桂枝湯類方的臨床應(yīng)用
授課提綱
簡介
源流考
一、組成與方義
二、仲景使用桂枝湯的經(jīng)驗
三、桂枝湯的使用禁忌
四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用
五、桂枝湯加減衍化思路及后世方例
六、桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用
七、臨床應(yīng)用釋疑
桂枝湯簡介
桂枝湯是《傷寒論》開宗明義第一方，被譽為“群方之冠”。張仲景在其所著《傷寒論》和《金匱要略》兩書中，取桂枝湯之意加減化裁的系列方劑計有26首。
桂枝湯中以桂枝為君，芍藥為臣，姜、棗為佐，甘草為使，共奏發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)之功。其湯頭歌訣很多人都稔熟于心：“桂枝湯治太陽風，芍藥甘草姜棗同，解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，表虛有汗此為功”。歷代醫(yī)家對桂枝湯之論述不可謂不多。千載之下，爭論亦不少。
桂枝湯源流考
傳說桂枝湯是商代大臣伊尹配制的，由張仲景收入《傷寒論》中。
伊尹曾是一位高明的廚師，他總結(jié)前人運用本草治病的經(jīng)驗，結(jié)合烹調(diào)技術(shù)創(chuàng)制了許多湯方，桂枝湯就是用辛香調(diào)味料創(chuàng)制的。
其中的桂、姜、棗至今仍是我們廚房里的常用調(diào)料。
一、組成與方義：
桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗4枚。1/3量。原方桂3兩芍3兩生姜3兩甘草2兩大棗12枚。
分三服四藥來源于食療
方義：桂姜辛甘化陽，辛溫散寒，解表祛邪。芍草棗酸甘化陰，芍藥養(yǎng)血斂汗，和營，加甘草大棗，酸甘化陰養(yǎng)營陰營血。酸甘相調(diào)，營衛(wèi)相調(diào)。調(diào)和脾胃，營衛(wèi)。
“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方，凡中風傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者，咸得而補之”－柯韻伯?！巴庾C得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。”
桂枝藥性回顧
桂枝性溫，味辛、甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽之功效。《本經(jīng)疏注》載其功能包括和營通陽，利水，下氣，行瘀，補中等。
臨床可用于發(fā)熱，自汗，肌肉關(guān)節(jié)痛，頭痛，腹痛，肢冷，頭昏，心悸，喘息，短氣等病證。
芍藥解
芍藥是桂枝湯的臣藥，張仲景在《傷寒論》中關(guān)于芍藥的使用多未注明是白芍還是赤芍。
白芍與赤芍的主要不同之處在于補瀉不同。白芍偏補，赤芍偏瀉。
金代成無已在《注解傷寒論》芍藥甘草湯方后注云：“白補赤瀉，白收而赤散”。
歷代多有爭議，有白芍說和赤芍說兩種分歧。
白芍說占有優(yōu)勢
桂枝湯整個方義是以“養(yǎng)正力大，發(fā)汗力小”為主，且“汗出”者用之。而汗出的病機是風陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，且風主疏泄，營陰外泄而為汗，白芍具有斂汗收陰之作用。
吳謙云：“凡寒在表，脈浮弱、自汗出者，皆屬表虛，宜桂枝湯主之。……芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營?！?br>因此，臨床多用白芍，尤其當太陽病誤下而傳太陰之時，見腹時痛者，更當倍白芍以補營血之虛。
白芍藥性回顧
白芍為毛莨科植物芍藥的根，味酸苦，性微寒，入肝、脾兩經(jīng)，功能養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，斂陰止汗?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。《湯液本草》曰：“腹中虛痛，脾經(jīng)也，非芍藥不能除”。桂枝湯中皆辛甘發(fā)散之品，唯芍藥酸苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營氣，能發(fā)汗以止汗。張仲景云：“無汗不得服桂枝湯，正因中有芍藥能止汗也”。
