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中醫(yī)講求辨證論治，其方法和效果與醫(yī)者立足于不同認(rèn)知視角或思維方式有密切關(guān)系。由此，古今名醫(yī)形成了各自不同的辨證切入點(diǎn)，如八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等，不同的辨證方法具有各自的適用范圍和特點(diǎn)，并相互補(bǔ)充。這些辨證方法怎么理解？有哪些特色和優(yōu)勢(shì)？本文帶你一探究竟。
1.八綱辨證
八綱辨證是指對(duì)陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)四對(duì)綱領(lǐng)性的證候性質(zhì)進(jìn)行辨別的一種辨證方法，是各種辨證方法的總綱和基礎(chǔ)，其他辨證方法都或顯或隱地包含了八綱辨證內(nèi)容，是對(duì)疾病病性、病位從宏觀視角層次上的整體把握。
八綱辨證之意最早隱含于仲景以降的古代許多名醫(yī)著作之中，其說則由張景岳、程鐘齡等人明示，其中張景岳認(rèn)為八綱之中的陰陽為綱中之綱，更多的名醫(yī)尤以重視對(duì)虛、實(shí)、寒、熱四綱之辨。
八綱辨證的視角是從整體上把握病證的基本屬性，因而具有普適性——其他辨證方法皆含有此意。但對(duì)于八綱辨證的切入點(diǎn)，見仁見智，如有人喜歡首先把握陰陽，有人喜歡首先把握虛實(shí)，也有人喜歡首先把握寒熱或表里，其實(shí)都不矛盾，難點(diǎn)在于從某個(gè)切入點(diǎn)入手之后能否進(jìn)一步從不同層次全面而系統(tǒng)地把握病性。
2.六經(jīng)辨證
六經(jīng)辨證是以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰作為辨證綱領(lǐng)，多用于外感傷寒的辨治過程中，也可用于內(nèi)傷雜病的辨證。
六經(jīng)的概念源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但“六經(jīng)辨證”則由張仲景所創(chuàng)，是歷來中醫(yī)學(xué)諸多辨證方法中最具爭(zhēng)議的一種，尤其對(duì)六經(jīng)辨證的六經(jīng)所指為何分歧多多，如有人認(rèn)為六經(jīng)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)絡(luò)之經(jīng)，也有人認(rèn)為六經(jīng)系指病類或系指病證之分野及部位或系指六經(jīng)氣化等。且不談古代百余名醫(yī)家對(duì)六經(jīng)內(nèi)涵之爭(zhēng)，現(xiàn)代傷寒名醫(yī)諸如劉渡舟、陳亦人、裘沛然、姚荷生、萬友生、熊曼琪、李培生、胡希恕、李克紹、郝萬山等之間的觀點(diǎn)也各不相同，但這些爭(zhēng)議，并未影響其臨床療效，可見不同辨證方法不過是辨證過程中切入點(diǎn)的視角不同而已，所謂“醫(yī)者意也”，無需對(duì)其過分強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，也永遠(yuǎn)無法統(tǒng)一。
無疑，以六經(jīng)為切入點(diǎn)把握病證是醫(yī)圣張仲景給于后人一種嶄新而完整的“治病求本”視角及其運(yùn)用方法的示范。無論外感內(nèi)傷，在把握六經(jīng)不僅不能離開經(jīng)絡(luò)學(xué)說，還必須認(rèn)識(shí)到六經(jīng)作為一個(gè)整體，不能將六經(jīng)中的任何一經(jīng)割裂開來單獨(dú)對(duì)待抑或陷入六經(jīng)之中而不能自拔，同時(shí)還必須著眼于陰、陽、虛、實(shí)、寒、熱、表、里之八綱，還必須兼顧于臟腑甚至衛(wèi)氣營(yíng)血或三焦，多層次進(jìn)行辨析病機(jī)之演變，才能提高臨床療效。
3.臟腑辨證
