本文轉(zhuǎn)載自舍得《《傷寒論》里胃部病癥的辨證論治《傷寒論》對胃腸道病癥的辨證論治+《傷寒論》脈癥合參的辨證思維》
里部病證，包括陽明病和太陰病，它們是胃腸道中兩種性質(zhì)不同的癥候群。陽明機能亢奮，太陰機能衰減，故陽明為實為熱，太陰為虛為寒。
第一節(jié) 陽明病類證
一、 陽明病
[主證]胃家實，發(fā)潮熱，自汗出，大便難。
第180條：“陽明之為病，胃家實是也。”“胃家”系指腸胃而言。“實”指病體為實，實有其物，并有一系列之實熱癥狀，故“胃家實”是本病的核心癥狀。“發(fā)潮熱”是實有其物（包括食、水、痰、血）積而不去，其中會有熱源物質(zhì)，經(jīng)腸粘膜吸收入血液后，引起刺激性發(fā)熱?！白院钩觥保莾?nèi)部郁熱，熱蒸皮膚，腠理開泄，津液外泄的表現(xiàn)。汗出傷津，致使大便干結(jié)不下，而出現(xiàn)“大便難”。這些癥狀，均導(dǎo)源于“胃家實”，是胃家實的必然結(jié)果。故將“胃家實”列為核心癥。
[治療原則]急下存陰。
[主方及主藥]主方：大承氣湯
陽明病是內(nèi)熱致實，實則氣機不暢，故有熱，有食，有氣相互摻雜，治療則必須針鋒相對：一要涼藥清熱；二是排除蓄積之物；三要照顧機體健康。此作用只有大承氣湯擔(dān)之得當(dāng)，故以大承氣湯做主方。
大黃性寒味苦，苦寒可以泄熱，它具有較強的攻下作用，可以“蕩滌腸胃，推陳致新”，瀉實，瀉熱。所以它可以擔(dān)當(dāng)起陽明病必須排的作用，這是其一。其二，大黃是苦寒藥，它又能擔(dān)負(fù)起陽明病必須瀉熱的作用。其三，本品經(jīng)抗菌試驗證明，它對金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌、大腸桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌等都有較強的抑制作用。而腸道病則多由致病菌引起，故用之更妥。大黃瀉下之力雖大，然對于陽明病來說，瀉下不僅需要腸管收縮之力，而且又需要大量的液體稀釋蓄積物，此則大黃就嫌不足，必須有芒硝來幫助。芒硝含有硫酸鈉、鈣、鉀等成分，它們是不易腸壁吸收的物質(zhì)，在腸內(nèi)可形成高滲鹽溶液，使腸道保持大量水分，以軟堅排便，助大黃瀉熱。枳實，厚樸為佐藥，腸內(nèi)容物蓄積，易發(fā)酵產(chǎn)氣，故用其消脹除滿。枳實主要成分是橙葉香油等，能增強腸胃節(jié)律蠕動，平痙攣健胃，厚樸含厚樸酚，揮發(fā)油等，可以排氣消脹。
[鑒別證治]陽明病為里熱實證。它是由于消化道內(nèi)有四種異源同性的有形物質(zhì)障礙，而發(fā)熱致實的，那么里熱實證是其共性，而異源同性的水、血、痰、食則是個性。因此，在臨床治療上，必須在注意共性治療的基礎(chǔ)上，注重研究每個有形物質(zhì)致病的個性，只有掌握了共性，又細(xì)察了個性，治療才能單刀直入，針鋒相對，收到良好的效果。
一、大承氣湯證
1、大承氣湯主證
原文：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。（208）
大黃四兩（酒洗），厚樸半斤（炙，去皮），枳實五枚，芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
2、大承氣湯重證
原文：傷寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)潮熱，譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（212）
詮釋：“潮熱”是陽明病的熱型，“手足澉然汗出”是大便硬的外證?！昂钩霾粣汉笔翘柌”斫馊肜锏闹刚鳌！懊}遲”為陽明病大承氣湯證之脈。吳人駒說：“一腹之中，上中下邪氣皆盛，證之全實者，其脈單沉伏，不可生疑畏，惟下之而脈自漸出也。（《醫(yī)宗金鑒》）
3、大承氣湯適應(yīng)證
（1）潮熱，譫語，手足漐漐汗出，大便難。
原文：二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）
詮釋：潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語四證是大承氣湯四大適應(yīng)證，標(biāo)志著燥屎已經(jīng)形成。只要胃家有燥屎則可使用大承氣湯。
原文：陽明病，譫語，有潮熱，反不能食，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯。（215）
詮釋：“胃中”只是體表定位，燥屎不在胃而在橫結(jié)腸。陽明病只要燥屎不升至模結(jié)腸，不影響飲食，同時也不會出現(xiàn)腹脹痛。
（2）汗出，潮熱，譫語，大便難
原文：汗出譫語，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下者，過經(jīng)乃可下之，下之若早，語言必亂，以表虛里實故也，下之則愈，宜大承氣湯。（217）
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯；發(fā)汗宜桂枝湯。（240）
詮釋：大承氣湯證的“汗出，日晡所發(fā)熱”與54條“時發(fā)熱自汗出而不愈”之桂枝湯證有相似之處，故仲景特以“脈實”“脈浮虛”以資鑒別。同時汗出特點也不相同，參182條，陽明病外證為“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！?br>（3）心中懊惱而煩，腹?jié)M而痛，不大便
原文：陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）
大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M而痛者，此有燥屎，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯也。（241）
正誤補缺：陽明病，下之后，六七日不大便，心中懊惱而煩，腹?jié)M而痛者，此有燥屎，所以然者，以新病差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，而成宿食故也，可攻，宜大承氣湯，損谷則愈。若下后，腹微滿，初頭礙，后必溏，不可攻之，宜梔子厚樸湯。
詮釋：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。（203）
病人脈已解，而日暮微煩，以新病差，人強與谷，脾胃氣尚解，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。（398）