佐使藥
姜、棗為佐藥。
生姜性溫味辛，具有發(fā)表散寒，溫中止嘔之效。
大棗性微溫，味甘，具有補益脾胃，滋營充液之作用。
方中使藥為炙甘草，性溫味甘，具有補益中氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥等作用。
《傷寒明理論》曰：“姜、棗之用，因能發(fā)散，而此又不特發(fā)散之用?！?、棗之用，專行脾之津液而和營衛(wèi)者也”。
《醫(yī)方集解》中有如下說明：“桂枝辛甘發(fā)散為陽，臣以芍藥之酸收，佐以甘草之甘平，不令走泄陰氣也，姜辛溫能散（散寒止嘔）,棗甘溫能和，此不專于發(fā)散，有以行脾之津液而和營衛(wèi)者也?！?br>蓋縱觀其方，方中桂枝解肌祛風，宜通衛(wèi)陽，生姜辛溫止嘔，以助桂枝通陽，此二者偏于衛(wèi)。芍藥益陰和營，大棗益氣調(diào)中，可助芍和營，此二者偏于營。炙甘草調(diào)和諸藥，更達調(diào)和營衛(wèi)之效。
另一種思路：拆方與合方
桂枝湯可看作是《傷寒論》中桂枝甘草湯合芍藥甘草湯加姜、棗而成。
其中桂枝甘草湯主治：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，病機是陽傷而氣不足。
芍藥甘草湯主治：“兩足當熱，脛上微拘急”。病機為陰傷而血不足。
兩方合用則有調(diào)和陰陽氣血之效，再加姜、棗，既能增強桂、芍調(diào)和營衛(wèi)之功，又能增強調(diào)理脾胃之效。
二、仲景用桂枝湯
治太陽中風
對癥用方
太陽表癥兼里實熱
太陽病兼里虛寒
太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在
非外感性營衛(wèi)失和
陽明中風，陽明經(jīng)表證的證候類型。
太陰中風、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者
霍亂止而身痛不休者
治太陽中風（2、12、95）
病機：風邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和。發(fā)熱－衛(wèi)強－衛(wèi)陽因抗邪出現(xiàn)病理性亢盛，浮盛于外的表現(xiàn)。衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)外失司，風主疏泄，營陰外越故見汗出，汗出傷營－營弱。
主癥：發(fā)熱、汗出、惡風。浮緩：非指節(jié)律、指脈形，松弛柔軟和緊相對而言。（風寒，陰邪，脈管緊張。中風，陽邪，脈管松弛，營陰傷軟弱）
兼證：鼻鳴（肺竅不利），干嘔（正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣失和升降失調(diào)，見：食欲不振，不大便…）
提示：外感不可進補厚味、不易消化、刺激性的食物，正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧。
對癥用方
凡太陽病，只要見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風（寒）者。（43）－只辨證不辨病（中風或傷寒），對癥用方的例證。
擴大了桂枝湯的用方范圍。
太陽表癥兼里實熱
太陽表癥兼里實熱。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45、164）
即使表癥是無汗的也用桂枝湯，因為麻黃湯純辛溫，傷陰、助實熱。
太陽病兼里虛寒
太陽病兼里虛寒（91、327、387）。先補里，里氣恢復(fù)后表隨之解，不解者用桂枝湯。
即使表癥無汗亦然。因為里氣剛復(fù)，不受純辛溫。
正氣受挫，表癥仍在
太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在者不論有無汗均用之。（57、15）
非外感性營衛(wèi)失和（53、54）
