制,當(dāng)升不升則氣疊于下焦,當(dāng)發(fā)不發(fā)則氣遏于血中,相對過盛的陽氣郁于下焦和百脈之中,郁久而化熱,故陰火即為邪火。其三,陰火是由于脾虛失運(yùn),濕郁而化火。其四,陰火由內(nèi)傷七情,情志化火而上沖。從以上可以看出,陰火之病機(jī)從實的角度探討者,不外三方面,即肝氣抑郁、濕邪蘊(yùn)火及情志化火。
②從陰陽氣血上對病機(jī)的認(rèn)識
從陰陽角度認(rèn)識者認(rèn)為,陰火是由陽虛陰盛,陰盛迫陽而產(chǎn)生的特殊假熱現(xiàn)象,或認(rèn)為陰火即為陰虛內(nèi)熱之虛熱證。從氣血角度認(rèn)識者則提出,陰火之病機(jī)在于氣虛,氣虛反陷于下,化而為火; 或認(rèn)為是在于氣機(jī)升降失常; 或認(rèn)為陰火是由脾胃虛損,血無所養(yǎng)而致之血虛發(fā)熱等等。
除上述從虛實和陰陽氣血角度對陰火病機(jī)進(jìn)行闡述者之外,也有人從外感的角度認(rèn)識陰火病機(jī),提出陰火是正邪相搏的結(jié)果,即陽道實,陰道虛,以外感六淫乘虛侵入人體,邪正相搏而發(fā)熱為陰火之病機(jī)。
③關(guān)于陰火病機(jī)之我見
在諸家對陰火病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上,根據(jù)李杲本人對陰火的論述,認(rèn)為陰火并非專指某一病證,它存在于內(nèi)傷發(fā)熱諸證之中。雖內(nèi)傷發(fā)熱之具體證型繁多,但其基本病機(jī)是脾胃內(nèi)傷,中氣不足而導(dǎo)致的氣火關(guān)系失調(diào)。李杲著名的火與元氣不兩立之說,實際上就是對陰火,亦即內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)的高度概括。他說: “火之與氣勢不兩立,故《內(nèi)經(jīng)》 曰: 壯火食氣,氣食少火,少火生氣,壯火散氣?！?又進(jìn)一步指出: “經(jīng)曰熱傷氣,又曰壯火食氣,故脾胃虛邪火勝,則必少氣,不能衛(wèi)護(hù)皮毛,通貫上焦而短少也”; “火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,此所以病也”。
在中氣不足而氣火關(guān)系失調(diào)這一基本病機(jī)的基礎(chǔ)上,由于陰火可表現(xiàn)于各臟腑經(jīng)絡(luò),而又以五臟為重點,因此又依陰火之部位不同而有不同的具體病機(jī)。茲仍以五臟為綱歸納,說明如下:
第一,關(guān)于腎之陰火的病機(jī)
根據(jù)李杲對腎之陰火的論述,腎之陰火的病機(jī)主要有脾氣下流、濕蘊(yùn)化火與勞役感寒、陰火沸騰兩個方面。
首先,脾生理上有運(yùn)化水濕之功能,內(nèi)傷脾胃、中氣不足則水谷不化精微而水濕不運(yùn),“乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”。
其次,勞役過度,內(nèi)傷元氣,并擾動“腎間陰火沸騰”,此時又由解脫衣裳或沐浴感受外來寒邪,雖陰火得以降斂而皮表又為風(fēng)寒所遏。因而,本證型以陰火而兼表虛不任風(fēng)寒為特點。
第二,關(guān)于心之陰火的病機(jī)
心之陰火的病機(jī),主要表現(xiàn)于心之陰火與脾胃之氣的相互作用。脾胃氣虛可導(dǎo)致心之陰火產(chǎn)生,而心之陰火也可進(jìn)一步耗傷脾胃之氣。