上述陽明病大承氣湯證的形成為傷寒下后胃氣尚弱，食谷不化，形成燥屎。故民俗有“餓死的傷寒，撐死的痢疾”之說。
（4）小便不利，大便難，時有微熱，喘冒不能臥
原文：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）
若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
詮釋：參203條“陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！北緱l講述了小便與大便的關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)?經(jīng)脈別論》說：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋，飲入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五精并行?！痹倏?79條“太陽陽明者，脾約是也，正陽陽明者，胃家實是也，少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！庇纱丝芍?，陽明病的形成與水液代謝有密切關(guān)系，小便不利，水走胃腸燥屎不能形成。小便自利，水走膀胱，不能回流胃腸，大便則硬。
（5）目中不了了，睛不和，大便難，身微熱
原文：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜承氣湯。（252）
詮釋：“目中不了了，睛不和”為里實影響神經(jīng)系統(tǒng)后引起的病證，為越部證，只要攻除里實，病變即可自解，故曰：“無表里證”即非半表半里證。
（6）發(fā)熱，汗多，不大便
原文：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下者，宜大承氣湯。（253）
詮釋：本證為大汗傷陰，燥屎內(nèi)結(jié)之證，須急下之，否則很快形成212條大承氣湯重證。
（7）腹?jié)M痛，不大便
原文：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）
詮解：“腹?jié)M痛”是燥屎升至模結(jié)腸的標(biāo)志，為陽明病急證，故須急下之，否則形成腸梗阻。
（8）口燥咽干，脈沉遲
原文：少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320）
正誤補缺：陽明病，得之二三日，口燥咽干，脈沉遲者，急下之，宜大承氣湯。
詮釋：“脈沉遲”為陽明病的大承氣湯證常脈，為燥屎內(nèi)結(jié)，邪伏于里之象，如不識此，誤以為少陰病，則大錯特錯。
（9）自利清水，色純青，口干燥，脈沉遲
原文：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。（321）
正誤補缺：陽明病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，脈沉遲，急下之，宜大承氣湯。
詮釋：本證為燥屎內(nèi)結(jié)，熱結(jié)旁流之證，多為傷寒四五十天，不吃飯，只飲水，水伴膽汁沿燥屎間隙而下，故而形成自利清水，色純青。內(nèi)結(jié)之勢更盛，故須急下之。
（10）腹脹，不大便，脈沉遲
原文：少陰病，六七日，腹脹，不大便，急下之，宜大承氣湯。（322）
正誤補缺：陽明病，六七日，腹脹，不大便，脈沉遲者，急下之，宜大承氣湯。
詮釋：燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，病情危急，故宜急下之。
4、大承氣湯禁忌證
（1）表未解，不可攻下，先解表，后攻里。
原文：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。（44）
……若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。（208）
……其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已……乃可攻之。（106）
詮釋：表證未解，攻下則引邪入里。
（2）太陰虛寒，胃中冷者，不可攻下
原文：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。（194）
正誤補缺：太陰病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。
原文：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）
……若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。（208）
詮釋：嘔，腹大滿皆為太陰虛證，治療必須兼顧虛實兩個面，方不至誤。“滿”與“脹”的區(qū)別在于滿為患者自覺癥狀，腹部柔軟，喜按。脹為他覺癥狀，腹部硬而拒按。
二、調(diào)胃承氣湯證
1、調(diào)胃承氣湯主證
原文：傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反以下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和之，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。（105）
太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。（213）
若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。（29）
大黃四兩（去皮，清酒洗），甘草二兩（炙），芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
正誤補缺：陽明病，譫語，汗出，蒸蒸發(fā)熱，大便硬者，調(diào)胃承氣湯主之。
詮釋：213條“小承氣湯主之”為錯簡，參29條“胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”。
發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70）
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）
太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯（改為調(diào)胃承氣湯）和之。（250）
