一、什么是腦血管狹窄？腦血管狹窄形成的原因？
我們常說的腦血管狹窄，其實(shí)指的是顱內(nèi)外動脈狹窄，主要與腦供血相關(guān)血管的狹窄，其結(jié)果是腦供血不足，引起卒中和腦功能損害。造成動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，其它原因包括動脈夾層形成、動脈炎、肌纖維發(fā)育不良、放射損傷等。動脈粥樣硬化是一種慢性累計(jì)全身的進(jìn)展性疾病， 高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、吸煙、卒中家族史、心臟病史等是顱內(nèi)外動脈狹窄常見的危險因素，幾種危險因素并存可使動脈狹窄的危險性明顯增加。顱內(nèi)外動脈狹窄表現(xiàn)為，血管壁上可見到脂紋、纖維斑塊、粥樣潰瘍、混雜斑塊等各種病理改變，以及局部血栓、鈣化和斑塊內(nèi)出血。參考：動脈粥樣硬化是什么？
二、腦血管動脈粥樣硬化及狹窄的主要危險因素？
動脈粥樣硬化的主要危險因素：
1、年齡、性別：本病臨床上多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快。男性與女性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。年齡和性別屬于不可改變的危險因素。
2、血脂異常：最重要的危險因素。年過40歲者即使血脂無異常，也應(yīng)避免經(jīng)常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇極高的食物，如：肥肉、肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟，豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其制品，椰子油、可可油等。
3、血壓：血壓增高與本病關(guān)系密切。合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時限制食鹽。
4、吸煙：且與每日吸煙的支數(shù)成正比。被動吸煙也是危險因素。
5、糖尿病和糖耐量異常。
動脈粥樣硬化的危險因素還包括：肥胖；從事體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有工作緊迫感者。因此保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠；西方的飲食方式：常進(jìn)較高熱量、含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者； 遺傳因素：家族中有在較年輕時患本病者，其近親得病的機(jī)會可5倍于無此種情況家族；性情急躁、好勝心和競爭性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者；5 高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與動脈粥樣硬化存在聯(lián)系。參考：卒中十大危險因素，你有嗎？
三、腦血管狹窄一定有癥狀嗎？
不一定。動脈粥樣硬化是一種慢性累計(jì)全身的進(jìn)展性疾病。當(dāng)血管出現(xiàn)明顯病理改變，并出現(xiàn)在腦灌注動脈時，則可導(dǎo)致同側(cè)腦組織低灌注，從而產(chǎn)生一過性腦缺血，或由于易損斑塊產(chǎn)生的小栓子脫落引發(fā)腦梗塞。當(dāng)以上病理變化已經(jīng)存在，但還未發(fā)生臨床癥狀時，稱之為“無癥狀性頸動脈狹窄”。
無癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄，僅在血管狹窄到一定程度才可能引起血流動力學(xué)改變。輕度狹窄通過遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張、降低血管阻力等血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制使腦血流量保持基本恒定，這時可表現(xiàn)為完全無癥狀，但腦血流儲備功能在下降。但隨著狹窄的不斷加劇和末梢灌注壓的不斷下降，最終失代償發(fā)生腦梗死。因此無癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄不應(yīng)大意，而是應(yīng)該注意自己的腦血管情況了。
早期可表現(xiàn)為頭暈、勞累后頭暈、頭脹、記憶力減退，這時可能是供血不足的表現(xiàn)，動脈粥樣硬化性狹窄呈進(jìn)行性發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)出短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），這時是一個信號，也是一個警鐘，應(yīng)引起重視，因?yàn)樗詈罂梢鹱渲小?/p>
對于存在顱內(nèi)外動脈狹窄的患者，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)用藥和接受治療，以預(yù)防缺血性卒中等重大疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、腦血管狹窄應(yīng)該做什么檢查？
對于臨床上考慮顱內(nèi)外動脈狹窄的病例應(yīng)進(jìn)行的血管相關(guān)輔助檢查：