首先,心君不寧,傷氣化火。心之陰火產(chǎn)生的特點就在于內(nèi)傷七情可直接 “損耗元氣,資助心火”。又由于心為君火不主令,其系在下焦,因此,一旦心君不寧,則 “相火代之,相火,下焦包絡(luò)之火”。本證型病機(jī)特點在于內(nèi)傷七情使心君不寧,引動下焦相火上乘,共同作用于脾胃,使脾胃元氣更傷。
其次,脾胃氣虛,榮血大虧,化為陰火。血由心所主,而賴脾胃之氣以化生,脾胃內(nèi)傷則 “榮血大虧,榮氣不營,陰火熾盛,是血中伏火,日漸煎熬,血氣日減”,“心包與心主血,血減則心無所養(yǎng),致使心亂而煩,病名曰悗”。
第三,關(guān)于脾之陰火的病機(jī)
脾胃與陰火的直接關(guān)系,除在其他臟腑陰火化生中的病理作用之外,其本臟病理亦可直接化為陰火。現(xiàn)僅舉二例如下:
其一,脾氣不升,陽伏化火。脾胃為氣機(jī)升降之樞,“脾以陰土而升于陽,胃以陽土而降于陰”。脾胃虛則陽氣不升,積蘊(yùn)化為病理之陰火,即所謂“熱伏地中”。
其二,脾虛津虧,內(nèi)燥化火。脾胃為津血化生之源。脾胃對津液有著吸收與輸布的雙重作用?！皼r陽明胃土右燥左熱”,手陽明大腸與手太陽小腸皆屬于胃,胃氣虛則小腸左熱,大腸右燥?！肮驶锘鸲蛞翰荒芡！薄＝蛏賱t不足以制火,“陰火乘土位,清氣不生,陽道不行,乃陰血伏火”。
第四,關(guān)于肝之陰火的病機(jī)
肝之陰火的病機(jī),主要在于郁,表現(xiàn)在兩個方面,一為陽郁,一為土壅木郁。
首先,肝氣以疏達(dá)為順,不論何種原因?qū)е玛枤庥舳簧?均有可能化為陰火,從而出現(xiàn) “脈弦而數(shù)” 的典型癥狀。李杲主張以 “風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁” 正是針對此證型而言。
其次,土壅木郁,亦有可能化為陰火。李杲之土壅木郁,主要指內(nèi)傷飲食積滯,壅于膈上,阻礙肝氣之疏達(dá),引起木郁。因此,李杲主張以吐法引而發(fā)之。
關(guān)于肺之陰火,有朱砂涼膈丸證、黃連涼膈丸證等。但在病機(jī)上,李杲未予明確闡述。
除上述五臟之陰火病機(jī)之外,尚有涉及氣血津液失調(diào)之陰火及內(nèi)外合邪耗氣化火等等。前者已在五臟陰火中參互論述,后者則為李杲論陰火的特色之處,故在此姑且論之如下:
如前所言,由于李杲對內(nèi)外傷劃分有獨特的原則,因此在內(nèi)傷發(fā)熱,亦即陰火中也包括了脾胃內(nèi)傷而外感邪氣所導(dǎo)致的內(nèi)外傷挾雜之證,主要有暑傷元氣和氣虛外感兩證型。首先暑為火熱之邪,火與元氣不兩立,暑傷元氣則一方面表現(xiàn)為發(fā)熱,另一方面表現(xiàn)為元氣不足。即 《內(nèi)經(jīng)》所謂“氣虛身熱,得之傷暑”。其次氣虛外感,以 “勞役所傷” 為前提因素,勞役所傷,元氣耗損,風(fēng)寒等外邪乘虛侵入人體,蘊(yùn)而化熱,亦可出現(xiàn)陰火的病理。
綜合上述病機(jī)諸方面,雖各有不同,但終不離元氣不足而陰火熾盛,即氣火關(guān)系失調(diào),這也是李杲火與元氣不兩立論的立論基礎(chǔ)。
(4) 陰火臨床表現(xiàn)的分歧及我見
1) 關(guān)于陰火臨床表現(xiàn)的分歧