臟腑辨證是以臟腑的生理、病理為基礎(chǔ)，辨別證候所在的臟腑部位及其病變性質(zhì)，理論基礎(chǔ)是藏象學(xué)說，屬病位辨證，尤其適用于內(nèi)傷雜病的辨證。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》都已有臟腑辨證之意，華佗《中藏經(jīng)》首次從臟腑虛實(shí)寒熱進(jìn)行辨證，孫思邈《備急千金要方》也按五臟六腑虛實(shí)寒熱分列方藥，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》《臟腑標(biāo)本寒熱用藥式》以及錢乙《小兒藥證直訣》則對(duì)臟腑辨證的理法方藥進(jìn)行了細(xì)致的論述。這一辨證方法之所以仍為目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所沿用，在于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的四時(shí)五臟陰陽作為理論核心，以五臟統(tǒng)領(lǐng)辨證思路有其理論基礎(chǔ)。
近幾十年來，一方面，中醫(yī)內(nèi)科領(lǐng)域?qū)τ谂K腑病證的分類方法見仁見智，最代表的當(dāng)屬腦主神明還是心主神明，至于諸如痹證、汗證、痰飲、癌病等難以歸屬于某一臟腑范圍，其不足似也顯而易見。另一方面，對(duì)于五臟是否各有氣血陰陽也是學(xué)術(shù)爭(zhēng)議的重點(diǎn)之一。對(duì)此，在筆者看來，如能回到氣為一元，五臟是由人體一氣所分，而有五臟之氣這一基本原理，那么，每一臟氣必各有其特點(diǎn)，是否一定將每一臟氣都分為氣血陰陽，則沒有再強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的必要了。
無疑，臟腑辨證的前提是立足于藏象學(xué)說，而后者是基于解剖臟器概念基礎(chǔ)上的人體整體功能分類。一方面，五臟是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還另將人體分為十二臟腑，所謂“凡此十二官者，不得相失也”，所以以五臟為切入點(diǎn)旁及六腑、肢體經(jīng)絡(luò)、五官七竅的辨證視角，必須進(jìn)而深入到臟腑的陰陽氣血津液及其虛實(shí)，才能從整體上把握病證的真正本質(zhì)。另一方面，盡管有先天之本為腎、后天之本為脾胃、君主之官為心、疏泄之官為肝、華蓋之官為肺之別，但五臟之間相生相克的關(guān)系實(shí)際上是相互的而不是孤立的，如以某一臟腑作為切入點(diǎn)的一種視角，仍然需要在此基礎(chǔ)上旁及他臟，否則背離了五臟一體藏象學(xué)說的基本原理。如不少學(xué)者倡導(dǎo)“從某臟論治某病”的思路無疑容易陷入孤立地看待一臟一腑與某病的線性思維。
4.病因辨證
“求病因”自然是治病求本一種必要的視角。
病因辨證是以中醫(yī)學(xué)病因理論為依據(jù)，辨別導(dǎo)致當(dāng)前證候的原因，主要分為外感六淫（疫毒）、內(nèi)傷七情和飲食勞逸及外傷四個(gè)方面，屬病因與病機(jī)相結(jié)合的辨證方法。嚴(yán)格地講，病因辨證并沒有獨(dú)立成為辨證論治體系之一，而是融匯到其他辨證方法之中。這是因?yàn)橹尾∏蟊境艘筇貏e關(guān)注病因外，更多的還關(guān)注人體自身正氣的強(qiáng)弱及其對(duì)病因的各種反應(yīng)，尤其是虛實(shí)雙方不斷變化的過程中所呈現(xiàn)出來虛實(shí)主次及其演變過程中的種種狀態(tài)，對(duì)于這種狀態(tài)變化的把握稱為“審證求機(jī)”，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也”。
在臨床上，盡管有時(shí)把握疾病的初始病因非常重要，但很多情況下辨證論治的關(guān)鍵在于針對(duì)過程病機(jī)尤其是當(dāng)前病機(jī)，周仲瑛教授早年稱之為“第二病因”。不少研究者將中醫(yī)的病因與病機(jī)兩個(gè)概念混稱，或把中醫(yī)所說的病因與西醫(yī)所言病因概念混稱，其實(shí)二者既有同又有異，因此要求在臨床應(yīng)用時(shí)需要靈活對(duì)待。
5.氣血津液辨證
人體由氣血津液組成，探求病證過程中氣血津液的變化是一種不可忽略的視角。氣血津液辨證是運(yùn)用氣血津液理論辨識(shí)疾病證候的方法，涉及氣、郁、痰、瘀等病理因素，氣虛、血虛等病性，也有氣分、血分等病位內(nèi)涵。其中的痰飲水和瘀血既是病理產(chǎn)物，又可作為病因作用于人體產(chǎn)生病理變化，屬病理因素即病機(jī)范疇，與病因辨證有相通之處。