1、頸動脈超聲及經(jīng)顱多普勒超聲檢查，目的是早期發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊(動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，無創(chuàng)，硬斑塊/軟斑塊，穩(wěn)定/易損，狹窄程度)和顱內(nèi)血管狹窄人群，給予及時干預(yù)，避免腦卒中的發(fā)生；
2、CT及MRI檢查是基礎(chǔ)，而CTA、MRA才是頸部及顱內(nèi)血管檢查重點(diǎn)內(nèi)容（無創(chuàng)檢查）；
3、DSA是一種全面的腦血管檢查（它是比較全面的腦血管檢查，一般是無創(chuàng)檢查有明確問題后再去進(jìn)行）；
4、腦血管功能性檢查，腦血流情況，腦組織的血供又是如何呢？目前有CTP和MTP、SPECT、PET可以對腦灌注及腦血流、腦代謝作一判斷；
5、高分辨MR檢查，對斑塊性質(zhì)作進(jìn)一步判斷。參考：腦血管病檢查，應(yīng)如何選擇？易損斑塊的分析。
五、腦血管狹窄發(fā)病普遍嗎？
流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國，65歲以上老年人約5%存在無癥狀性頸動脈狹窄，75歲以上則高達(dá)10%，這表明腦血管狹窄發(fā)病普遍，但卻不必恐慌，因?yàn)橹挥胁糠植∪税l(fā)生卒中。根據(jù)大樣本人口學(xué)調(diào)查，頸動脈顱內(nèi)段狹窄患者腦缺血發(fā)生率為27.3%，而約10%-29%的腦缺血事件是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的。其中卒中發(fā)生率為15.2%，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生率為12.1%。同時有研究表明顱內(nèi)動脈狹窄預(yù)示了廣泛的腦血管和全身系統(tǒng)的動脈粥樣硬化病變，有更高的卒中發(fā)生甚至死亡的危險性。
六、腦血管狹窄好發(fā)部位？它如何導(dǎo)致卒中發(fā)生？
顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄好發(fā)部位：包括頸動脈分叉處、椎動脈起于鎖骨下動脈處，頸動脈和無名動脈始端、頸內(nèi)動脈虹吸部和大腦前動脈發(fā)出處、基底動脈直接發(fā)出分支部位等。顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄引起缺血性卒中的機(jī)制可能包括：1、狹窄造成低灌注；2、斑塊破裂引起狹窄部位血栓形成；3、斑塊部位栓子脫落造成遠(yuǎn)端血栓；4、斑塊部位小的動脈閉塞。
七、腦血管狹窄應(yīng)如何處理？
顱內(nèi)外動脈狹窄的干預(yù)首先是控制危險因素，對高血壓、糖尿病、血脂代謝異常及不良生活習(xí)慣的管理和治療。常用藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類降脂藥、抗血栓藥物等。其中阿司匹林是常用藥。而改善微循環(huán)及側(cè)枝循環(huán)藥物也可以考慮，如丁苯酞、銀杏葉等。定期輸液是不必要的。
頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要危險因素之一，《2010中國卒中一級預(yù)防指南》針對頸動脈狹窄提出推薦意見，意見指出：對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。 對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)（大多數(shù)情況是二者均可選擇）。
而對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者，藥物治療無效可考慮進(jìn)行球囊成型和(或)支架置入術(shù)治療；有些病例可以考慮行外科血管搭橋手術(shù)。
八、腦血管狹窄危險因素的處理？
顱內(nèi)外動脈狹窄危險因素需要重視，包括對高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥的個性化處理。
1高血壓： 健康的生活方式非常重要。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首選改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)家用抗高血壓藥物治療。一旦患者開始應(yīng)用抗高血壓藥物治療，多數(shù)需要按時隨診，及時調(diào)整用藥或劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓水平。降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg； 伴有糖尿病或腎病患者最好降至<130/80mmHg； 老年人（≥65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低；正常高值血壓（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應(yīng)服用降壓藥。