由于對陰火概念、病機(jī)認(rèn)識上的不同,導(dǎo)致了諸多醫(yī)家在陰火癥狀認(rèn)識上的分歧。歸納起來有: 其一,認(rèn)為陰火必具脾虛氣陷和陰火上擾兩方面的癥狀。脾虛氣陷則納減,少氣懶言,怠惰嗜臥,脘腹墜脹,久泄脫肛; 陰火上擾則頭痛身熱,口苦咽干等等。其二,認(rèn)為陰火是由脾虛氣陷與心火上熾兩方面癥狀組成,其氣虛下陷癥狀同上,而心火上熾則表現(xiàn)為身熱、煩渴、頭痛、面熱、胃中灼熱及脈洪大等虛熱癥狀。其三,認(rèn)為陰火由脾胃虛弱和臟腑陰陽氣血不足癥狀所構(gòu)成。其四,認(rèn)為陰火是以一種特殊性質(zhì)的發(fā)熱為主癥,其表現(xiàn)為久熱、低熱、燥熱間歇發(fā)作等等。其他對陰火之癥狀描述的還有很多,但綜合所有觀點,都是在其各自對病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上進(jìn)行論述的。
2) 關(guān)于陰火臨床表現(xiàn)之我見
將李杲有關(guān)陰火臨床表現(xiàn)的論述進(jìn)行全面分析,可以看出,陰火的表現(xiàn)并不是單一的,而是錯綜復(fù)雜的。但其中又有一定的規(guī)律可循,即所有陰火證都圍繞著氣火失調(diào)這一病機(jī)關(guān)鍵,必備兩方面的表現(xiàn)。其一,以中氣不足為中心的內(nèi)傷虛損表現(xiàn)。其二,火熱表現(xiàn)。由于病變部位與性質(zhì)之不同,其內(nèi)傷虛損以及火熱的具體表現(xiàn)形式又有很大的差異。其中特征性的有: 腎之陰火為脾氣下流、濕蘊(yùn)化火型者,表現(xiàn)為 “作蒸蒸而躁熱,上徹頭頂,傍徹皮毛,渾身躁熱作,須待袒衣露居,近寒涼處即已,或熱極而汗出而亦解”。其發(fā)熱特點是渾身躁熱作。
心之陰火屬脾胃虛衰,元氣不足而心火獨盛者,其臨床表現(xiàn)為: “故脾胃之證始得之,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱。蓋陰火上沖,則氣高而喘,身煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪大; 脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是生長之令不行,則無陽以護(hù)其榮衛(wèi),不任風(fēng)寒乃生寒熱,皆脾胃之氣不足所致也”。這里,不僅說明了本證之發(fā)熱和中氣不足的表現(xiàn)特點,而且進(jìn)行了癥狀分析。
肝之陰火的癥狀特點,李杲只提到了“脈弦而數(shù)”。此 “弦” 說明了內(nèi)有肝郁,此 “數(shù)” 說明了內(nèi)有陰火。
肺之陰火則表現(xiàn)為 “上焦虛熱,肺脘咽膈有氣如煙搶上”,“心肺間有熱及經(jīng)中熱” 等等。
應(yīng)該指出的是,由于陰火所包括的病證很廣,因此,其癥狀也是因證而異、多種多樣的,上述所論之五臟陰火癥狀特點僅是就李杲所云歸納而來,臨床則隨證而異。
(5) 陰火之治療
李杲對陰火的治療頗有創(chuàng)造性,歷代醫(yī)家也對其進(jìn)行了歸納,雖著眼點不同,但總不離甘溫除熱、苦寒泄熱、益氣升陽等等。由于陰火為內(nèi)傷發(fā)熱之證,而內(nèi)傷發(fā)熱包括的證型及疾病甚多,因此凡根據(jù)辨證施治原則而確立的治內(nèi)傷病而有發(fā)熱的治法及方劑,均可歸入陰火治療范疇。李杲在陰火治療方面的創(chuàng)造性在于提出了前所未有的或未予以充分注意的治療方法,并創(chuàng)制了一系列行之有效的方劑。
