_________________________________________________ 桂枝湯是《傷寒論》的代表方之一，仲景方約二百余首，其少用桂枝揚加減變化而出者計有二十八方，約占七分之一。此方不僅用于外感風寒表虛證，且大量用于
桂枝湯是《傷寒論》的代表方之一，仲景方約二百余首，其少用桂枝揚加減變化而出者計有二十八方，約占七分之一。此方不僅用于外感風寒表虛證，且大量用于臨床各科之無表證者。前人柯韻伯、王子接、鄭欽安都談到本方既是解表劑，又是和里劑，尤其王子接論述傷寒方，列桂枝湯為和劑祖方。歷代醫(yī)家稱譽此方為仲景“群方之冠”。實踐證明，桂枝湯功用既能調(diào)和營衛(wèi)，又能燮理陰陽，與麻黃湯之專于發(fā)表，及三承氣湯之專于攻里者不同。正因為它具有解表和里的功效，因此可用于營衛(wèi)失調(diào)、營衛(wèi)不足及陰陽失調(diào)所導致的許多病癥。但是，歷代注解《傷寒論》的某些醫(yī)家，大多將它局限于治太陽表虛證。現(xiàn)代出版的某些方劑專書亦只強調(diào)其解表的一面，而忽視其更為重要和里的一面，易使讀者產(chǎn)生桂枝湯僅能用于外感表證的錯覺，限制了該方對許多里證的運用。特別是晉朝王叔和“桂枝下咽，陽盛則斃”一語出來后，有的醫(yī)家臨證時不加分析，有的甚至對桂枝的使用都望而生畏。因而不敢使用本方，或?qū)⒅藶榈貏澚私麉^(qū)。
實踐證明，《傷寒論》所裁之方劑，是有理論根據(jù)的，并有嚴謹?shù)姆ǘ瓤裳?。如離開理論而談方刑的效能和運用，必將成為無源之水，無本之木。至有“千方易得，一效難獲”之以。古代方劑，特別是經(jīng)方，其組成一般都貫穿著理、法、方、藥的有機聯(lián)系。方與藥，蘊藏著質(zhì)量互變的規(guī)律；證與方，體現(xiàn)著異病同治、同病異治的辯證思想。掌握方劑的運用，必須首先掌握制方的原理，只有在理論的指導下，方能使治法、方劑和藥物相互緊密聯(lián)系起來，從而在中醫(yī)辨證論治過程中體現(xiàn)出理、法、方、藥的統(tǒng)一性。所謂善學者，取其法，而不泥其方。這說明重視理論學習，掌握精神實質(zhì)的重要性。只有如此，才能真正理解和掌握經(jīng)方的效用，擴大其治療范圍，突破人為的局限。
一、營衛(wèi)概要
桂枝湯主要功效是調(diào)和營，燮理陰陽，它不僅用于外感表虛證，更重要的是用于內(nèi)傷營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)的許多疾病，這就有必要系統(tǒng)而概要地回顧一下有關(guān)營衛(wèi)方面的理論。以加深對桂枝湯方義的理解，更好地掌握共臨床運用。
(一)營衛(wèi)的生成
《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳心肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環(huán)無端?！本唧w地描述了營衛(wèi)的生成，來源于飲食物經(jīng)過中焦脾胃的汲取轉(zhuǎn)化而成的“精氣” (指具有營養(yǎng)價值者），通過心肺的氣化作用則化為營氣與衛(wèi)氣。
(二)營衛(wèi)的分布與生理功能
素問·痹論篇》云：“榮者(榮與營通用)，水谷之精氣也，和調(diào)他于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹?！敝赋隽藸I與衛(wèi)性質(zhì)不同，故功能和分布也不同?！鹅`樞·邪客篇》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行以分肉四末皮膚之間而不休者也”。指出了營氣系精氣之柔和成分，是水谷入胃，借中焦熱能，吸取其汁液，流注于脈中，化而為血，故常營血并稱。衛(wèi)氣乃水谷入胃，是中焦之熱能所蒸發(fā)出的氣體，屬精氣之雄厚成分，不能入于血脈之中，只能循宗氣而分布于血脈之外，運行于皮膚，分肉和四末，故常肺衛(wèi)并稱。但兩者之間是相互為用，不可分割的。正如張景岳所說：“衛(wèi)主氣而在外，然亦何嘗無血，營主血而在內(nèi)，然亦何嘗無氣。故榮中未必無衛(wèi)，衛(wèi)中未必無榮，但行于內(nèi)者，便謂之榮，行于外者，便謂之衛(wèi)。此人身陽陽之道，分之則二，合之則一而已?！边@更加具體地論述了營、衛(wèi)、氣、血的實質(zhì)與功能及其分步的不同。
(三)營衛(wèi)與臟腑的關(guān)系
《難經(jīng)》第三十二難云：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營周于外?！本唧w的指出了心肺與氣血榮衛(wèi)的密切關(guān)系。由于心主血，肺主氣，營衛(wèi)統(tǒng)攝氣血，心肺為之主宰，經(jīng)氣的環(huán)流，促進了營血運行全身，揭示了營衛(wèi)直接與心肺的關(guān)系，與氣血相連。營衛(wèi)與氣血，營衛(wèi)與心肺，均存在著內(nèi)在的緊密關(guān)系。