詮釋：陽性病，汗清不解，燥屎還未完全形成，表現(xiàn)為胃氣不和時，使用調(diào)胃承氣湯。
三、桃核承氣湯證
原文：太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）
桃仁五十個（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食，溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
詮釋：“熱結(jié)膀胱”與“胃中有燥屎五六枚”表述方法相同。膀胱，胃中都不是指臟腑本身，只是在體表投射區(qū)，代表病位，膀胱即下焦小腹部位。
關(guān)于“熱結(jié)膀胱”的問題，歷代爭論很大。認(rèn)為是太陽病不解，遂經(jīng)瘀熱，結(jié)于膀胱，形成膀胱蓄血。這是六經(jīng)立論的依據(jù)，但事實并非如此。這里的血不是蓄于膀胱，而是蓄于大腸，與桃核承氣湯作用部位是一致的。
出血為熱迫血行，同時也是泄熱自救。參46條在上可衄，本條在下可便。血出熱泄后，在里形成蓄血證，出現(xiàn)少腹急結(jié)，病機仍然是陽明里實證。
四、抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸證
原文：太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。（124）
水蛭（熬），虻蟲各三十個（去翅足，熬），桃仁二十個（去皮尖），大黃三兩（酒洗）
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。
傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。（126）
水蛭二十個（熬），虻蟲二十個（去翅足，熬），桃仁五十個（去皮尖），大黃三兩
上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之，卒時當(dāng)下血，若不下者，更服。
正誤補缺：傷寒有熱，表解已，少腹硬滿，小便自利，其人發(fā)狂，脈微而沉者，為有血也，下血乃愈，抵當(dāng)湯主之。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。
詮釋：124、126兩條，是完全相同的兩個證，故把126條抵當(dāng)丸改為抵當(dāng)湯，合為一條?！疤栯S經(jīng)，瘀熱在里”說明了經(jīng)絡(luò)參與了病邪傳變，但必須指出的是經(jīng)絡(luò)并非是太陽膀胱經(jīng)，血也不是蓄在膀胱腑，而是蓄于大腸。
原文：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。（237）
太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。（125）
正誤補缺：陽明證，其人喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，本有久瘀血也，若身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便自利，其人如狂，血證諦也，抵當(dāng)丸主之。小便不利者，為無血也。
詮釋：兩條皆改為抵當(dāng)丸主之，是因為喜忘，身黃非短期所能形成，皆久瘀血?！巴枵呔徱?，湯者蕩也“，新病速取，久病緩攻。小便不利者，為無血。
五、大陷胸湯證
1、大陷胸湯主證
原文：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）
……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。（149）
大黃六兩（去皮），芒硝一升，甘遂一錢匕
上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂煮，溫服一升，得快利，止后服。
詮釋：本證為水熱互結(jié)于胸脅，參136條：“傷寒十余日，……但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！弊C屬陽明病?！敖Y(jié)胸?zé)釋崱奔日f出了病位，也指明了病機，同時也含有“脈沉而緊，心下痛，按之石硬”三大主證。
2、大陷胸湯證與大柴胡湯證的鑒別
原文：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）
詮釋：大柴胡湯證為小柴胡湯證與小承氣湯證的合證，病位涉及半表半里與里部，主證為發(fā)熱或往來寒熱，嘔不止，下利，心下急，心中痞硬，郁郁微煩，但頭汗出。與大陷胸湯證在病位與病證上都有相象之處，所不同的為大柴胡湯證為熱結(jié)在里，心下急，心中痞硬，但不痛。大陷胸湯證為水結(jié)在胸脅，為結(jié)胸?zé)釋崳南峦?，按之石硬。參條文103、165條大柴胡湯證。
3、大陷胸湯適應(yīng)證
原文：太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛者，大陷胸湯主之。（137）
詮釋：本證為大陷胸湯證與調(diào)胃承氣湯證合證，即水食互結(jié)。由于大陷胸湯本身是具備瀉水，瀉食的雙重作用，故水食互結(jié)仍然使用大陷胸湯。
如果二證單一出現(xiàn)是不可混淆的，如尤在涇所言：“大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分，以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂，所云胃中者 ，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰夾食，相結(jié)不解，則成結(jié)胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結(jié)成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食……大承氣先煮枳樸后納大黃，大陷胸先煮大黃而后納諸藥。夫治上者制以緩，治下者治宜急，而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物而其用又不同如此。”（《傷寒貫珠集?太陽篇下》）
4、大陷胸湯禁忌證
原文：結(jié)胸證，其脈浮大者 ，不可下，下之則死。
詮釋：陽明病脈常沉伏而遲，出現(xiàn)浮大數(shù)疾之脈皆胃氣衰敗之象，慎用攻下之法。如吳人駒說：“一腹之中，上下邪氣皆盛，證之全實者，其脈常沉伏，不可生疑畏，惟下之而脈自漸出也?！保ā夺t(yī)宗金鑒》）
