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對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療不等同于斑塊治療

吳偉,醫(yī)學(xué)博士,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科副教授,首屆全國(guó)神經(jīng)血管內(nèi)治療協(xié)作組成員,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)山東省神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)委員,山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分會(huì)委員,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程基地醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)常務(wù)委員。

據(jù)包括全球192個(gè)國(guó)家的WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)卒中死亡率占總死亡的19.9%,而冠心病死亡率占總死亡的8.0%,可見(jiàn)與冠心病相比,卒中的死亡率更高!


腦血管動(dòng)脈粥樣斑塊與缺血性卒中以及TIA的關(guān)系也有了新的認(rèn)識(shí)。


尤其在中國(guó),顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄已成為卒中的重要病因。


缺血性卒中發(fā)生機(jī)制包括,狹窄和較差的側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致低灌注;復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、斑斑內(nèi)出血或閉塞性斑塊形成;遠(yuǎn)端血栓栓塞;斑塊部位穿支動(dòng)脈閉塞。


顱內(nèi)血管狹窄39.18%好發(fā)于MCA,33.33%好發(fā)于I-ICA,13.45%發(fā)生在I-VA,9.94%發(fā)生在ACA,6.43%發(fā)生在BA,4.67%發(fā)生在PCA。


腦血管狹窄的治療包括內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)治療。對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療——刻不容緩!


NIH資助的WASID研究,是第一個(gè)針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(ICAD)的隨機(jī)、雙盲、多中心對(duì)照研究,納入569例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄50%~99%的患者,隨機(jī)給予阿司匹林或華法林,平均隨訪1.8年。WASID研究表明,即使大劑量阿司匹林或華法林治療,ICAD患者2年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)20%。其中,73%發(fā)生在狹窄血管區(qū)域,78%發(fā)生在第1年。


尤其是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%的重度患者可能無(wú)法從單藥抗栓治療中實(shí)現(xiàn)理想獲益。

ICAD的血管成形術(shù)及支架治療包括,單純血管成形術(shù)、球囊擴(kuò)張支架、藥物洗脫支架,以及自膨脹支架

逢山開(kāi)路,遇水架橋?

對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療≠斑塊治療!


側(cè)支循環(huán)的評(píng)估

嚴(yán)格評(píng)估后:對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療=斑塊治療???


病例

患者男性,58歲,發(fā)作性眩暈伴意識(shí)喪失1月余。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊屬于系統(tǒng)性進(jìn)展性疾病,動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程會(huì)伴隨人們一生!

動(dòng)脈粥樣硬化貫穿人的一生,年輕人中即已廣泛存在。

PBDAY研究(Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study)在全球15個(gè)國(guó)家的18個(gè)臨床中心,1277名因外傷死亡的人群(年齡15~34歲)中發(fā)現(xiàn):


我們顱內(nèi)血管狹窄支架患者帶斑塊生長(zhǎng)!

第一例Wingspan支架隨訪:

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顱內(nèi)血管狹窄支架內(nèi)發(fā)生了什么?



迄今唯一前瞻性比較藥物治療和支架成形術(shù)療效的研究(SAMMPRIS)因支架組風(fēng)險(xiǎn)顯著高于藥物組而被提前終止。


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SAMMPRIS告訴我們了什么?

研究結(jié)果已于2011年發(fā)布在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上,研究在隨機(jī)入選451例患者時(shí)提前結(jié)束,因PTAS組30天卒中發(fā)生或死亡率顯著高于藥物治療組(14.7%vs.5.8%)。

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SAMMPRIS做了什么呢?


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SAMMPRIS帶來(lái)了什么呢?


循證證據(jù)顯示,他汀類(lèi)藥物用于卒中預(yù)防,不僅僅可以降低LDL-C,還能夠通過(guò)改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化等多效性來(lái)穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,使患者獲益更多。斑塊治療需要他??!

2014年國(guó)際卒中大會(huì)(ISC):

※卒中前應(yīng)用他汀可減輕卒中嚴(yán)重度并改善早期功能轉(zhuǎn)歸。

※他汀早期干預(yù)可改善急性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈硬化。

※瑞舒伐他汀治療改善急性缺血性卒中患者脂代謝。

45例冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄心絞痛患者,行冠狀動(dòng)脈斑塊直接旋切術(shù),顯示他汀可以預(yù)防支架內(nèi)血栓反應(yīng)。

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針對(duì)斑塊的治療應(yīng)該是綜合治療!

斑塊的形成貫穿人類(lèi)一生!

顱內(nèi)血管狹窄治療不等同于斑塊治療!

他汀常相伴!

且行且珍惜!

編輯  黃越

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