若改進一步加以探討，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，根據(jù)營衛(wèi)統(tǒng)攝氣血及張景岳所云：“血中有氣，氣中有血”的理論，血液的運行和統(tǒng)攝，必須靠氣的推動，才能發(fā)揮作用、才能保持一定的溫度。如果營衛(wèi)調(diào)和，營衛(wèi)不虛，則心、肝、脾功能正常；否則易導致這些內(nèi)臟功能的紊亂。脾不僅能統(tǒng)血，還能益氣，因能益氣，才能使水谷精激化生營衛(wèi)。故金元四大家之一的李東恒說；“胃為衛(wèi)之本，脾乃營之源?！闭f明脾胃乃營衛(wèi)生化之源。
腎主諸陽，衛(wèi)為氣，屬陽，衛(wèi)陽與腎陽相通，營衛(wèi)雖生化于中焦，僅屬陽氣的衛(wèi)氣卻出于下焦(見《靈樞·營衛(wèi)生會篇》)，可見衛(wèi)氣與腎密切相關(guān)。
綜上所述，營衛(wèi)與心、肺、肝、腎、脾胃有著十分密切的關(guān)系。換句話說，調(diào)和營衛(wèi)和補養(yǎng)營衛(wèi)，有助于這些臟腑功能活動的加強。也可以說，這些臟腑的某些疾病，當反應出營衛(wèi)失調(diào)或營衛(wèi)不足時，通過調(diào)和營衛(wèi)或補養(yǎng)營衛(wèi)，即可得到糾正或恢復。
(四)營衛(wèi)的病理表觀
營衛(wèi)的生理功能正如前述，當其功能正常時，由于有營血榮養(yǎng)，衛(wèi)氣衛(wèi)外，則無病理狀態(tài)出現(xiàn)。一旦營衛(wèi)失調(diào)或不足，則產(chǎn)生病理反應。加“衛(wèi)氣失司”，臨床就產(chǎn)生風邪傷衛(wèi)的太陽表虛有汗的桂枝湯證。如營虛不和，臨床就容易產(chǎn)生寒邪傷營的太陽表實無汗的麻黃湯證。這僅只是風、寒二邪侵犯營衛(wèi)在病機上的區(qū)別之一。但“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”(見《靈樞·百病始生篇》)。宋代醫(yī)家嚴用和說：“大抵人之有生，以元氣為根，營衛(wèi)為本，根本強壯，營衛(wèi)和平，腠理致密，外邪客氣，焉能為害。”指出了元氣與營衛(wèi)乃人之根本，營衛(wèi)和平則外邪難犯。
營衛(wèi)久虛，還可出現(xiàn)某些較為嚴重的疾病?！端貑枴つ嬲{(diào)論》指出：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也?！敝赋雠R床上許多肢體麻木，運動受障的某些病證的發(fā)生與營衛(wèi)俱虛有密切的關(guān)系。
除上述者外，有些慢性病的某一階段，營病及衛(wèi)，衛(wèi)病及營，二者不可截然分開。但臨床往往易被忽視，或不易鑒別。營衛(wèi)失調(diào)和營衛(wèi)氣化功能不足又是某些疾病發(fā)展變化的關(guān)鍵所在。只要糾正了營衛(wèi)失調(diào)或增強了營衛(wèi)功能，疾病就可逐漸趨向好轉(zhuǎn)。如忽視了調(diào)整營衛(wèi)功能，疾病就可逐漸轉(zhuǎn)向縱深發(fā)展或日趨嚴重。因此緊緊掌握增強營衛(wèi)功能的調(diào)治方法，對疾病的發(fā)展變化起著決定性的作用。
二、桂枝湯方解
桂枝湯由桂枝、杭芍、甘草、生姜、大棗五味藥物組成。因共配伍巧妙，具有滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、增強營衛(wèi)功能等功效，本方剛?cè)嵯酀?，補散兼施，扶正祛邪，堪稱制方典范。
桂枝味辛，性溫，陽也。有助陽化氣，溫通經(jīng)脈，化濕利水之功效，尤能助心肺之陽。其歸經(jīng)入心、肺、膀胱。如臨床常用之五苓散，因配伍桂枝助膀胱之氣化功能，五苓散才能起通調(diào)水道的作用。概括其功用，具有和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中等六大功效。
杭芍味酸，性寒，陰也。取味酸能收斂營陰(即止汗、止血、止津液耗散)；性寒能入營，具補血、平肝、止痛之效。
生姜味辛辣，性溫，發(fā)散風寒，溫中止嘔，配桂枝增強助衛(wèi)陽，解肌表，除外邪之功。二者合用為姜桂湯，辛甘化陽，以調(diào)周身之陽氣。
大棗味甘，性溫，配芍藥補營陰，二者配伍，酸甘化陰，以滋周身之陰液。
甘草味甘性平，通行十二二經(jīng)，有護衛(wèi)中氣，調(diào)和諸藥，安內(nèi)攘外之功。配桂枝為桂枝甘草湯，能溫補心陽；配芍藥為芍藥甘草湯，能和營養(yǎng)陰，舒攣止痛。
總之，從桂枝湯的兩味主藥來看，桂枝辛溫助衛(wèi)陽發(fā)汗，芍藥酸收助營陰止汗，兩藥相合，在于通過桂枝助衛(wèi)陽、發(fā)汗之功，使外邪隨汗而解；通過杭芍的助營陰止汗之功，保護營陰不致被再度損傷。二者配合是發(fā)汗之中寓斂汗之旨，既發(fā)汗，又止汗，既矛盾，又統(tǒng)一的作用，揭示了營
衛(wèi)的功能與作用以及桂枝湯一表一里，一陰一陽，故謂之和劉。前人所謂桂枝湯“外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”之論，頗符合臨床實踐。