病常自汗出，臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，衛(wèi)氣不與營氣諧和（說明病情主要矛盾在衛(wèi)）。
無發(fā)熱、脈浮、惡風寒、頭項強痛等表癥，似植物神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合征。先其時發(fā)汗則愈，即發(fā)作前1～1.5ｈ服藥。以發(fā)汗調(diào)營衛(wèi)。并用桂枝湯服法。
陽明中風，陽明經(jīng)表證
陽明經(jīng)表證
ａ．葛根湯（前述）
ｂ．無汗－麻黃湯
ｃ．有汗－桂枝湯。
共見癥：“額頭疼”。另見“脈遲”，“微惡寒”（234、189、190）提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽表證設(shè)。陽明中風證在臨床上少見。
太陰中風
太陰中風、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者（脾氣由虛轉(zhuǎn)充實），為欲愈。（274）－參見前柴胡桂枝湯。非太陰里虛，頂多用桂枝人參湯。
太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯（276）
身痛
身痛?；魜y證：霍亂止而身痛不休者，用桂枝湯小和之。（387）
總結(jié)
桂枝湯所治疾病多有營衛(wèi)不和之證，綜其機理，不過是外邪引發(fā)，或素體內(nèi)虛，本有內(nèi)傷，而致營衛(wèi)不和。
營衛(wèi)之于人體為正，營衛(wèi)和則正氣定，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，所以無?。粻I衛(wèi)不和則正氣不固，故邪氣乘虛而入則發(fā)病。所以營衛(wèi)調(diào)和對人體尤未重要。
桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)，既有調(diào)和又有扶正之意，故臨床上可據(jù)此理斟酌而用于各科。
關(guān)于發(fā)汗解肌的理解
桂枝湯的主要作用為解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)?？虑儋澊朔皆唬骸按藶橹倬叭悍街?，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。
所謂發(fā)汗是通過藥力的向外疏布、透達、泄越之功，使皮毛、腠理、魄門開泄，外邪隨汗而解；
所謂解肌是通過藥力使在表的營衛(wèi)得以調(diào)和，肌腠得以疏解，氣血運行通達。
發(fā)汗解肌的共同作用是使在衛(wèi)表之邪隨汗出而解，桂枝湯的發(fā)汗解肌作用實際是通過調(diào)和營衛(wèi)實現(xiàn)的。
定位氣血之體，流行營衛(wèi)之用
《醫(yī)宗金鑒》曰：“衛(wèi)即氣中慓悍者也，榮即血中精粹者也。以其定位之體而言，則曰氣、血，以其流行之用，則曰營、衛(wèi)?！?br>《素問》關(guān)于營衛(wèi)的闡述
關(guān)于營衛(wèi)，《素問·痹論》是這樣闡述的：
“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”。
“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也”。
關(guān)于營衛(wèi)的理解
營衛(wèi)二氣，同為飲食水谷所化生
衛(wèi)氣為水谷之悍氣，營氣為水谷之精氣，
衛(wèi)性剛悍滑疾，行于脈外，營性柔潤和順，行于脈中。
氣血是營衛(wèi)的物質(zhì)基礎(chǔ)，營衛(wèi)是氣血的功能體現(xiàn)，氣血運行和調(diào)則營衛(wèi)調(diào)和，營衛(wèi)不和則導(dǎo)致一系列病理變化，而桂枝湯正具有調(diào)和營衛(wèi)的功效。
從組方來分析桂枝湯的功效
從方劑配伍來看，桂枝湯中
桂枝辛甘溫屬陽，善溫通陽氣，為氣分藥；
芍藥酸苦微寒屬陰，善益陰和營，為血分藥。
兩藥等量用之，一散一收，陰陽相濟，氣血相和。加之桂枝配甘草，辛甘發(fā)散為陽，芍藥配甘草，酸甘合化為陰；
