一、定義：
1、心肌梗死：是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。
2、急性心肌梗死（AMI）：
（1）、指急性心肌缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。
（2）、臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型。
二、病因與發(fā)病機(jī)制
1、基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20~30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。
2、急性心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。
3、促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有：
（1）、晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活性增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高；
（2）、飽餐特別是進(jìn)食多量高脂飲食后，血脂增高，血黏度增高；
（3）、重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、寒冷刺激、血壓劇升或用力排便時(shí)，左心室負(fù)荷明顯加重，心肌需氧量猛增；
（4）、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。
三、臨床表現(xiàn)
1、先兆
（1）、發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出；
（2）、心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯；
（3）、心電圖示 ST 段一過性明顯抬高或壓低， T 波倒置或增高，即不穩(wěn)定型心絞痛情況。
2、癥狀
（1）、疼痛：
①、最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，多發(fā)生于清晨；
②、疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解；
③、部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為其他疾病。
④、少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。
（2）、全身癥狀：
①、一般在疼痛發(fā)生后24~48小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞増高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。
②、體溫可升高至38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約1周。
（3）、胃腸道癥狀：
①、疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。
②、腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。
（4）、心律失常：
①、多發(fā)生在起病1~2天，24小時(shí)內(nèi)最多見；
②、各種心律失常中以竇性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā) （每分鐘5次以上）,成對(duì)出現(xiàn)或呈非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)（ R onT )，常為心室顫動(dòng)的先兆；
③、室顫是 AMI 早期，特別是病人入院前的主要死因;
④、下壁 AMI易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩；
⑤、前壁 AMI 易發(fā)生室性心律失常，如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。
（5）、低血壓和休克：
①、疼痛發(fā)作期間血壓下降常見，但未必是休克；
②、如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、少尿、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)；
③、一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，約20％的病人會(huì)出現(xiàn)主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致。
（6）、心力衰竭：
①、主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)， 為 AMI 后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致；
②、表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)；
③、右心室 AMI 者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。
3、體征
（1）、心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大；
（2）、心率多增快，也可減慢；
（3）、心尖部第一心音減弱，可聞第四心音（心房性）或第三心音（心室性）奔馬律；
（4）、可有各種心律失常；
（5）、病人在起病第2~3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；
（6）、部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音或喀喇音為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；
（7）、除 AMI 早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓下降。
4、并發(fā)癥
（1）、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：
①、二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全。
②、總發(fā)生率可高達(dá)50%。輕者可以恢復(fù)；重者見于下壁 AMI ，乳頭肌整體斷裂，左心功能衰竭，迅速發(fā)生急性肺水腫，在數(shù)天內(nèi)死亡。
（2）、心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，
①、多為心室游離壁破裂，造成心包積液引起急性心臟壓塞而猝死；
②、偶有室間隔破裂，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。
（3）、栓塞：
①、見于起病后1~2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。
②、由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞，大塊肺栓塞可導(dǎo)致猝死。
（4）、心室壁瘤：簡(jiǎn)稱室壁瘤，
①、主要見于左心室；
②、較大的室壁瘤體檢時(shí)可見左側(cè)心界擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖可見心室局部有反常搏動(dòng)，心電圖示 ST 段持續(xù)抬高。
③、室壁瘤可導(dǎo)致心力衰竭、栓塞和室性心律失常。
（5）、心肌梗死后綜合征：
①、于 AM I后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生；
②、表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死組織的過敏反應(yīng)。
四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
1、心電圖
（1）、特征性改變： ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）心電圖特點(diǎn)為：
①、面向壞死區(qū)周圍心肌損傷的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) ST 段抬高呈弓背向上形；
②、面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的 Q 波（病理性 Q 波）；
③、面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) T 波倒置；
④、在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即 R 波增高、 ST 段壓低和 T 波直立并增高。
（2）、動(dòng)態(tài)性改變： STEMI 的心電圖演變過程為：
①、在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩支不對(duì)稱的 T 波，為超急性期改變。
②、數(shù)小時(shí)后， ST 段明顯抬高，弓背向上，與直立的 T 波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q 波，同時(shí) R 波減低，為急性期改變。 Q 波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后 70%~80％永久存在。
急性前壁心肌梗死心電圖
圖示 V3 , V4 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 qR 型， ST 段明顯抬高； V2 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 qRs 型， ST 段明顯抬高； V3導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 qR 型， ST 段抬高； V1導(dǎo)聯(lián) ST 段亦抬高
急性下壁心肌梗死的心電圖
圖示Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群呈 Qr 型， Q 波深、寬， ST 段抬高；Ⅱ?qū)?lián) QRS 波群呈 qRsr 型， ST 段抬高；Ⅰ、 aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低， T 波倒置。此外， V1 、 V 2導(dǎo)聯(lián) S 波深； V5 、V6導(dǎo)聯(lián) R 波高， ST 段壓低， T 波低雙相，尚有左心室肥大和勞損
③、如果早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的 ST 段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平， T 波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。
④、數(shù)周至數(shù)月后， T 波呈 V 形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。 T 波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。
（3）、定位診斷： STEMI 的定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷：
①、 V 1、 V 2、 V 3，導(dǎo)聯(lián)示前間壁MI；
②、 V 3~ V5 ，導(dǎo)聯(lián)示局限前壁 MI ；
③、 V1 ~V5 導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁MI；
④、Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián)示下壁 MI ；
⑤、Ⅰ、 aVL 導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁 MI ;
⑥、V7 ~ V8 ，導(dǎo)聯(lián)示正后壁 MI；
⑦、Ⅱ、Ⅲ、 aVF 導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)（尤其是 V4R) ST 段抬高，可作為下壁 MI并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)。
2、超聲心動(dòng)圖：二維和 M 型超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。
3、放射性核素檢查：可顯示 AMI 的部位與范圍，觀察左心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室射血分?jǐn)?shù)，
有助于判定心室的功能、診斷梗死后造成的室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤。
4、實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）、起病24~48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至（10~20)×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快， C 反應(yīng)蛋白增高均可持續(xù)1~3周。
（2）、血清心肌壞死標(biāo)志物：對(duì)心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定應(yīng)綜合評(píng)價(jià)，建議八院即刻、2~4小時(shí)、6~9小時(shí)、12~24小時(shí)測(cè)定血清心肌壞死標(biāo)志物，
①、心肌肌鈣蛋自，I( CTnl ）或 T ( cTnT ),該心肌結(jié)構(gòu)蛋白血清含量的增高是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo)，在起病2~4小時(shí)后升高， cTnI 于10~24小時(shí)達(dá)高峰，7~10天降至正常， cTnT 于24~48小時(shí)達(dá)高峰，10~14天降至正常。
②、肌酸激酶同工酶（ CK - MB )，對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。由于首次 STEMI 后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7~14天）, CK - MB 適于早期（<4小時(shí)） AMI 診斷和再發(fā) MI 診斷。連續(xù)測(cè)定 CK - MB 還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通，此時(shí) CK - MB 峰值前移（14小時(shí)以內(nèi)）。
③肌紅蛋白，有助于早期診斷，但特異性較差，于起病后2小時(shí)內(nèi)即升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。
（3）、曾沿用多年的 AMI 心肌酶測(cè)定，包括肌酸激酶（ CK ）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ AST ）、乳酸脫氫酶（ LDH )，其特異性及敏感性均遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)志物，但仍有參考價(jià)值。三者在 AMI 發(fā)病后6~10小時(shí)開始升高，按序分別于小時(shí)、24小時(shí)及2~3天內(nèi)達(dá)高峰，又分別于3~4天、3~6天及1~2周內(nèi)回降至正常。
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