三、臨床應用
以桂枝湯加減在臨床上的運用比較廣范，今擇其常見者簡介如下：
(一)更年期營衛(wèi)失調(diào)
《素問·上古天真論》云：“女子六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七，任脈虛，太陽脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭撌鰦D女年過四十以后生理上的變化過程，由于營衛(wèi)與心肺相法與氣血相連，心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，氣血精液逐漸衰退，沖任二脈失于滋養(yǎng)之源，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，營血不足，時而潮熱、出汗，時而畏寒、惡風；血不養(yǎng)心，時而心悸，時而虛煩不眠；營虛不與衛(wèi)和，則見肌肉跳動，四肢痠脹，浮腫等癥。從病理變化過程來看，初期由于營衛(wèi)不和，舌多淡潤，脈多弦虛或浮虛?？捎霉鹬渡炙幖酉愀健Ⅺ溠?、烏梅、冰糖，和營之中寓調(diào)氣養(yǎng)肝，進而用新加湯助營加香附、麥芽，疏理氣機。如四肢痠脹較重者，本方再加桑枝以活絡(luò)。至于月經(jīng)紊亂，或前或后，或一月二次，淋漓不盡，或腰痠腹痛，或數(shù)月一次，可用《金匱》大溫經(jīng)湯。因該方有桂枝湯增強營衛(wèi)為基礎(chǔ)，用治寒凝經(jīng)脈，木郁不舒，肝氣下陷所致之經(jīng)漏淋漓，腹痛腰痠，脈多沉遲或弦緊者。此方全在桂枝配芍藥，于化氣通陽之中寓斂陰之旨。
(二)外傷或術(shù)后營衛(wèi)虛損
由于外傷或術(shù)后，營衛(wèi)虛損，營虛不與衛(wèi)和所致低熱，用桂枝湯倍芍藥加烏梅、知母、冰糖，助營退熱。如肢體麻木者，用參芪歸桂枝湯加香附、麥芽，和營助衛(wèi)之中兼補氣皿而行沛氣。
(三)營虛肌肉跳動
此癥多見于老年婦女，因其營血不足而致肌肉跳動，有時兼有麻木，狀似風濕，但與風濕有別。風濕麻木跳動，或疼痛多在關(guān)節(jié)，營血不足麻木跳動多在肌肉與筋膜，風濕多有苔，營血不足多無苔。治療風濕宜驅(qū)風除濕，治療營血不足始終宜在調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上著重補養(yǎng)氣血，處方以大劑量新加湯加桑枝或用參芪歸桂枝湯。此證忌用祛風除濕發(fā)散之藥，因風藥辛燥更傷營陰。
(四)營衛(wèi)俱虛肌膚發(fā)癢
亦多見老年婦女，心營、肺衛(wèi)俱虛，皮膚發(fā)癢，但無疹塊，遇風更甚。舌潤無苔，脈多沉弱。用桂枝湯杭芍改赤芍，并加重赤芍劑量，再加葛根、防風，均能取得療效。皮膚發(fā)癢，臨床有虛實之別。虛證多見老年婦女，其中有津枯血燥與營衛(wèi)俱虛之不同，如屬津枯血燥發(fā)癢，必見舌紅質(zhì)干，脈多弦細而數(shù)，此方又非所宜。
(五)胃腸型感冒和腹瀉痢疾
足陽明胃為多氣多血之海，胃腸病證直接與氣血失調(diào)有關(guān)，此證之治療應將調(diào)和營衛(wèi)與調(diào)和氣血結(jié)合起來。如病在胃，出現(xiàn)寒熱、嘔吐、惡心、舌膩、脈緊者，用藿香桂枝湯，解表和中，理氣燥濕降胃(方見醫(yī)案部分)；加病在腸，出現(xiàn)寒熱、腹痛、泄瀉，脈緊或浮緊，用桂枝揚加葛根、防風；如出現(xiàn)里急腹痛瀉痢，用桂枝湯加葛根、香附、黃連、木香、焦楂。每年夏秋季節(jié)，胃腸型感冒，多以此二方施治，能收退熱、止嘔、止瀉、止痢之效。
(六)妊娠期營衛(wèi)不調(diào)胃氣虛弱
妊娠初期，營衛(wèi)不和，畏寒、疲乏、食少、嘔吐，本《金匱》用桂枝湯為妊娠第一方之旨，重用生姜確能緩解妊娠反應，增進食欲止嘔吐，除畏寒。此方僅用于營衛(wèi)不和，胃氣虛弱者，如兼有肝胃郁熱，或膽氣上逆者，屬小柴胡湯適應證，本方又非所宜。
(七)營衛(wèi)受損所致痹證
此類痹證是病邪傷及營衛(wèi)，“營虛不仁”，“衛(wèi)虛不用”?！盃I虛不仁”是病邪傷及營分，血中營氣不足，因而肢體覺麻痹，臨床治療中，宜以桂枝湯倍芍藥為第一步，進而用新加湯為第二步，新加湯再加當歸為第二步，“衛(wèi)虛不用”是病邪傷及衛(wèi)分，則局部的真氣去，而邪氣獨留。真氣去則功能消失，因而肢體運動受限，臨床治療，以黃芪桂枝五物湯為第一步，進而用桂枝湯加附片為第二步，或再加黃芪為第三步。若營衛(wèi)兩虛，常以新加場加重附片劑量而取效。
(八)營衛(wèi)不調(diào)之失眠
《靈樞·營衛(wèi)生會篇》“營衛(wèi)各行二十五度，分為晝夜……夜半而大會。萬民皆臥，命曰合陰……”，說明營衛(wèi)與人體的寤寐關(guān)系極為密切。如老年之人，或病后營氣虛衰，營衛(wèi)失常，衛(wèi)氣內(nèi)伐，經(jīng)常出現(xiàn)難于入眠，或多夢易醒。用桂枝湯倍芍藥加山萸肉、果杞、桔絡(luò)可取寧心安眠之效。