另外，姜、棗、甘草相配可調(diào)理脾胃，益氣血之源，斡旋中焦氣機之樞。最后通過啜熱稀粥，溫覆取汗而達到調(diào)和營衛(wèi)的目的。
而其發(fā)汗解肌作用，亦是調(diào)和營衛(wèi)的間接結(jié)果和體現(xiàn)。
關(guān)于和方之祖的理解
正如清代王子接《絳雪園古方選注》云：“桂枝湯，和方之祖，……桂枝、甘草辛甘化陽，助太陽融會肌氣。芍藥、甘草酸甘化陰，啟少陰奠安營血。……一表一里，一陰一陽，故謂之和”。
和表里、和陰陽、和營衛(wèi)；故曰和方之祖。
三、桂枝湯的使用禁忌(共五點）
典型單純太陽傷寒表實證
酒客病
吐膿血（有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者）
陰陽兩虛兼表證
汗吐下后，表證已發(fā)生變化者
典型單純太陽傷寒表實證
典型單純太陽傷寒表實證不能用桂枝湯（16）
所謂單純，指不合并1．前述表證兼里實熱，先解表，可用桂枝湯。2．前述表證兼里虛，先補里后解表，可用桂枝湯。
此時應(yīng)用純辛溫開表發(fā)汗，不可用桂枝湯，芍藥酸收。
酒客病
酒客病。（17）酒客，后世2種理解：
1．長期大量飲酒之人得中風，濕熱內(nèi)盛。因辛甘溫，甘助濕，溫生熱?？扇ジ饰叮枷慊瘽瘢饩菩哑⒅?，如葛花，枳椇子，佩蘭等。
2．飲酒過度造成濕熱內(nèi)盛，阻滯營衛(wèi)氣血，氣血失和－見周身酸懶不適頭痛，發(fā)（烘）熱汗出，怕風。癥似太陽中風（中風類癥）。
區(qū)別桂枝湯證：ａ．飲酒史ｂ．舌紅苔黃厚膩（桂枝湯證見淡紅舌薄白苔）ｃ．胸脘痞悶，食欲不振，脈滑數(shù)，大便粘膩不爽。
吐膿血
吐膿血（有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者）。（19）見：發(fā)熱、汗出、頭痛之中風類癥。辛甘溫助熱。
《傷寒例》曰：“桂枝下咽，陽盛則斃（內(nèi)熱）；承氣入胃，陰盛以亡（陽虛）?！?br>臨床可用他藥兼制，如，桂枝湯治痹證，桂枝可用30g＋胡黃連制之。
以上（二）、（三）條指出，陽熱盛者，不可用桂枝湯。
病情變化者
陰陽兩虛兼表證。（29）傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。
汗吐下后，表證已發(fā)生變化者。（15、16）壞病
四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用
桂枝加桂湯
桂枝加芍藥湯
桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯
桂枝加附子湯
桂枝加葛根湯
桂枝加厚樸杏子湯
桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯
當歸四逆湯
其他（辛甘化陽與酸甘化陰）
桂枝加桂湯
（117）火針，粗似車條，治沉寒痼冷。紅腫熱痛（感染）。病機：發(fā)汗過多＋受驚恐怯，致心陽虛，下焦寒氣上沖，發(fā)作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。（受涼易發(fā)，舌淡，苔薄白）豚：指小豬，五行屬“水畜”。
3類病因（《傷寒》《金匱》）ａ．心陽虛，下焦陰寒之氣上沖－用桂枝加桂湯；ｂ．心（脾）陽虛，下焦水氣上沖（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫。－發(fā)作前臍下悸動者，苓桂棗甘湯；無臍下悸動者，苓桂術(shù)甘湯。ｃ．肝郁化火，郁火上沖－奔豚湯。
紅腫熱痛為何用灸法？按：只灸一壯輕微，似熱敷法，助消散。
桂枝加芍藥湯
（279）腹?jié)M時痛者，屬太陰也。非臟虛寒癥（273）因為：無吐利，病不在臟。（太陰經(jīng)脈走腹）。屬太陰指太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和。太陰中風－桂枝湯。）＋芍－養(yǎng)血柔筋，和里緩急。
經(jīng)脈受邪，氣血失和后發(fā)展：