1) 甘溫除熱法——補(bǔ)中益氣湯
甘溫除熱是治療內(nèi)傷發(fā)熱的重要方法之一,由李杲首創(chuàng)。探其理論淵源,早在《素問·至真要大論》 中就有 “勞者溫之,損者益之” 之法。李杲在引用這一原文時,將 “損者益之” 改為 “損者溫之”,以此強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷之證,以 “溫” 為首要之法。另外,《金匱要略·血痹虛勞篇》 中小建中湯、黃芪建中湯等等,也滲透著甘溫除熱的成分。李杲正是在上述基礎(chǔ)上,針對脾氣虛而下流,陰火上沖之內(nèi)傷發(fā)熱證,提出了著名的甘溫除熱法。
他在 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》 中指出: “內(nèi)傷不足之病,茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之,則虛其虛也。實實虛虛,如此死者,醫(yī)殺之耳。然則奈何?惟當(dāng)以辛甘溫之劑補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰: ‘勞者溫之,損者溫之?！?又云: ‘溫能除大熱?！?大忌苦寒之藥損其脾胃?！?根據(jù)這一觀點,他創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯。
補(bǔ)中益氣湯首列黃芪、人參、甘草三味,他認(rèn)為 “以上三味,除濕熱煩熱之圣藥也”。其機(jī)理在于,濕熱煩熱由脾氣下流、陰火上沖所致,而此三味藥為甘溫益氣之上品,故能 “益元氣而瀉其火邪”。另有當(dāng)歸身 “以和血脈”; 橘皮 “以導(dǎo)氣,又能益氣”; 升麻 “引胃氣上騰而復(fù)其本位,便是行春升之令”; 柴胡 “引清氣行少陽之氣上升”; 白術(shù) “除胃中熱,利腰脊間血”。
分析本方有四方面特點: 第一,提出以參芪草甘溫益氣以祛其陰火; 其二,益氣之同時,輔以升麻引胃氣上行,以改變其胃氣下陷的病理狀態(tài),這是單純益氣之品所不能達(dá)到的效果; 第三,基于李杲本人關(guān)于少陽膽氣可引發(fā)胃氣上行的觀點,加入少陽經(jīng)之引經(jīng)藥柴胡; 第四,輔以當(dāng)歸和血,反映了李杲治療上的特點,即治氣虛之證佐以活血之品。
正由于補(bǔ)中益氣湯有上述特點,才使本方具有甘溫除熱之效。所以,甘溫除熱絕非簡單地運(yùn)用甘溫之品,其甘溫之品之所以能除熱,其他方法的配合有著至關(guān)重要的作用。
對于甘溫除熱之法,清·葉天士用之深有體會,他在《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》中說: “東垣云: 胃為衛(wèi)之本,脾乃營之源,臟腑受病,營衛(wèi)二氣,晝夜循環(huán)失度,為寒為熱,原非瘧邪半表半里之證,斯時若有明眼,必投建中而愈。經(jīng)言勞者溫之,損者益之。建中甘溫,令脾胃清陽自立,中原砥定,無事更遷?！?汪機(jī)也認(rèn)為,參芪等甘溫之品,不僅可以補(bǔ)陽,尚可補(bǔ)陰。薛己則在其甘溫補(bǔ)中的基礎(chǔ)上,加以六味、八味補(bǔ)腎之品,以脾腎并重而著稱。張景岳更是在前代基礎(chǔ)上,主張陰陽并補(bǔ),補(bǔ)陰配陽,補(bǔ)陽配陰,化裁左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲等,從而完善了溫補(bǔ)學(xué)說。