(九)配補陽還五湯治氣虛血瘀營衛(wèi)不足的中風后遺癥
清代王清任的補陽還五湯，將補氣藥與活血化瘀藥結(jié)合起來，用治半身不遂，口眼歪斜等中風后遺癥有—定療效。但因缺乏脈象，以方測證，脈象必屬虛象。如屬實象，即弦滑數(shù)之類脈象，此方不可誤投，否則，不但無效還可導致變證。既然營衛(wèi)與氣血相關(guān)，則氣虛所致之半身不遂直接涉及營血與衛(wèi)氣，只有營衛(wèi)健運，才能促進氣血生成。只有營衛(wèi)健運，補陽還五湯才能發(fā)揮補氣和活血化瘀的作用。因此，余常將此方與調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯結(jié)合起來運用。實踐證明，較單用補陽還五湯原方什效明顯提高。然而，半身不遂一證，病理較為復雜，有虛實之分，有陰陽之別，虛實之中，又有虛實相兼等情況，臨床必須仔細體審病情，方隨證變，才可取效。
(十)治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛
膀胱與腎相表里，其經(jīng)脈互相聯(lián)絡(luò)。足太陽膀胱經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上頭頂，下項，行于背、腰部，后分二行，至下肢外側(cè)后面，到達足小趾的至陰穴與足少陰腎經(jīng)相通，過足底涌泉穴繞內(nèi)踝穴，沿下肢內(nèi)側(cè)后面上行，入少腹，挾臍旁上行腹部和胸部，至鎖骨下的俞府穴而止。由于外邪或里寒之氣導致營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣阻滯，出現(xiàn)胸、腹、背、腰及上下肢疼痛，用本方加防風、香附、麥芽，在增強營衛(wèi)功能的基礎(chǔ)上兼以理氣祛寒行滯。若上肢痛，上方加桑枝以通絡(luò)；下肢痛加懷牛膝，活血通經(jīng)并補肝腎。
(十一)用于體弱，病后或產(chǎn)后營衛(wèi)失調(diào)
此類患者常感時而微寒，時而微熱，自汗，廢乏，可用桂枝湯加黨參，或用桂枝湯與生脈散合用。
(十二)用于小兒麻疹、水痘初期
患兒發(fā)熱不高，氣血鉸弱，痘疹隱約不現(xiàn)，古有“疹出于肺，痘出于胃”之說。審無唇紅舌赤等熱象者，可用桂枝湯加川芎、葛根，增強營衛(wèi)，鼓舞肺胃之陽，促痘疹外現(xiàn)。如兼寒邪外束，亦可加麻絨少許，使之宣發(fā)外透。
結(jié)語
本文從營衛(wèi)的生成、分布與生理功能、營衛(wèi)與臟腑的關(guān)系、營衛(wèi)的病理表現(xiàn)等方面，論述了營衛(wèi)在人體的重要意義，以及因營衛(wèi)失調(diào)和營衛(wèi)不足所產(chǎn)生的一些疾病。這些病證，在營衛(wèi)理論的學術(shù)思想指導下，通過長期臨床實踐．以桂枝湯為基礎(chǔ)，靈活加減，取得了良好的療效，從而說明了桂枝湯加減可普遍用于內(nèi)、婦、兒、外各科由于營衛(wèi)不足和失調(diào)所致的不少疾病。
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志一
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第四節(jié) 三焦之氣與醫(yī)家的補方「桂枝湯」
前二節(jié)敘述了醫(yī)家扁鵲的「腎間動氣」之說對養(yǎng)生的「吐納家」及「合陰陽家」的影響，本節(jié)則將說明「腎間動氣」直接對後世醫(yī)家所產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)性影響。因為「腎間動氣」涉及了人體的基本元氣，所以也牽涉了人體藏府的最基本結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定。此種元氣的不足便導致了藏府的嚴重疾病乃至個體的死亡，而表現(xiàn)為「四肢厥」、「 五藏厥」、「陰陽離絕」、「陰陽交」（注5）、「兩感」等疾病。但為避免文章的內(nèi)容過於龐雜，并將焦點集中在與養(yǎng)生有關(guān)的范圍，本文但以醫(yī)家主要的補方「桂枝湯」為對象。
「桂枝湯」在醫(yī)家中向以涉入多條經(jīng)脈及變幻莫測的加減方稱著，其原因千年來一直百思不得其解，本文將說明「桂枝湯」及其加減方的設(shè)計乃依循扁鵲「腎間動氣」的觀點及其循行的路徑，亦即「桂枝湯」及其加減依循《難經(jīng)·六十六難》所言的路徑以形成醫(yī)家最主要的補方：“齊下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五藏六府。”故本節(jié)下文將說明「桂枝湯」的方義如何與「腎間動氣」有關(guān)，而其加減方又如何能延伸「腎間動氣」為上、中、下「三焦」，并分別入於「宗氣」、「榮氣」、「衛(wèi)氣」等「三氣」，且能經(jīng)歷全身的「五藏六府」。醫(yī)家中發(fā)展桂枝系補方最徹底的是後漢張仲景的《傷寒雜病論》，故下文中將以《傷寒雜病論》的內(nèi)容為主依次來說明。