1．虛：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，致腹中急痛。（陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，小建中湯主之。）
2．實：氣滯血瘀，大實痛（痛重）－桂枝加大黃湯（桂枝加芍藥湯加大黃，用大黃活血化瘀，未涉及臟腑，僅限于經(jīng)脈）。
桂枝加芍藥湯現(xiàn)代應(yīng)用
現(xiàn)代應(yīng)用：腸痙攣，腸淋巴結(jié)炎。280條－宜減之。
脾陽虛，中氣虛。（提示：上二方僅見經(jīng)脈未在臟腑，不見便、利。不同于理中湯。）
提示
《傷寒論》中湯證相對偶統(tǒng)一：
如，麻黃湯（表實）；桂枝湯（表虛）；
小青龍，大青龍湯；
桂枝＋芍藥，桂枝＋芍＋大黃；
小柴胡，柴桂湯…。對舉四方：邪在經(jīng)脈：桂枝湯；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯。邪在臟腑：宜服四逆輩。
桂枝新加湯
（62）脈沉（無表證），“脈遲，血少故也”（營衛(wèi)不足，氣血失養(yǎng)。）“不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛”
不通則痛－郭士奇；失養(yǎng)則痛－任應(yīng)秋。二者互為因果。
方義：芍，養(yǎng)血；人參，補氣；生姜，引藥達表。
劉渡舟，治產(chǎn)后身痛。生姜加至15g（三兩）方效，汗出。
桂枝加附子湯
（20）惡風－陽虛，肌膚失溫。小便難－陽虛氣化失司，陰虛化源不足（兩虛）。四肢微急，難以屈伸－陽氣被傷，筋脈失溫。
治法：解肌祛風，固陽以攝陰。
“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固。”后世演變?yōu)椤坝行沃荒芩偕?，無形之氣所當急固?！?br>提示：仲景重視陽氣。《傷寒論》重點講寒傷陽氣－強調(diào)扶陽；溫病重點講溫熱邪氣耗傷陰液－后期強調(diào)救陰。
桂枝加葛根湯
（14）趙開美本大陸有五本，北京三本均有鉤挑。幾幾，jǐ.成無己《注解傷寒論》作shū。而《說文解字》短尾鳥也。幾案?？w均有鉤挑。清代成林認為，短尾鳥應(yīng)無鉤挑。后世承之。正字音jǐ,為緊，古作qiān。緊與幾通假。原則：或同本以互證，或別本以見義?！墩f文》連綿詞，無定字。
功效：太陽經(jīng)脈邪氣盛，經(jīng)脈不利。寒邪，應(yīng)無汗，反汗出與一般寒邪不同。說明為風邪襲于經(jīng)脈－太陽經(jīng)脈不利。
發(fā)揮
加葛根的目的ａ．疏通經(jīng)脈邪氣，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起陰氣，滋潤經(jīng)脈。
郝萬山案例：懷柔中醫(yī)醫(yī)院，病理性項肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征－桂枝加葛根湯，葛根一般30g,桂枝10g(非外感），白芍30g,赤芍10g(或不用），甘草10g,(姜棗可不用），＋雞血藤30g。止痛不效可＋祛風濕藥（多見于值夜班受風寒濕）如，威靈仙30g,秦艽10g,姜黃（上肢），等。
桂枝加厚樸杏子湯
（18,43）太陽病篇四個治喘方之一。
18條：喘家新感中風，引發(fā)宿喘，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。
43條：太陽病，下之微喘者，主之。新感中風，誤下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。
與其他方劑的區(qū)別
適應(yīng)癥：風邪襲表，繼而風邪壅肺。
區(qū)別于
ａ．麻黃湯－寒邪閉表，無汗而喘；
ｂ．麻杏甘石湯－邪熱壅肺，汗出而喘；
ｃ．小青龍湯－外寒內(nèi)飲，水寒射肺。
疑問
手太陰肺為何未放在太陰病篇？
認為：
六經(jīng)辨證來源于臨床實際，是臨床證候分類。
而經(jīng)絡(luò)辨證非來源于臨床，是臆測。
桂枝去芍藥湯
（21）太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。
病機：胸陽心陽不振，表邪內(nèi)陷胸中（虛性代償，如上樓喘促）。
