腦血管疾病

在西方國家中，腦卒中是第三位引起死亡的最常見病因，是引起神經(jīng)功能障礙的第二位最常見病因，僅次于阿爾茨海默病。它的發(fā)病率在近幾十年內(nèi)有所下降，但這種下降趨勢現(xiàn)在看來已有所停頓，在成年人中因為喪失獨立生活能力而被安置在特殊的收容機構(gòu)的病例中腦血管疾病仍然是最主要的病因。

腦部的血管性損害大多數(shù)是繼發(fā)于動脈粥樣硬化或高血壓癥。腦血管疾病主要的一些類型有：(1)腦血供不足，由于腦血流短暫的障礙，或罕見地由于高血壓性腦??；(2)腦梗死，由顱內(nèi)或顱外動脈栓塞或血栓形成所造成；(3)腦出血，包括高血壓性腦實質(zhì)內(nèi)出血，與先天性腦動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；(4)腦動靜脈血管畸形，可以引起占位性病變，腦梗死或腦出血的癥狀。

腦血管疾病的癥狀和體征反映出大腦受損的區(qū)域，并不一定能提示具體有病變的動脈。例如，大腦中動脈或頸內(nèi)動脈的閉塞可以引起相似的臨床神經(jīng)異常。不過，一般說來，腦血管損害的癥狀與動脈供應(yīng)的特殊型式都是比較相符的；對動脈供應(yīng)區(qū)域型式的了解有助于鑒別腦卒中與其他腦部病變，后者偶爾也能產(chǎn)生急性的癥狀(表174-1)。

準(zhǔn)確的病史資料，包括發(fā)病方式，癥狀持續(xù)的時間以及腦卒中危險因素的判明，是診斷腦血管病變的關(guān)鍵(表174-2)。出血性和缺血性腦卒中都是突然發(fā)病，但出血性腦卒中更具災(zāi)難性的急性發(fā)病。腦CT或MRI可以區(qū)分缺血性或出血性腦卒中，可以幫助作出緊急治療的決策。

可以應(yīng)用一些標(biāo)準(zhǔn)的測試量表來評估腦卒中的嚴(yán)重程度。例如，美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表(NIHSS)分別對意識，視覺，外眼肌活動，面癱，肢體肌力，共濟失調(diào)，感覺，言語及文字15項進行0～2或3的評分。評分愈高說明神經(jīng)障礙愈重；最高的可能得分是42分。

并不是所有的病例都需要進行積極的治療，特別當(dāng)后遺的神經(jīng)障礙嚴(yán)重或有其他嚴(yán)重的疾病同時共存時。此時應(yīng)當(dāng)以支持治療與護理為重點

缺血性綜合征

缺血性綜合征指腦循環(huán)功能不足引起的各種腦血管病癥。

缺血性綜合征包括短暫缺血性發(fā)作(TIA)與缺血性腦卒中。

在正常情況下，一個有效的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)保障了大腦能夠獲得充足的血液供應(yīng)：側(cè)支循環(huán)存在于兩側(cè)的椎動脈之間，通過顱底Willis環(huán)在頸動脈與椎動脈之間建立起溝通，并且在半球水平也有側(cè)支循環(huán)存在。先天性血管發(fā)育畸形或后天的動脈粥樣硬化都能阻斷顱內(nèi)或顱外的動脈血流，妨礙側(cè)支循環(huán)，造成腦缺血與繼發(fā)的神經(jīng)癥狀。如果血液供應(yīng)能迅速恢復(fù)，腦組織可以復(fù)原，腦缺血癥狀也可消失，但如果腦缺血持續(xù)超過1小時，則會發(fā)生腦梗死，引起永久性腦損害?！?/p>

動脈粥樣硬化或其他疾病(如動脈炎，風(fēng)濕性心臟病)引起的血栓或栓子通常造成缺血性動脈阻塞。動脈粥樣硬化斑塊是大多數(shù)血栓的基礎(chǔ)，可以累及任何主要的大腦動脈(圖174-1)。大的動脈粥樣硬化斑塊通常累及頸總動脈與椎動脈的起始部位，但頸總動脈在頸部的分叉處是最常產(chǎn)生栓子的部位，造成缺血性腦卒中。顱內(nèi)的血栓形成可以發(fā)生在顱底某一大動脈內(nèi)，或在深穿通支動脈內(nèi)，或在一個小的皮層分支動脈內(nèi)，但血栓形成最為常見的部位是在大腦中動脈的主干及其分支動脈內(nèi)。顱內(nèi)的頸動脈虹吸部以及就位于大腦后動脈起源近端的基底動脈也常被累及。是否會發(fā)生缺血和/或梗死取決于側(cè)支循環(huán)的代償效率；例如，同時存在的雙側(cè)椎動脈的狹窄可以妨礙側(cè)支循環(huán)，加強頸動脈病變的缺血影響。

較少見地，血管性炎癥也能引起血栓形成性阻塞，后者可繼發(fā)于急性或慢性腦膜炎，結(jié)締組織血管性疾病或梅毒。

造成腦栓塞的栓子可以暫時或永久地存留于腦動脈系統(tǒng)的任何一處。栓子通常來自顱外血管內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊，或病損心臟內(nèi)的血栓，特別是細(xì)菌性或消耗性心內(nèi)膜炎中心瓣膜上的贅生物，來自心房顫動或心肌梗死后的附壁血栓，或來自開胸手術(shù)后的血塊。罕見地，有脂肪栓子(來自長骨骨折)，空氣栓子(見于潛水病)，或靜脈血塊栓子由右心通過未閉的卵圓孔進入左心(反常性栓子)。腦栓塞的栓子也可能來自主動脈弓的動脈粥樣硬化病變。栓子可自發(fā)發(fā)生，或是被有創(chuàng)性心血管操作(如在主動脈弓導(dǎo)管插入后)所撞落。

生理性血供不足是引起腦缺血與腦梗死比較少見的原因。腦血流灌注不足可以單獨發(fā)生，或附加在業(yè)已存在的血管部分性阻塞之上。腦灌流的降低可以由許多過程造成。嚴(yán)重貧血或一氧化碳中毒(使血液攜帶氧的能力下降)，與嚴(yán)重的血紅細(xì)胞增多癥(使血液粘度增加)都能帶來腦血管方面的問題。通常，只有當(dāng)動脈血壓發(fā)生顯著并持久的下降時才會引起局部腦血流嚴(yán)重的障礙，但是如有動脈疾病或血氧過低存在，則并不嚴(yán)重的血壓降低也有可能引起缺血與梗死?！　　　?/p>

擬交感神經(jīng)性藥物(如可卡因，苯丙胺)的使用可以引起腦缺血，可能是通過血管炎的機制。早年應(yīng)用的口服避孕藥可伴發(fā)缺血性腦卒中，當(dāng)前使用的低劑量避孕藥伴發(fā)缺血性腦卒中的機會較低。在很罕見的情況下，頸椎的骨贅突出可引起椎動脈的壓迫。