一.桂枝湯能引「腎間動氣」并循著「三焦」而行
《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》有一條文說明桂枝湯能升提少腹的陽氣：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯(7.90)?！薄羔樚幈缓怪^寒氣隨針而入人體，此寒氣在體內(nèi)循行的路線為「氣從少腹上沖心」，「少腹」者臍下三寸之「關(guān)元」穴也，亦即《難經(jīng)》所謂「腎間動氣」之「腎間」；「上沖心」之「心」者，乃「膻中」穴也，由「關(guān)元」上沖「膻中」，則寒氣所循之路線正好為「任脈」，而這也是「三焦」的主要方向。治療本病的藥方為「桂枝加桂湯」乃桂枝湯中將桂枝之量由三兩增為五兩，其馀藥味不變，這表示「桂枝湯」的主要作用方向亦由「少腹」之「腎間動氣」而上至「上焦」之「心下」，而增加「桂枝」之量的用意在桂枝性「辛溫」，能引腎間陽氣上行，以對治因「針處被寒」而入於體內(nèi)的寒氣?！腹鹬剐凶摺改I間」乃至「三焦」的進一步證據(jù)出現(xiàn)在《傷寒論·辨婦人各病脈證并治》的「帶下」：“婦人之病，因虛積冷結(jié)，為諸經(jīng)水斷絕，血結(jié)胞門；或繞臍疼痛，狀如寒疝；或痛在關(guān)元，肌若魚鱗；或陰中掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，或下氣街，此皆帶下(16.26)?！?婦人因「虛積冷結(jié)」而致月經(jīng)阻塞不來，因冷所結(jié)的瘀血聚於「子宮」，并向外擴散於「繞臍」、「關(guān)元」、「陰中」、「少腹」、「腰脊」、「氣街」等。桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜及大棗五種藥味所組成。仲景之前的古方書如《五十二病方》與東漢初年的《武威醫(yī)簡》，其方中雖不乏同時出現(xiàn)桂枝湯五種藥味中的數(shù)種，但皆不曾出現(xiàn)完整的桂枝湯方組成，當然亦不會出現(xiàn)此方的加減變化，完整的桂枝湯方及其加減變化始見於東漢張仲景的《傷寒雜病論》。（其中「陰中」(「會陰」)「少腹」「關(guān)元」「氣街」（注6）「繞臍」皆在「任脈」附近而「腰脊」則為「督脈」的部位故知得此病之婦人其「冷結(jié)」所循 的方向為由子宮「胞門」往任督兩脈延伸與「三焦」的走向是一致的。）此病的治療仲景用「溫經(jīng)湯」以溫經(jīng)而散冷瘀，其藥方的組成亦以「桂枝湯」為基底：
吳茱萸三兩 當歸二兩 芎藭二兩 芍藥二兩 牡丹皮二兩 人參二兩 桂枝二兩 阿膠二兩 甘草二兩 生姜二兩 (16.27)
本文中有桂枝、甘草、芍藥、生姜諸藥味，故知乃以「桂枝湯」為基底，加上溫藥(吳茱萸)、化瘀(當歸、芎藭、牡丹皮)及滋陰藥(人參、阿膠)裁化而成。但在桂枝湯方中獨缺涉營分之「大棗」一味，非是此方不涉營分，乃在本病為冷結(jié)而血瘀，大棗不宜於瘀塞，如小柴胡湯例，若「下痞、去大棗」(7.68)，故去大棗而加其他通瘀之藥，如當歸、芎藭及牡丹皮等。但整個藥方的走向由會陰、少腹、關(guān)元、氣海而至繞臍，乃是桂枝湯的走向，故知桂枝湯的走向主要在通行三焦。
二.桂枝湯能分別入於宗氣、榮氣及衛(wèi)氣
宗氣、榮氣與衛(wèi)氣為人體內(nèi)“氣”所存在的三種形態(tài)?！秱摗て矫}法第一》：“假令(脈)濡而上魚際者，宗氣泄也?！?1.45)魚際在寸脈之上，故知宗氣所指乃是寸脈所表現(xiàn)的胸中之氣?！秱摗け嫣柌∶}證并治中》：“榮行脈中，衛(wèi)行脈外。” (7.22)故知榮氣涉血分而衛(wèi)氣涉氣分。以下分別舉出桂枝湯加減方可進入胸中、血分及氣分的例子。先說明其加減方進入胸中之氣的例子，《傷寒論·辨咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證并治》：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，桂枝甘草麻黃生姜大棗細辛附子湯主之
桂枝三兩 甘草二兩炙 麻黃二兩 生姜二兩 大棗十二枚 細辛二兩 附子一枚
本病涉氣分且在心下，「心下」者胸之部位，故本條文所敘為「胸中之氣」。言「心下堅大如盤」乃心陽氣不足以運行氣血，致胸中寒氣凝滯而成心下堅大如盤。主治此病之桂枝甘草麻黃生姜大棗細辛附子湯中有桂枝、甘草、生姜、大棗，故知全方乃以桂枝去芍藥湯為基底裁化而成。所以去芍藥者，在考量其酸收之性有礙胸中陽氣之布達。方中加附子者再配合桂枝以益心陽，加細辛、麻黃者，在佐姜棗之運行營、衛(wèi)。其中細辛通竄，麻黃達表，細辛加麻黃可將桂枝，附子之陽氣由內(nèi)透至外而周流全身，則凝滯於胸中之寒氣消散，此即《傷寒論》前一條文(14.74)所言「大氣一轉(zhuǎn)，寒氣乃散」之義。故知桂枝湯加減可入胸中之宗氣。
接著說明此湯加減可入「血分」。桂枝湯能入血分系統(tǒng)首見於《辨太陽病脈證并治中》：發(fā)汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝去芍孳加人參生姜湯主之(7.31)：