六、大陷胸丸證
原文：結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）
大黃半斤，葶藶子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）
上四味，搗篩兩味，內(nèi)杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚，另搗甘遂沫一錢匕，白密二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下。如不下，更服，取下為效，禁如藥法。
正誤補缺：陽明病，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，項亦強，如柔痙狀，喘鳴迫塞，心下痛，按之石硬者，宜大陷胸丸。
詮釋：大陷胸丸證為大陷胸湯證與葶藶大棗瀉肺湯合證。參《金匱要略》補入喘鳴迫塞。本證較大陷胸湯證病重而久，故以丸劑緩圖。
七、十棗湯證
原文：太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（152）
芫花（熬），甘遂，大戟
上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥大者十枚，取八合去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。
正誤補缺：大青龍湯證，表解后，其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
詮釋：本條“太陽中風(fēng)”非12條之桂枝湯證而是38條之大青龍湯證?！跋吕麌I逆”與本證不符，去掉。
本證為皮水證與里水證合證，表解里未和的陽明病，“汗出不惡寒”是表解的標(biāo)志?！邦^痛”為越部證，由水氣上犯所致。
張隱庵說：“頭痛，表證也，然亦有在里者”。如“傷寒不大便五六日，頭痛有熱者，與承氣湯。”
詮釋：本方服后，副作用很大，上吐下瀉，丟鉀嚴(yán)重，容易導(dǎo)致心衰，故凡見數(shù)、澀脈者，皆不能使用。
八、蜜煎導(dǎo)方
原文：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（233）
食蜜七合
上一味，于銅器內(nèi)，微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦者。欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當(dāng)熱時急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時方去之。疑非仲景意，己試甚良。又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。
詮釋：本證為麻子仁丸重證，津液內(nèi)竭，不可用攻下法，當(dāng)因勢利導(dǎo)，故曰導(dǎo)法。
九、瓜蒂散證
原文：病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。（166）
瓜蒂一分（熬黃），赤小豆一分
上二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓。取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血家，不可與瓜蒂散。
詮釋：“胸中有寒”漢朝時沒有痰字，借用寒字。痰飲停于胃中，因勢利導(dǎo)，吐而越之。
第二節(jié) 太陰病類證
[主證]腹?jié)M，或吐或利，時腹冷痛。
第273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。”
這一條是太陰病原有的提綱。太陰本質(zhì)屬寒。其主要病理是腸胃功能降低，致水液滯留于腸胃，故出現(xiàn)腹?jié)M，這是一個代表性的癥狀，是核心證。胃腸道水液潴留，就是中醫(yī)稱之的濕，濕重，則脾為濕困，粘液水分化之不以，留之不去，泛溢于上，就要產(chǎn)生嘔吐；若濡滑于下，就要出現(xiàn)下利。且由于太陰虛寒，故常有“時腹冷痛”。
[治療原則]溫里健中。
[主方及主藥]主方：蒼術(shù)湯（即《金匱》甘草干姜茯苓白術(shù)湯）
《傷寒論》敘述太陰病者共有八條，除第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”之外，沒有提出方子來?！督饏T?五臟風(fēng)寒積聚病脈癥并治》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出。衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！?br>蒼術(shù)建中燥濕：太陰病以虛寒為中心，由于吸收功能降低而水濕積留，治當(dāng)首先建中燥濕，建中燥濕以白術(shù)、蒼術(shù)為好，尤以蒼術(shù)之力最大，故將原方之白術(shù)改為蒼術(shù)（古代蒼白二術(shù)不分）做為主藥。蒼術(shù)芳香燥濕，長于建中燥濕，它的主要作用是增強腸道對水液的吸收功能，并借著茯苓的作用，通調(diào)水道，下輸膀胱。蒼術(shù)雖溫，但由于太陰病屬寒，而且常有吐利，使陽更虛，故僅用蒼術(shù)之溫是不夠的，必須配干姜以加強溫?zé)嶂α?。干姜溫中之力最強，故用之為副主藥。茯苓滲濕利水：茯苓含茯苓酸，β-茯苓糖等。它能抑制曲細(xì)尿管再吸收作用，并可阻止蛋白之排出，是最理想的滲濕藥。
[鑒別證治]太陰病雖本質(zhì)屬寒，而且呈現(xiàn)出一系列的消化吸收功能減退的現(xiàn)象，這一點是肯定的。但是同一病在不同的發(fā)展階段上，以及發(fā)病的部位不同，所表現(xiàn)的形式還是有差別的。所以，在臨床上，不但要掌握總的原則 ，而且要分清病位、病證，分而治之。
一、理中湯證
1、理中湯主證
原文：霍亂、頭痛發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
人參，干姜，甘草（炙），白術(shù)各三兩