去芍，純辛甘化陽，溫振胸陽，祛邪達表。無自汗出，失去芍藥治療作用，且芍酸斂陰柔，壅遏氣機，不利胸中氣機暢達。
提示
仲景二個用藥原則
①凡臍下悸，臍上悸，均不用術(shù)（如，苓桂棗甘湯，理中湯加減癥，臍上悸去術(shù)）。
②凡胸滿，均不用芍。（臍上下悸為自覺癥）
但現(xiàn)在治冠心病心絞痛，活血用赤芍，養(yǎng)血用白芍，推測若仲景必不用芍藥。故此治法有待商榷。
桂枝去芍藥加附子湯
（22）若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之．
許多版本作＂脈微惡寒＂解，即腎陽不足表陽不固，肌膚失溫造成．
桂枝去芍藥加附子湯用于：冠心病多夜發(fā)，多與心陽不足兼腎陽虛衰；對心動過緩，病竇綜合征者（中醫(yī)認為是心陽不足，胸陽不振者），多用麻黃，細辛（可達30g）．
當歸四逆湯
（351）手足厥寒，脈細欲絕者，主之．
血虛寒厥．桂枝湯－姜＋倍大棗，＋歸養(yǎng)血，＋細辛通經(jīng)散寒止痛，通草（即木通。
注意木通，防己，馬兜鈴腎毒性問題）．美國當歸四逆湯禁用．臨證應(yīng)代之以雞血藤（養(yǎng)血通絡(luò)）．
應(yīng)用要點
當歸四逆湯使用抓住三點癥候，特別是在肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的這三癥：血虛，冷，痛．
如：痛經(jīng)冷痛（肝經(jīng)抵少腹）；疝氣痛；凍瘡（治療又可預(yù)防，特別對周圍循環(huán)不好者如南方人，未發(fā)及未破者可改善微循環(huán)，內(nèi)服加泡手，郝妻35年未復(fù)發(fā)）；雷諾氏征：冷痛，肢端動脈痙攣癥，有人有效．
辛甘化陽
其他：桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第一類辛甘化陽者如下
桂枝甘草湯
桂枝甘草龍牡湯
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
桂枝甘草湯
桂枝甘草湯：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之．冒詞源在“冂”部，＜說文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作為①遮蓋，②頭暈?zāi)垦Ｖv．此二意，＜傷寒論＞均見，在此作①．陽明病篇的“喘冒不得臥”作②．
桂枝四兩（60g),甘草二兩（30g).頓服，溫補心陽急救．說明上為急重癥．心陽虛衰之心動過緩，心力不足．有人＋細辛，附子，麻黃．（參考北京阜外醫(yī)院經(jīng)驗．）
桂枝甘草龍牡湯
桂枝甘草龍牡湯（168）火逆（誤用火療．逆，錯用），下之（下：誤用瀉下），因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之．以方測證：心陽虛衰，心神浮越．溫補心陽兼潛鎮(zhèn)安神．
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（112）驚狂：因驚而似狂．臥起不安：在似睡非睡時大叫而起，心神不能潛斂者．蜀漆：常山的幼苗．陽虛之后陰寒邪氣必然內(nèi)生，痰濁擾心，故加化痰藥．
辛甘化陽三方的區(qū)別
區(qū)別：桂枝甘草湯－心臟病，心律失常突現(xiàn)，心主血脈失調(diào)．本方－心主神志功能異常（神經(jīng)衰弱）．桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經(jīng)衰弱心陽虛，三者不是一類∴五版教材說法誤，從癥候嚴重性講：桂甘湯＞桂甘龍牡湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
酸甘化陰
桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第二類酸甘化陰者如下：
芍藥甘草湯
芍藥甘草湯
（看做桂枝湯的加減方）：（29）陰陽兩虛表未解，先調(diào)補心陽．陽虛則厥，陰虛則腳攣急．＜說文＞腳，脛也．小腿．此指小腿腓腸肌痙攣．