桂枝三兩 甘草二兩炙 大棗十二枚 人參三兩 生姜四兩
發(fā)汗後傷其在表之營血，以血少故其血脈不通，不通則痛，故身疼痛。在表之血因汗而減少，故其脈不是浮而是「沉而遲」。其治以桂枝湯通行全身在表之營衛(wèi)為主，去芍藥之酸收，免其再阻已乏少之血，加人參以益營血，增生姜以行氣，氣行則血行。
桂枝湯加減方中進一步入心補血之方見於炙甘草湯?！侗嫣柌∶}證并治下》：傷寒脈結(jié)促心動悸者炙甘草湯主之(8.53)。
甘草四兩炙 生姜三兩 人參二兩 地黃半斤 桂枝三兩 麥門冬半升 阿膠二兩 麻仁半升 大棗十二枚
本方有桂枝、甘草、生姜、大棗、人參，而無芍藥，故其方之基礎(chǔ)仍近前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯。但方中炙甘草之量加倍，以炙甘草合桂枝則入心，故本方所補益之血乃入心。而補血之藥味上除人參外，另加地黃、麥冬、阿膠、麻仁，故滋心血之作用大於前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯，故可用以治脈結(jié)代、心動悸等心血嚴重不足之疾病。
若血分之病不在血量不足而在血脈不通，則用當歸四逆湯?！侗嫔訇幉∶}證并治》：少陰病脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，當歸四逆湯主之(11.26)。
當歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細辛三兩 木通三兩 甘草二兩炙 大棗二十五枚
本方有桂枝、芍藥、甘草、大棗，故主要乃是由桂枝湯所組成。所以去生姜者，以本方行血分為主，故不用行氣分之生姜。不去芍藥者，以本方通微細之小血管，故須假芍藥之酸收。較之炙甘草湯重補益心血而加生地、麥冬、阿膠、麻仁等補血滋陰藥味，本方但用行血之當歸及通血脈之細辛、木通，其方義不在滋血而在疏通瘀塞「微而弱」之血脈。由炙甘草湯之入心補血及當歸四逆湯之行周身之小血管，可知桂枝湯加減方可通行全身之血分。
最後說明桂枝湯加減可入於氣分。前文宗氣一段已部分說明了這種現(xiàn)象，在此另以《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》的桂枝加厚樸杏子湯來補充說明：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子與之佳(6.19)?！Ｌ柌?，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之(7.12)?！?br>桂枝三兩 芍藥三兩 甘草三兩炙 生姜三兩 大棗十二枚 厚樸二兩 杏仁五十枚
“下之微喘者”，以太陽病下之，邪氣留滯肺中故喘，須由表而散去其邪，則留滯之氣亦隨之而出。故於表藥「桂枝湯」中加入行氣之厚樸、杏仁以通留滯於肺中之邪氣，則郁氣隨桂枝之表汗而出。由前一段的討論可知桂枝湯與《難經(jīng)》的「腎間動氣」不論在性質(zhì)與部位上皆同出一源。本段文的討論則知桂枝湯既可入於「氣 分」，亦可入於「血分」，這涉及桂枝湯的性質(zhì)，以桂枝湯與腎間動氣屬人身之「原氣」，既非定為「氣分」，亦非定為「血分」，故此方加入氣分之藥味則可入氣分， 加入血分之藥味則可入血分。
三.桂枝湯加減可經(jīng)歷全身的五藏六府
由於文章篇幅的關(guān)系，本節(jié)在五藏六府中但言及五藏，以免分量超過其他各節(jié)太多。在五藏中，桂枝湯加減入於肺藏已見於前文桂枝加厚樸杏仁湯中，故下文但述及其馀四藏。
(一)桂枝湯加減入於太陰「脾藏」
桂枝湯中倍芍藥之量，則入於太陰脾藏?！秱摗け嫣幉∶}證并治》：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之(10.17)。
桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩炙 生姜三兩 大棗十二枚
由前文的分析可知桂枝湯不單屬太陽病之方，其與腎間動氣合一，行三焦之路徑，在中焦時經(jīng)過脾胃，故本湯亦用於治太陰脾藏之風寒?！父?jié)M時痛屬太陰」謂此病為太陰脾藏病，故有腹?jié)M時痛之脾藏證狀。其治療之方為桂枝湯倍芍藥之量，由三兩增為六兩，其馀藥味一成不變。所以倍芍藥者，一方面和陰止脾之痛，一方面在用芍藥酸收之性，令桂枝等藥味由原來作用於體表而縮入於體內(nèi)之脾臟。
(二)桂枝湯加減可入於厥陰肝藏
桂枝湯加當歸、細辛、附子、人參、乾姜五味藥，則可入於厥陰肝藏?！秱摗け姣d陰陽易差後病脈證并治》：“痙病，手足厥冷，發(fā)熱間作，唇青目陷，脈沉弦者，風邪入厥陰也，桂枝加附子當歸細辛人參乾姜湯主之(12.35)。”
桂枝三兩 甘草二兩炙 芍藥三兩 當歸四兩 細辛一兩 附子一枚 人參二兩 乾姜一兩半生姜三兩 大棗十二枚
“手足厥冷，發(fā)熱間作”為厥陰病之厥熱互作。唇、目為厥陰肝經(jīng)支脈之所經(jīng)，故唇青目陷為厥陰肝藏受邪而寒化之象。本方中有桂枝、甘草、芍藥、生姜、大棗，故知以桂枝湯為主，再加當歸、細辛以通肝藏之血寒，加四逆湯中之附子、人參、乾姜以溫肝之氣寒。