上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃大，以沸湯數(shù)合和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升去滓，溫服一升，日三服，若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩。吐多者，去術(shù)加生姜三兩。下多者，還用術(shù)。悸者，加茯苓二兩?？视盟?，加術(shù)，足前成四兩半。腹中痛者，加人參，足前成四兩半。寒者，加干姜，足前成四兩半。腹?jié)M者，去術(shù)加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。
正誤補缺：霍亂，頭痛，身疼痛，自利不渴者，理中丸主之。
詮釋：本證為里部虛寒證，屬太陰病。以下利為主證。參277條“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜四逆輩?！?br>2、理中湯適應(yīng)證
原文：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，以丸藥溫之，宜理中丸。（396）
人參，白術(shù)，甘草（炙），干姜各三兩
上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三服。
詮釋：本證病久證輕，以丸藥緩圖之?！靶厣嫌泻睘橐话Y狀，即食道發(fā)涼，為胃中虛寒所致。參159條“理中者，理中焦”病情加重則發(fā)展為吳茱芋湯證，“干嘔，吐涎沫”。參378條。
二、桂枝加芍藥湯證
原文：本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。（279）
桂枝三兩（去皮），芍藥六兩，甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），生姜三兩（切）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。本云：桂枝湯今加芍藥。
正誤補缺：本桂枝證，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。
詮釋：表虛誤下，衛(wèi)陽受傷，胃氣被伐，而致太陰虛寒證。桂枝湯中桂枝芍藥等量時，方劑作用在表，調(diào)和營衛(wèi)。芍藥倍桂枝時，引藥入里，主治太陰。
三、小建中湯證
1、小建中湯主證
原文：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。（100）
桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），芍藥六兩，生姜三兩（切），膠飴一升
上六味，以水七升，煮取一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
詮釋：本方為桂枝加芍藥湯加飴糖而成。飴糖能延緩藥物作用時間，增強止痛效果。
2、小建中湯適應(yīng)證
原文：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）
詮釋：“心中悸而煩”為少陰證。三陰之寒不分家，以小建中湯治少陰病輕重，雖針對性不強，但大法不謬。
四、厚樸生姜半夏甘草人參湯證
原文：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66）
厚樸半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二兩，人參一兩
上五味，以水一斗煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
正誤補缺：太陰病，吐利，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
詮釋：本證為太陰病偏重于虛，主證為腹脹滿。
五、五苓散證
1、五苓散主證
原文：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（156）
太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）
豬苓十八銖（去皮），澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩（去皮）
上五味，搗為散，以白飲和服方寸七，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。
詮釋：本證為太陰病，水液代謝失常，水飲內(nèi)停，不能轉(zhuǎn)輸而致。主證有：心下痞，脈浮，小便不利，微熱消渴。
五苓散證的形成與飲水有密切關(guān)系，太陽病，發(fā)汗后，脫水傷津，胃中干出現(xiàn)煩躁不得眠，口渴欲飲。這時只需少少與飲之，使胃氣得和，津液得充，則口渴，煩躁得解。如果大量飲水，由于病初愈，胃腸吸收功能較差，水不但不能被吸收輸布，反而更加抑制其吸水功能，造成蓄水證，加劇口渴，形成惡性循環(huán)。
“微熱消渴，小便不利”的病機為：腸道蓄水，吸水功能被遏制，水不能被吸收利用，造成組織間缺水，刺激飲水中樞，形成口渴證，嚴(yán)重者則煩渴或消渴，口渴則飲水自救，引水越多，則越壓制胃物吸水功能，口渴愈甚，口渴越甚，大腦垂利分泌抗利尿素越多，抑制排尿，形成小便不利。組織間缺水，產(chǎn)熱增高，出現(xiàn)微熱脈浮等假象。
2、五苓散重證
原文：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
傷寒，汗出而渴，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）
正誤補缺：傷寒發(fā)熱，汗出，六七日不解而煩，渴欲飲水，水入即吐，小便不利者，名曰水逆，五苓散主之?？诓豢剩南录抡?，有表里證，茯苓甘草湯主之。
詮釋：水逆證是五苓散證重證，如發(fā)熱汗出，六七日不解而煩，心下悸，小便不利，此為心陽虛，水濕不能輸布而成。“表里證”為半表半里證代名詞，在《傷寒論》中有七處提到。參252、93、153、163、168、257，不是少陽病，便是少陰病。
3、五苓散適應(yīng)證
（1）霍亂病形成五苓散證
原文：霍亂，頭痛有熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。（386）
（2）太陽病形成五苓散證
原文：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）
（3）陽明病形成五苓散證
原文：太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦?？视嬎偕倥c之，但以法救之?？收?，宜五苓散。（244）
六、桂枝去桂加在茯苓白術(shù)湯證
原文：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。（28）
芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜（切），白術(shù)，茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。小便利則愈。本云：桂枝湯，今去桂加茯苓白術(shù)。
正誤補缺：頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，大便難，此必初頭硬，后必溏，不可攻之，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
詮釋：服桂枝湯，或下之病仍不解，可知本證非桂枝證和陽明病。參照238條“腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”可知，本證使用下法為誤治，但必有大便難，故補入“初頭硬，后必溏，不可攻之”。再參照174條“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”桂枝對直腸部位有興奮作用，促進(jìn)吸水，今太陰病，大便難，初頭硬，后必溏，桂枝雖對太陰有利，但對排便不利，故去桂加茯苓白術(shù)。頭項強痛，翕翕發(fā)熱為越部證。
七、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證
原文：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（67）
茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術(shù)，甘草各二兩（炙）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
詮釋：本證為太陰病里虛寒證，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩為濁氣上逆而致。身為振振搖由發(fā)汗傷陽，經(jīng)脈失養(yǎng)所致。參82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之”病機是一致的。皆發(fā)汗傷及經(jīng)筋所致?！端貑?生氣通天論》說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”
八、旋復(fù)代赭湯證
原文：傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。（161）
旋復(fù)花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭一兩，甘草三兩（炙），半夏半升（洗），大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
詮釋：本證為太陰病，胃氣上逆，心下痞硬，噫氣不除證。
九、吳茱萸湯證
1、吳茱萸湯主證
原文：食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。（243）
干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）
吳茱萸一升（洗），人參三兩，生姜六兩（切），大棗十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。
正誤補缺：太陰病，干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。食谷欲嘔者，屬太陰也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也，小柴胡湯主之。
詮釋：本證為里寒太陰病。參352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”?！邦^痛”為越部證，由濁陰上犯而致。病在上焦，得湯反劇者，為小柴胡湯證，參266條“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”
2、吳茱萸湯適應(yīng)證
原文：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（309）
正誤補缺：太陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
詮釋：里部陰寒極盛，影響表部則手足逆冷，影響半表半里部則煩躁欲死，皆為越部證。
十、桃花湯證
原文：少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（306）
少陰病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）
赤石脂一斤（一半全用，一半篩末），干姜一兩，粳米一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合。內(nèi)赤石脂方寸七，日三服。若一服愈，余勿服。
正誤補缺：太陰病下利便膿血者，桃花湯主之。
詮釋：本證屬太陰病虛寒證，病位在里部。參316條“少陰病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利……真武湯主之”307條為錯簡，桃花湯證無腹痛，小便不利，故去掉。
十一、赤石脂禹余糧湯證
原文：傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。（159）
赤石脂一斤，太一禹余糧一斤（碎）
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
詮釋：本證為太陰病下焦虛寒證，門戶失約，滑脫不止，主證為下利不止，心下痞硬。
第三節(jié) 里部部證
根據(jù)《傷寒論》第175條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，”似陽明病?！懊{下有水氣，腹中雷鳴，下利”似太陰病，但又似是而非，寒熱虛實均不分明，難分陽明太陰，故為里部部病，里部的生姜瀉心湯證實為一個寒熱虛實錯綜的病證，陽明之熱積于胃，留而不去，胃氣上逆則現(xiàn)于干噫食臭此為實熱作崇。胃中瘀熱不除，而使脾不運化，脾氣不升，水飲不得四布而停于脅下，而見脅下有水氣，水阻氣道，氣機不暢則腹中雷鳴；水濕下泄而見下利，皆太陰虛寒之候也，寒熱分居，虛實相隔，使里部消化功能出現(xiàn)紊亂，必須健脾以和中，使脾氣得健，水飲得行，氣機暢達(dá)，脾氣上升而水消利止，胃氣得降則食積可去，積聚之食去，胃氣下降則心下痞硬方解，干噫食臭得消，所選之方，非寒熱并用，清補并舉不得治愈。