2) 升陽散火法——升陽散火湯
本法是李杲根據(jù) 《素問·六元正紀(jì)大論》 “火郁發(fā)之” 的原理提出的,是針對多種原因引起的陽氣郁于中焦,化為陰火,耗傷津血之證而設(shè)。其代表方劑為升陽散火湯。他在《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗》中指出: “升陽散火湯,治男子婦人四肢發(fā)熱、肌熱、筋痹熱、骨髓中熱,發(fā)困,熱如燎、捫之烙手。此病多因血虛得之,或胃虛過食冷物,抑遏陽氣于脾土,火郁則發(fā)之?！?方中以升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、葛根、獨活等大量升散之品升陽散火,以人參、炙甘草甘溫益氣,以生甘草、白芍酸甘以收耗散之津血。
本方之特點在于,針對其陽郁發(fā)熱的病機(jī),以升陽散火為主,配以甘溫益氣之品。這樣,陰火得以外散,脾胃之氣得以恢復(fù)。
考劉河間創(chuàng)雙解散,也是根據(jù) “火郁發(fā)之” 的原理而來,但與東垣對“火郁發(fā)之” 的運(yùn)用有原則的不同。劉氏之雙解散在于發(fā)火郁而清里熱,著眼于外感風(fēng)寒郁而化熱入里; 而李杲之升陽散火湯在于發(fā)火郁而補(bǔ)中氣,著眼于內(nèi)傷邪氣抑遏中焦而脾胃之氣有所損傷。二者一實一虛,一外感一內(nèi)傷,各有所治,不可誤用。
3) 益氣驅(qū)邪法——麻黃人參芍藥湯
益氣驅(qū)邪法之治證,為虛人外感。按現(xiàn)代觀點,應(yīng)歸入外感,而李杲據(jù)其本人的內(nèi)外傷分類方法,將此歸入內(nèi)傷證。本證而兼有內(nèi)熱者,亦屬陰火范疇,故將其列為陰火之治法之一。
仲景麻黃湯發(fā)汗以治太陽傷寒,為醫(yī)之常法。但對脾胃久虛而內(nèi)熱,又兼感外邪者,則不適用。李杲根據(jù)仲景麻黃湯發(fā)汗之理,結(jié)合本人對脾胃內(nèi)傷及陰火的認(rèn)識,提出以麻黃人參芍藥湯主之。
方中麻黃桂枝同用以散外寒; 人參、黃芪、炙甘草同用以補(bǔ)中益氣; 麥冬、五味子、白芍等同用以清內(nèi)火而養(yǎng)陰; 又佐以當(dāng)歸和血。
本方之特點在于內(nèi)外標(biāo)本兼治,健脾益氣以固其本,發(fā)表散寒以治其標(biāo)。益氣驅(qū)邪法及麻黃人參芍藥湯的提出,為后世治療內(nèi)外合邪之虛人外感證,提供了典型范例。于今看來,也是對仲景外感證治理論的完善。
關(guān)于陰火治療,值得說明的是:
第一,上述三種治療方法,僅是就李杲治陰火的特色之處舉例而說明之。由于陰火包括了內(nèi)傷證中有火熱病理的多種病證,其中有寒、熱、虛、實的不同,因此其治法也是多種多樣的。如甘寒瀉火、苦寒泄熱、補(bǔ)水制火等等。
第二,甘溫除熱等方法為李杲治療內(nèi)傷陰火的特色之處,但并非只用甘溫,對于瀉火攻邪等方法,李杲也多有應(yīng)用。如以三黃丸治臟腑積熱; 以麥冬、生地、知母、黃柏等甘寒以滋水降火; 以黃芩、黃連、黃柏清在內(nèi)之實火; 以吐法治療食積土壅木郁之火等等。
結(jié)語
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