(三)桂枝湯加減入於足少陰腎藏
桂枝湯加龍骨，牡蠣則入於腎藏?！秱摗け嫜蕴搫诓∶}證并治》：“失精家，少陰脈弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。……，桂枝龍骨牡蠣湯主之 (13.25)?！?br>桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨三兩 牡蠣三兩 生姜三兩
「少陰脈」為腎脈，陰頭寒、目眩、發(fā)落、脈極虛、清谷、亡血、失精皆是腎虛寒之證。主治之方桂枝龍骨牡蠣湯乃是桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，其中桂枝湯用以提升腎間之原氣，加龍骨、牡蠣，一陽一陰，育化腎之實質(zhì)以補腎之虛寒。故知桂枝湯加減可入於腎藏。
(四)桂枝湯加減入於手少陰心藏
桂枝湯減去芍藥、生姜、大棗之桂枝甘草湯可入於心藏。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主(7.23)之?！?br>桂枝四兩 甘草二兩炙
此病乃由發(fā)汗過多傷其心陽，心陽傷故而有心下悸、欲得按之心陽虛證。其治用桂枝甘草湯乃桂枝湯減去芍藥、生姜與大棗，加桂枝為四兩以補心陽。故知桂枝湯加減方亦可入心藏。
由本節(jié)的敘述可知醫(yī)家補藥之主方桂枝湯，不但其性質(zhì)與《難經(jīng)》腎間之「動氣」相符，在走向上亦符合「動氣」行走三焦、任督脈等人體的中軸線。中軸線為人體氣血與藏府所薈聚之地，故桂枝湯方稍為加減裁化便可通行氣分、血分及五藏六府。
結(jié) 論
戰(zhàn)國時代的扁鵲，在當時醫(yī)學十二經(jīng)脈與五藏六府的基本結(jié)構(gòu)下，於《難經(jīng)》中闡發(fā)「腎間動氣」的概念作為人體生存最基本的「原氣」，并開展出三焦乃至任、督二脈，作為此腎間原氣在人體內(nèi)主要的分布軌道。其中除了任督二脈作為人體原有十二經(jīng)脈的總綱外，并在通貫人體上下的三焦中找到了原氣與五藏六府之間的交通。這種劃時代的成就不但在醫(yī)學上勾畫出人體深部的結(jié)構(gòu)，令後漢《傷寒論》中主方桂枝湯的神出鬼沒、變化莫測成為可能，其腎間動氣與任督兩脈的思想并主導了戰(zhàn)國以來養(yǎng)生一系中吐納與合陰陽兩家的形成。
注1： 養(yǎng)生家「藥餌派」謂以服食藥餌以達成養(yǎng)生目的的一派其代表性的作品即是至今仍流傳於世的《神農(nóng)本草經(jīng)》.本經(jīng)是養(yǎng)生家的作品主要理由有二:一者本經(jīng)以「上品」「中品」「下品」為全經(jīng)藥物分類之大綱這種分類乃是依據(jù)「養(yǎng)生」而非針對「醫(yī)療」.如上中品藥多有「鍊餌服之」效果如何之言下品藥則否.二者是本經(jīng)對諸藥味的論述。
注2：《陰陽十一脈灸經(jīng)》甲本:「太陰脈是胃脈也」，「少陰脈……，系於腎」，故知本脈灸經(jīng)已注意到特定經(jīng)脈與特定藏府間的關(guān)系，組織人體外而經(jīng)脈，內(nèi)而藏府的架構(gòu)。而外之十二經(jīng)脈與內(nèi)之五藏六府對應關(guān)系的完成則出現(xiàn)於《難經(jīng)·第二十五難》:有十二經(jīng)，五藏六府十一耳，其一經(jīng)者何等經(jīng)也 」謂經(jīng)有十二條，而所對應的五藏六府和起來只有十一個， 那麼沒藏府對應的那條經(jīng)怎麼辦?！峨y經(jīng)》對此作了回答表示十二經(jīng)脈與五藏六府的配對在《難經(jīng)》內(nèi)已被解決。
注3： 《傷寒雜病論.雜病例第五》言腠理處謂:「腠者是三焦通會元真之處為血氣所注.理者是皮膚藏腑之紋理.」古本《傷寒雜病論》(臺北:中醫(yī)整合研究小組1987)頁67.「腠理」主要在說明人體皮膚乃至藏府的紋理層次.其中「三焦通會元真之處」之「三焦」謂上中下三焦其通貫人體「元真」之處.「元真」即是「元氣」「原氣」同於《難經(jīng)》所言「腎間動氣」.「三焦」是人體氣血薈注的管道為通貫人體皮膚藏府間最主要的結(jié)構(gòu).
注4： 《史記.扁鵲倉公列傳第四十五》:「扁鵲曰:若太子病所謂尸蹶者也.夫以陽入陰中…….夫以陽入陰支蘭藏者生以陰入陽支蘭藏者死.凡此數(shù)事皆五藏蹶中之時暴作也.」「蹶」謂手足逆冷五藏受寒氣皆可生蹶謂「五藏蹶」.如《傷寒論.辨厥陰病脈證并治》所言之肝「藏厥」為「傷寒脈微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時.」同為傷寒而致「蹶」但《史記》言「陽支蘭藏」「陰支蘭藏」者此涉「兩感」謂相對應的府藏同時受寒則所生之「蹶」致死尤速如《傷寒論.傷寒例第四》:「若兩感於寒者一日太陽受之即與少陰俱病.(3.25)」謂太陽膀胱府與太陰腎藏同時傷寒謂之兩感.此「兩感」之病其受「寒」之方向有二一者寒由陽府入陰藏謂之「陽入陰支蘭藏」;二者寒由陰藏入陽府謂「陰入陽支蘭藏」.扁鵲謂前者尚可生後者主死.