功效：酸甘化陰，養(yǎng)血榮筋，解痙止痛．解痙止痛的基本方－用于緩解內(nèi)臟（心，腎，胃，膽，痛經(jīng)），骨骼肌，支氣管平滑肌痙攣，血管神經(jīng)性頭痛，帶狀皰疹后遺的疼痛．
注意事項
注意：血管擴張性頭痛（充血性），效果不好．松解肌肉效優(yōu)，甚至可致肌肉“軟弱無力”．＜朱氏集驗方＞名“去杖湯”，治腳弱無力，行步艱難．
郝案：患者，受寒疼痛，一側(cè)梨狀肌，見胸悶太息．方用芍30g草10g木瓜，附子，伸筋草，蘇梗．自服60付，凡是關(guān)節(jié)疼痛無效，抽筋者有效．
五．桂枝湯加減衍化思路及后世方例
1.解肌和營衛(wèi)
2.祛寒利血脈
3.化氣調(diào)陰陽
4.溫陽祛陰邪
5.養(yǎng)血柔筋脈
雙向可調(diào)節(jié)
1.解肌和營衛(wèi)
<金匱＞栝樓桂枝湯：＋天花粉．
桂枝加附子湯：固陽攝陰．
后世如：＜皇漢醫(yī)學＞桂枝加桔梗湯：太陽中風證兼咽痛．原書：咽痛，咽部有粘痰難以咯出．
＜世醫(yī)得效方＞桂枝紅花湯（加了血分藥）：原治外有風寒表證兼四肢疼痛．后世治蕁麻疹（夜重受風發(fā)作重）＋蟬衣，防風，荊芥祛風止癢．有時可見效．
余根初＜傷寒論＞桂枝橘皮湯（加氣分藥）：中風表虛兼脾虛濕盛，胸脘痞悶．
＜醫(yī)學衷中參西錄＞加味桂枝代粥湯：粥鼓舞胃陽＋黃芪補氣，防風溫散，知母黃芪溫性．
治過敏性鼻炎方：1978年＜新中醫(yī)＞寒風刺激－桂枝湯＋甜葶藶15g蟬衣9g老師加烏梅10g斂肺氣，防風6g散，一收一散，辛荑10g只要無舌紅，咽痛有效．見黃濁涕者加鵝不食草10g（鼻炎專藥）
2祛寒利血脈
桂枝，生姜，甘草－辛甘化陽，祛寒疏絡(luò)。芍藥，甘草－酸甘化陰，養(yǎng)血活血。
當歸四逆湯；
黃芪桂枝五物湯：桂枝湯－甘草＋黃芪，用于血痹，肌膚不仁，游走性疼痛。有益氣和營，通陽行痹的功效。
郝案：多次注射預(yù)防乙肝疫苗，引起周身疼痛，開始用新加湯無效，后動則氣促，考慮氣虛，用黃芪桂枝五物湯而效。
桂枝芍藥知母湯：桂枝湯－棗＋麻黃，白術(shù)，知母，附子，防風。《金匱》中風歷節(jié)－風寒濕痹，邪氣初化熱見全身關(guān)節(jié)腫痛，腫處灼熱，形體消瘦，頭眩短氣溫溫欲吐。。以溫散＋清熱，通陽行痹，祛風勝濕，養(yǎng)陰清熱。
《千金要方》干地黃湯（桂枝湯＋當歸＋干地黃＋蒲黃），祛寒利血脈，用于產(chǎn)后虛弱，血脈不暢造成的兩脅滿痛。因桂枝湯有祛寒利血脈作用，故以之加減可治療凍瘡，落枕，肩周炎，坐骨神經(jīng)痛等。
3.化氣調(diào)陰陽
辛甘化陽＋酸甘化陰＝調(diào)氣血，陰陽，脾胃，營衛(wèi)作用。用于多種內(nèi)傷病，如前述的桂枝加大黃湯，桂枝去芍藥湯等。
炙甘草湯＝桂枝湯－芍藥＋人參，生地，麻子仁，麥冬，阿膠……氣血雙補，陰陽雙調(diào)，通陽續(xù)脈，養(yǎng)血補心，用于傷寒脈結(jié)代，心動悸的氣血不足，心神失養(yǎng)癥。
黃芪建中湯的溫中補氣，和里緩急之力勝于小建中湯，用于“虛勞里急，諸不足”。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血不足者。
《千金要方》當歸建中湯為小建中湯＋當歸，有溫中補血，緩急止痛的作用，用于產(chǎn)后虛弱，腹中疼痛，呼吸少氣或小腹拘急，痛引腹背。
4.溫陽祛陰邪，強調(diào)辛甘化陽，如桂枝甘草湯。
5.養(yǎng)血柔筋脈，強調(diào)酸甘化陰（后世多不作為桂枝湯的衍化方），如芍藥甘草湯。
六．桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用
雙向調(diào)節(jié)現(xiàn)象：
1．對體溫：太陽中風（惡寒發(fā)熱);而當歸四逆湯證（手足厥寒，及肝經(jīng)循行部位冷痛）。
2．對汗液。
3．對心率。發(fā)熱病人心率快，減慢心率。
桂枝甘草湯證，桂枝去芍藥湯證的脈促胸悶，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。
4．對血壓：黃芪建中湯（助心陽，補脾胃），可用于心脾陽虛氣虛的低血壓（多見動則目眩，勞累氣短乏力）。補氣溫陽的麻黃附子細辛湯。勞神過度，心脾受傷，痰濁不運而上擾的血壓高，可用黃芪建中湯＋龍牡或和溫膽湯。