方用生姜瀉心湯作主方，生姜半夏以溫胃散寒、燥濕降逆，使胃氣得降，積聚之食可消，黃連、黃芩苦寒以治胃脘之勢，使瘀積之熱得泄，人參、大棗健脾補氣，使脾氣上升，下利可止，水氣得輸，以治太陽之虛，干姜、甘草溫運胃陽，和調(diào)于中，使太陰之寒得溫，八藥并舉，四面為用，寒熱虛實混雜之證，盡得消、清、溫、補，溫清并用，消補相濟，建健脾和中之功。
[鑒別證治]
一、生姜瀉心湯證
原文：傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。（157）
生姜四兩（切），甘草三兩（炙），人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，半夏半升（洗），黃連一兩，大棗十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。本云：理中人參黃芩湯去桂枝術(shù)加黃連。
詮釋：本證為里部寒熱錯雜，虛實并見的部證，以干噫食臭，心下痞硬，腹中雷鳴，下利為主證。
二、半夏瀉心湯證
原文：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，心蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）
半夏半升（洗），黃芩，干姜，人參，甘草（炙）各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。
正誤補缺：傷寒五六日，嘔而下利，腹中雷鳴，心下痞硬滿者，半夏瀉心湯主之。
詮釋：參《金匱要略?嘔吐噦下利病》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！惫恃a入。本證為生姜瀉心湯類證，不同點在于一為干噫食臭，一為嘔而不食。
三、甘草瀉心湯證
原文：傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。（158）
甘草四兩（炙），黃芩三兩，干姜三兩，半夏半升（洗），大棗十二枚（擘），黃連一兩
上六味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
正誤補缺：其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，此為胃中不和，胃氣虛，客氣上逆，甘草瀉心湯主之。
詮釋：本證之下利日數(shù)十行，谷不化為胃腸蠕動加快，食物下行過速所致，其味穢臭，與四逆湯證之下利清谷不同。
四、干姜黃芩黃連人參湯證
原文：傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（359）
干姜，黃芩，黃連，人參各三兩
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
正誤補缺：本自寒下，若食入口即吐，此為胃中不和，寒熱格拒，干姜黃芩黃連人參湯主之。
詮釋：格則吐逆，格者吐逆之病名也。丹波元堅說：“然大旨不過本是胃虛膈熱，醫(yī)誤吐下，故熱搏于上，而冷甚于下也?！北咀C為里部寒熱格拒之證。
五、黃連湯證
原文：傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（173）
黃連三兩，甘草三兩（炙），干姜三兩，桂枝三兩（去皮），人參二兩，半夏半升（洗），大棗十枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝?nèi)苟煞侵倬胺健?br>正誤補缺：傷寒解之后，胸中煩熱，胃中不和，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。
詮釋：本證為生姜瀉心湯類證。參157條“傷寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”兩方只一味之差，桂枝易生姜。
第四節(jié) 里部單、兼、合證
一、白頭翁湯證
原文：熱利下重者，白頭翁湯主之。（371）
下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（373）
白頭翁二兩，黃柏三兩，黃連三兩，秦皮三兩
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服一升。
詮釋：本證為陽明熱痢。
二、葛根黃芩黃連湯證
原文：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）
葛根半斤，甘草二兩（炙）黃芩三兩，黃連三兩
上四味，以水八升，先煮葛根減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
正誤補缺：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，若汗出而喘者，表未解也，麻黃杏仁甘草石膏湯主之。表解已，利下不止者，葛根黃芩黃連湯主之。
詮釋：本證為表熱里熱合證，參照163條“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！北緱l與163條錯簡。桂枝證誤下形成桂枝人參湯證，麻杏甘石湯證誤下協(xié)熱下利，形成葛根黃芩黃連湯證。
三、黃芩湯證和黃芩加半夏生姜湯證
原文：太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。（172）
黃芩三兩，芍藥二兩，甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘）
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。
黃芩加半夏生姜湯方：黃芩三兩，芍藥二兩，甘草二兩（炙），大棗十二枚（擘），半夏半升（洗），生姜一兩半（一方三兩，切）
正誤補缺：熱利，腹中痛者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。
詮釋：本證為里部陽明熱利證，參358條“傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也?！毖a入腹中痛。
四、小承氣湯證
1、小承氣湯主證
原文：陽明病，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。（214）
傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）
陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也……若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。（208）
大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實三枚（大者炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者勿服之。
詮釋：大承氣湯證脈為遲脈，如陽明病出現(xiàn)數(shù)疾之脈，為胃氣衰敗的表現(xiàn)。正如方有執(zhí)所說：“滑疾有不寧之象，不可不知?！?49條為錯簡，參213條“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之?！眱蓷l方證恰好相反，故修正。小承氣湯證為陽明病兼太陰虛證，故爾小承氣湯多用于陽明病轉(zhuǎn)太陰虛的中間過程?；蛭笟獗咎摱纬申柮髯C者。
2、小承氣湯適應(yīng)證
（1）探試法
原文：……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，與大承氣湯；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；攻之必脹滿，不能食也，欲飲水者，與水則噦，與五苓散；若其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。（209）
詮釋：小承氣湯為一中介方，屬陽明熱與太陰虛合證方，仲景辨不清是陽明引起的不大便，還是太陰引起的不大便時，則以小承氣湯測試，使用小承氣湯后，轉(zhuǎn)矢氣者為陽明病，不轉(zhuǎn)矢氣者為太陰病。什么為“轉(zhuǎn)矢氣”呢？一般認(rèn)為有氣從肛門排出即放屁。資料表明，轉(zhuǎn)是還，返回的意思。209條“腹中轉(zhuǎn)矢氣”腹中怎能放屁呢？實際上是服小承氣湯后，腸蠕動增強，推動腸中濁氣欲以肛門排出，行至燥屎處，阻塞不得出，復(fù)還腹中，移時再作，腸鳴有聲，如果是太陰病，腸中無燥屎形成，就沒有轉(zhuǎn)矢氣形成，服后則泄。
（2）慎用法
原文：得病二三日，脈弱，無太陽，柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。
詮釋：陽明病出現(xiàn)脈弱，煩躁，心下硬說明明兼有太陰虛的成份，攻下時，要十分慎重。
五、麻子仁丸證
原文：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸氣之。（247）
麻子仁二升，芍藥半斤，枳實半斤（炙），大黃一斤（去皮），厚樸一只（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知為度。
正誤補缺：趺陽脈浮而澀，此為胃氣強，脾為約，小便數(shù)，大便則硬，麻子仁丸主之。
詮釋：胃強脾約，胃熱腸燥，津液受傷，脾不為胃行其津浪，津液不能定期入胃中，大便則硬。參203條“以亡津液，胃中干燥，故當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！?78條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也。”由此兩條可以看出，脾主水液代謝，“脾家”是一個系統(tǒng)，如胃家。功能正常，津液自還胃中，失常則不能還入胃中，形成大便硬。
第五節(jié) 里部的合并病
一、茵陳蒿湯證
原文：陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。（236）
茵陳蒿六兩，梔子十四枚，擘 ，大黃二兩，去皮
上三味，以水一斗二升，先煎茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去渣，分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹?jié)M，黃從小便去也。
詮釋：陽明病黃疸證，臨床多見于黃疸型肝炎。
二、大柴胡湯證，
1、大柴胡湯主證
原文：傷寒發(fā)汗，汗出不解，心中痞硬。嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（145）
太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡，嘔不止，心下急，郁郁微煩，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）
柴胡半斤，黃苓三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗）
生姜五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。
詮釋：小柴胡湯證兼里熱者，為大柴胡湯證?！端伪尽窡o大黃，《金匱要略》《時后方》《千金方》《外臺秘要》皆有大黃，從方劑來看，本方的主要作用在于治療半表半里證與陽明合病，當(dāng)加大黃。枳實、芍藥、大黃三味藥配合，瀉下作用極強，每日可達(dá)十五六次，缺一不可，可見中藥配伍的重要性。臨床多見于膽囊炎、胰腺炎。
2、大柴胡湯適應(yīng)證
原文：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。（136）
詮釋：本證為陽明病影響半表半里者。全方和解表里，通下里實。三部六病調(diào)胃湯即有本方化裁而來，臨床只要有聚關(guān)脈和陰明實即可使用，其瀉下作用不亞于大承氣湯。
三、柴胡加芒硝湯證
原文：傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱?！睙嵴?，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（104）
柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人參一兩，甘草一兩（炙），生姜一兩（切），半夏二十銖（本云，五枚，洗），大棗四枚（擘），芒硝二兩
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解，更作。
詮釋：本證為小柴胡湯證兼里實證。潮熱為陽明熱型，為燥屎內(nèi)結(jié)的外證，本證較大柴胡湯證輕，大柴胡湯為二陽合證，本方證為先表后里。臨床多見于膽石癥。
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