注5： 「尸蹶」為陰陽相爭的結(jié)果亦見於後漢張仲景的《傷寒雜病論》其〈辨厥陰病脈證并治〉謂:「凡厥者陰陽氣不相順接.(11.58)」〈平脈法第二〉:「陽氣退下熱歸陰股與陰相動令身不仁此為尸蹶當刺期門巨厥.(2.48)」言「陽氣退下」「與陰相動」其意亦同於陰陽相爭「不相順接」故不但令手足逆冷更進一步產(chǎn)生知覺消失之「身不仁」這便是「尸厥」.張仲景治「尸厥」所用之刺「期門」及「巨厥」兩穴俱在脅下肝之部位與《史記》中扁鵲治尸蹶所用「熨兩脅下」的治法相同.
注6：「陰陽交」一詞見於《史記》〈倉公列傳〉治齊中御府長信「熱病氣」的醫(yī)案其中有「切其脈時并陰脈法曰:熱病陰陽交者死切之不交并陰者……愈.」引文中「并陰」與「陰陽交」相對故「并陰」或「并陽」謂熱邪但在陰經(jīng)或但在陽經(jīng)故不死.若熱同時在相對應的陰陽經(jīng)如太陽與少陰同病則同於《傷寒》之「兩感」「兩感於寒不免於死(3.28).」
注7： 「氣街」一詞亦見於《內(nèi)經(jīng)》然不見於現(xiàn)通用之十二經(jīng)脈穴名其應是胃經(jīng)「氣沖」以「街」「沖」兩字字形相近傳抄易致不辨.《黃帝內(nèi)經(jīng)太素 帶脈》言 「氣街」處《甲乙經(jīng)》同一條文則作「氣沖」.
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桂枝湯方劑的臨床應用
近年來，桂枝湯臨床應用十分普遍，療效甚佳，現(xiàn)回顧如下：
1.內(nèi)服治療
治療慢性淺表性胃炎，用桂枝湯合八珍湯治療10例，療效頗佳。以桂枝為主，配灸甘草、白芍，臨床隨證加減治療慢性頑固性呃逆數(shù)例，療效顯著。運用桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈，治噯氣、水腫肋痛亦有特效。對腎小球腎炎、充血性心衰、內(nèi)分泌失調(diào)所致水腫，用桂枝于方中，療效倍增。桂枝15克，灸甘草10克，生龍骨、牡蠣各20克，黃芪30克，升麻、柴胡、桔梗各6克，柏子仁10克，水煎服，一日一劑，治療心肌炎后遺癥療效顯著。用桂枝為主治療竇性心動過緩多例，方藥：桂枝15克，茯苓20克，川芎15克，茯苓20克，甘草10克，均收到滿意療效。用桂枝10克為主藥，同時伍用灸甘草、砂仁、佛手、赤芍各5克，蒼術(shù)6克，茯苓10克，阿膠6克，治療脾虛型貧血26例，效果顯著。用玉屏散合桂枝湯加味，治療紅斑狼瘡發(fā)熱療效顯著。用桂枝20克、麻黃5克、葛根30克、雞血藤30克、白芍10克、川芎10克、川牛膝20克、炮山甲20克、甘草10克，水煎服，治療頸椎骨質(zhì)增生，均獲治愈。
2.外用治療
用桂枝10克、蔥須6個煮水洗燙，治療小兒手足凍裂數(shù)例，皆見功效，且不復發(fā)。用桂枝12克、炒白芍12克、蛇床子15克、地龍12克，水煎服，治療頑固性外陰瘙癢10余例，療效頗佳。用桂枝內(nèi)服外敷，治療截癱、偏癱療效顯著。治療方法：除重用桂枝內(nèi)服外，另用桂枝50－100克，水煎兩次，每次煮沸后煎煮15分鐘，合并兩次桂枝藥液，溫擦于病區(qū)域或截癱處，每次溫擦是以局部皮膚潮紅為度。桂枝有消腫散結(jié)、殺菌止癢的作用，用于皮膚病治療效果滿意。治療神經(jīng)性皮炎，用桂枝30克、金銀花30克、枳殼15克，加水1500毫升煎沸約15分鐘（不宜久煎），去渣，待藥液微溫，洗患處。治療足癬，用桂枝30克、防風30克、枳殼10克，加水2000毫升，煎煮約10分鐘，熏洗。
綜上所述，桂枝的用途十分普遍，臨床巧妙運用有非常滿意的療效，僅把桂枝用于發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通陽是不夠的。臨床桂枝應用量為5－30克，量小能溫陽、通脈、和營，量大則有下氣、行瘀、補中之效。一般在臨床見有表證、寒證以及氣滯、痰阻、血瘀等病，或見四末不溫、畏寒喜暖、舌暗淡或有瘀點、瘀斑皆可用之。若癥見熱象，則宜與寒涼之品配伍應用，以免桂枝助陽化熱。對陰虛火旺、大汗傷陰、產(chǎn)后失血、女子崩漏等病，應慎用或禁用，以免桂枝辛溫走竄，耗液傷陰。因桂枝具有平?jīng)_降逆下氣等作用，故孕婦慎用或禁用。
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