2吸煙：吸煙是動脈粥樣硬化及缺血性卒中的危險因素。長期被動吸煙與主動吸煙一樣，都增加缺血性卒中發(fā)生的危險。最有效的預(yù)防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風(fēng)險。
3 糖尿?。?糖尿病是動脈粥樣硬化及缺血性卒中的獨(dú)立危險因素。有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗(yàn)；糖尿病患者應(yīng)改進(jìn)生活方式，首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。2-3個月血糖控制不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。
4 血脂異常： 血脂異常與動脈粥樣硬化及缺血性卒中的發(fā)生之間存在著明顯的相關(guān)性。40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，動脈粥樣硬化等高危人群，有條件者建議定期（6個月）檢測血脂。血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，包括減少飽和脂肪酸（牛、羊、豬等動物的脂肪，少數(shù)植物如椰子油、可可油、棕櫚油、橄欖油等中也多含此類脂肪酸）和膽固醇（禽蛋、動物的肝臟等）的攝入、選擇能加強(qiáng)降低低密度脂蛋白膽固醇效果的食物（玉米、大豆、黃豆等）、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動等，并且定期檢測血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。
5 飲食和營養(yǎng)： 健康飲食是最基礎(chǔ)的內(nèi)容。每日飲食種類應(yīng)多樣化：采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議降低鈉攝入和增加鉀攝入量：推薦的食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d。每日總脂肪攝入量應(yīng)<總熱量的30%，飽和脂肪<10%；每日攝入新鮮蔬菜400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個，奶類每日250g，食用油每日20-25g，少吃糖類和甜食。
6 高同型半胱氨酸血癥： 高同型半胱氨酸血癥與動脈粥樣硬化存在聯(lián)系。普通人群可通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸（400ug/d），維生素B6（1.7mg/d），維生素B12（2.4ug/d），可能有助于降低動脈粥樣硬化的風(fēng)險。
適度運(yùn)動也是最好的血管保護(hù)方式。適度運(yùn)動可以從上述多個危險因素中進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)時間適度、頻度適度和強(qiáng)度適度。參考：拒絕過度運(yùn)動。
九、腦血管狹窄一定要放支架嗎？
腦血管狹窄不一定需要進(jìn)行放置支架治療，是否放支架要看狹窄的程度和血管代償?shù)哪芰?。腦供血動脈狹窄的支架治療指征主要考慮一下幾個方面：
1.有沒有明顯的癥狀，藥物能否控制，或者能否堅(jiān)持用藥控制。這里的癥狀不是頭昏、頭痛之類，主要是指狹窄血管相關(guān)的腦梗或是短暫腦缺血發(fā)作（TIA)；
2.狹窄的程度和斑塊的性質(zhì)，狹窄程度越重，或是斑塊越不穩(wěn)定（隨時會有栓子脫落造成栓塞），就越建議治療；
3.癥狀是否與該支狹窄血管相關(guān)（責(zé)任血管），有時候腦梗是因?yàn)轱B內(nèi)小的穿支血管造成的，與大血管無關(guān)；
4.腦組織缺血情況的評估，是不是有血流動力學(xué)上的不足。因?yàn)橛袝r候雖然存在顯著血管狹窄，但是其他血管形成良好、足夠的代償時，那么手術(shù)的風(fēng)險效益比就高了，此時不建議手術(shù)；而存在顯著血管狹窄，但沒有足夠的代償時，那么就推薦采取手術(shù)治療；
總之能用藥物控制的疾病，盡量不做手術(shù)，能不用藥就控制的疾病，盡量不要用藥。對于存在腦血管狹窄患者無論是否采用手術(shù)治療，均應(yīng)注意危險因素的檢測與控制，健康生活、慢病管理。而一旦放了支架之后，就需要更密切地管理危險因素，及時復(fù)查，謹(jǐn)防再狹窄發(fā)生。參考：腦血管的適應(yīng)與代償；腦中風(fēng)治療新希望 — 微創(chuàng)介入治療；椎動脈狹窄的支架成形術(shù)怎么做？
對于少部分腦血管狹窄患者，可能需要進(jìn)行支架或搭橋手術(shù)，但卻因各種原因失去手術(shù)機(jī)會（這種可能隨著技術(shù)的進(jìn)步會逐漸減少），這些原因包括：多發(fā)狹窄、手術(shù)入路困難、因全身狀況較差導(dǎo)致麻醉風(fēng)險高等。不選擇手術(shù)并不意味著失去治療意義。此時更應(yīng)強(qiáng)調(diào)內(nèi)科管理（雙抗、強(qiáng)化他汀加促進(jìn)微循環(huán)），包括前面提及的危險因素的管理，同時也包括缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練等（參考用血壓計(jì)治療腦中風(fēng)，這是真的嗎？）。
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