氣血津液辨證通常隱含在其他辨證方法之中，最早以朱丹溪治療雜癥最為善用，丹溪將內(nèi)傷雜病統(tǒng)一到六郁之中，氣血津液的郁滯為核心，又有痰濕食郁結(jié)或兼寒或兼熱或寒熱錯(cuò)雜之別，今人秦伯未、顏德馨、章真如等老中醫(yī)也曾倡導(dǎo)之。
6.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證
與六經(jīng)辨證相類似，另一種可用來判斷病證深淺、病機(jī)演變的視角是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。
衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是葉天士創(chuàng)立的一種論治外感溫?zé)岵〉谋孀C方法，溫?zé)嶂扒忠u人體，由表入里，由淺入深，分衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)病理階段，多用于外感溫病的辨治過程。《外感溫?zé)崞吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)。”“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血?！庇胁糠謧艺J(rèn)為這種辨證方法屬于無稽之談，應(yīng)該屬于六經(jīng)辨證的部分內(nèi)容，也即認(rèn)為仲景之傷寒包括了溫病范圍，溫病學(xué)派只是傷寒之一節(jié)，其本質(zhì)上并非矛盾。
近六十年來的部分名老中醫(yī)發(fā)現(xiàn)諸如乙腦等多種外感熱病并非按衛(wèi)氣營(yíng)血規(guī)律傳變，有徑直表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病者，有始終都無營(yíng)血病變者，進(jìn)而否定葉天士所創(chuàng)這一辨證方法。其實(shí)，張仲景也好，葉天士也好，其所處時(shí)代尚沒有現(xiàn)代疾病診斷的客觀條件，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證更多的是在中醫(yī)視角下對(duì)多種疾病演變過程中的共性特征的提煉與總結(jié)，沒有必要對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與六經(jīng)辨證方法孰優(yōu)孰劣進(jìn)行無休止的爭(zhēng)論，不能用今天的疾病診斷對(duì)號(hào)入座而“厚今薄古”。
7.三焦辨證
如果說衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是由表及里判斷病證深淺的方法，那么從上而下來判斷病證深淺則是另外一種視角。三焦辨證是吳鞠通將外感溫?zé)岵〉淖C候歸納為上、中、下三焦病證，用以闡明三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^程中的病理變化、證候表現(xiàn)及其傳變規(guī)律的一種辨證方法。《溫病條辨·中焦篇》云：“肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！逼湓戳魃⒁娪诮鹪t(yī)家和明清數(shù)家文獻(xiàn)之中，葉天士、吳鞠通等將之獨(dú)立出來，由于其間的邏輯關(guān)系尚顯不足，所以多被后世醫(yī)家詬病。在筆者看來，關(guān)于“三焦”之是否有形無形并不重要，重要的是通過“三焦”這一特色概念，能夠更好地把握五臟六腑一體和氣血津液一體的整體觀。以上臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證的內(nèi)涵實(shí)際上均主要涉及病位概念，是以病位角度為切入點(diǎn)。當(dāng)然這個(gè)病位并非西醫(yī)解剖學(xué)意義上的病位，而是屬于“取象比類”中“類”的范圍，是有形與無形統(tǒng)一于一體的病位概念。無論采用何種辨證方法，都應(yīng)進(jìn)一步深入從病性邪正及氣血津液等不同層面把握，方能實(shí)現(xiàn)“治病求本”之目的。
辨證論治掌握好，臨床療效有保障。
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