中醫(yī)重調(diào)功能，西醫(yī)重去病因。郝案：用莪術(shù)，白術(shù)等軟堅散結(jié)，保護脾胃法治療肝癌，未用白花蛇舌草等。
臨床應(yīng)用釋疑
“表虛”非虛解惑
發(fā)汗止汗解惑
桂枝湯治療外感表證要點
服藥法
“表虛”非虛
桂枝湯主治外感風寒表虛證及營衛(wèi)不和證。有人認為，桂枝湯之“表虛”非虛，其實不然。
從病因病機來看，是因外感風寒，侵于肌表，腠理疏泄，衛(wèi)陽不固所致。張仲景言其衛(wèi)強營弱，是因為營弱不能內(nèi)守使然，其關(guān)鍵在于正氣虛，即營弱。
從癥狀上來講，自汗、脈緩均是虛的表現(xiàn)，氣虛則自汗，陽虛則脈緩，其根本在于衛(wèi)陽不足。
從桂枝湯用藥看，偏溫偏補，根據(jù)虛補實瀉的理論，亦支持桂枝湯證表虛的實質(zhì)。可以說，桂枝湯證其本為虛，其標為實。
應(yīng)用桂枝湯時需要注意的要點
“表虛有汗此為功”說明表虛無汗者不用，有汗與無汗是臨床應(yīng)用桂枝湯時需要注意甄別的要點。
桂枝湯用于表虛有汗者，并通過發(fā)汗來止汗，是其主要特色。
凡因營衛(wèi)不和所致病證皆可用之
在《方劑學》中，桂枝湯是作為解表劑出現(xiàn)的，所以在初學者的印象中，桂枝湯是用于治療外感表證的。
其實，凡因營衛(wèi)不和所致病證皆可用之。張仲景在《傷寒論》中就用桂枝湯治療太陽傷寒變證，如第57條；雜病營衛(wèi)不和證，如第53、54、387條。在《金匱要略》中更用其治療妊娠惡阻及產(chǎn)后中風。
廣泛用于辨證屬于營衛(wèi)不和的疾病
它可廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科多種中醫(yī)辨證屬于營衛(wèi)不和的疾病。
如神經(jīng)官能癥、白細胞減少癥、陣發(fā)性室性心動過速、心肌炎、低血壓、冠心病、尿頻、便秘、噎膈、泄瀉、頑固性過敏性紫癜、慢性潰瘍、軟組織損傷、肩周炎、蕁麻疹、食肉過敏、小兒夜尿癥、厭食癥、喘息性支氣管炎、湯姆生氏病、經(jīng)行風疹及瘙癢、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行發(fā)熱身痛、經(jīng)行浮腫、經(jīng)行自汗、崩漏、妊娠惡阻、妊娠癃閉、產(chǎn)后自汗等等。
此處僅列舉近年臨床報道運用較多的病證，遠未涵蓋其所主治病證。
服藥法
張仲景在桂枝湯方后注文中有：“服已須臾，啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時許，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。
“服已須臾，啜熱稀粥”，是借水谷之精氣，溫養(yǎng)中焦，不但易為釀汗，復(fù)可使外邪速去而不致重感。同時，“溫覆”取汗是避風助汗之意。
關(guān)于微發(fā)其汗的理解
微發(fā)其汗，則令脾胃之氣和，營衛(wèi)之氣調(diào)，陰陽調(diào)和，腠理復(fù)固，病自除矣。此服法是本方特色之一。
張仲景在《傷寒論》第16條中曰：“桂枝本為解肌，……常須識此，勿令誤也”。提示后人，桂枝湯非發(fā)汗劑，與麻黃湯之發(fā)汗解表不同，實為解肌之劑，故借谷氣以助藥力，意在補脾胃以滋汗源，養(yǎng)汗源以托外邪。
吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“（桂枝湯）煎法服法，必如《傷寒論》原文而后可。不然，不唯失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除”。
桂枝湯對我們的啟迪
桂枝湯不僅可以治療外感疾病，亦可廣泛用于內(nèi)傷雜病。誠如《金匱要略心典》中曰：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”。
可以說，桂枝湯雖僅為一首方劑，但它對我們的啟迪是多方面的。
桂枝湯的使用提示中醫(yī)亦很重視疾病的護理。也正因如此，后世醫(yī)家給予桂枝湯極高的評價，稱其為“調(diào)和陰陽，徹上徹下，能內(nèi)能外之方”。
感謝大家光臨
再見
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