“卷首語(yǔ)”
《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。
該欄目邀請(qǐng)北京朝陽(yáng)醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價(jià)值的案例進(jìn)行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個(gè)交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。
急性心肌梗死的發(fā)病日趨年輕化，同時(shí)它也是心內(nèi)科最為常見(jiàn)的急癥之一，早期識(shí)別及診斷可以為患者帶來(lái)很大收益。
如何快速鎖定血管閉塞部位，也是很多心內(nèi)醫(yī)生碰到的“難題”，本期這5招輕松幫你“捕捉”心梗的罪犯血管。
圖1：冠狀動(dòng)脈及其分支的模式圖
1.左冠脈主干分為左前降支和回旋支，左前降支又分為供應(yīng)室間隔的間隔支和對(duì)角支，供應(yīng)左室前壁、側(cè)壁、室間隔前2/3以及左室下壁心尖部血液；回旋支供應(yīng)左室后壁（下壁和側(cè)壁）血液
2.右冠脈供應(yīng)左室下壁、右室，偶爾還供應(yīng)左室后壁及側(cè)壁；其重要分支銳緣支給右室心尖部供血。
值得注意的是，在所有冠脈分支中，前降支供血量比例最大，占心室供血量的40%。在對(duì)下壁供血進(jìn)行分類(lèi)時(shí)，可以根據(jù)其主要供血來(lái)源與右冠或左冠分為右優(yōu)勢(shì)型、均衡型及左優(yōu)勢(shì)型，其中右優(yōu)勢(shì)型在人群中約占70%，最為多見(jiàn)。
圖2：下壁供血分類(lèi)示意圖
左主干閉塞時(shí)，在心電圖上常表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征，伴有廣泛的ST段水平壓低，以I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)最明顯，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)抬高≥1 mm，且抬高程度≥V1導(dǎo)聯(lián)。也有人稱(chēng)以上表現(xiàn)為“6+2”現(xiàn)象，即≥6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（aVR＞V1）。
圖3：左主干閉塞狀態(tài)下的心電圖
圖4：“6+2”現(xiàn)象
圖5：前降支主干及其分成的間隔支和對(duì)角支
急性前壁心肌梗死最常出現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，進(jìn)而發(fā)展為V3、V4、V5、aVL、V1、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。在眾多ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)中，以V2和V3最明顯。而當(dāng)急性前壁心梗的罪犯血管在前降支時(shí)，因閉塞部位及長(zhǎng)短不同，會(huì)產(chǎn)生不同的心電圖表現(xiàn)。
因此，在初步診斷為急性前壁心肌梗死（V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST抬高）的基礎(chǔ)上，可根據(jù)缺血向量的指向?qū)㈤]塞部位定位在左前降支近段（間隔支和對(duì)角支發(fā)出前）、遠(yuǎn)段（間隔支和對(duì)角支發(fā)出后）、中段（第一間隔支和第一對(duì)角支中有一支閉塞）。
在對(duì)急性前壁心肌梗死的常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)及左前降支分段了解之后，我們?cè)俑鶕?jù)缺血向量的指向，以“上下左右”四步法定位前降支的閉塞部位。
第1步：缺血向量主要指向“上方”，近段閉塞。
具體表現(xiàn)為：aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL抬高幅度＞aVR；下壁（II、III）導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低， III壓低幅度＞II導(dǎo)聯(lián)。
圖6：前降支近段急性閉塞的心電圖表現(xiàn)
第2步：缺血向量主要指向“下方”，遠(yuǎn)段閉塞。
具體表現(xiàn)為：心尖部導(dǎo)聯(lián)（V3、V4）ST段抬高幅度最大；若患者前降支較長(zhǎng)，勾卷到下壁時(shí)會(huì)伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。
圖7：前降支遠(yuǎn)段急性閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)
第3步：缺血向量主要指向“左方”，中段對(duì)角支以遠(yuǎn)閉塞。
具體表現(xiàn)為：額面和水平面上反映左側(cè)的導(dǎo)聯(lián)（I、V5、V6）上ST抬高。
圖8：前降支中段急性閉塞（累及第一對(duì)角支及以遠(yuǎn)）的心電圖表現(xiàn)
第4步：缺血向量主要指向“右方”，中段間隔支以遠(yuǎn)閉塞。
具體表現(xiàn)為：V1導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，但aVR導(dǎo)聯(lián)和III導(dǎo)聯(lián)ST是否抬高取決于缺血向量指向右上方還是右下方。
圖9：前降支中段急性閉塞（累及間隔支及以遠(yuǎn)）的心電圖表現(xiàn)
下壁心梗的心電圖通常有以下幾個(gè)特征：
下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)）ST段抬高≥1 mm，有時(shí)伴V5~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；
通常在I、aVL導(dǎo)聯(lián)以及部分胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的ST段壓低；
梗死相關(guān)血管可以為右冠脈或回旋支（約18%的下壁心梗由優(yōu)勢(shì)型回旋支閉塞引起，極少數(shù)為左前降支病變引起）。
那么，該如何判斷下壁心梗的罪犯血管究竟是右冠還是回旋支呢？
1.右冠閉塞時(shí)缺血向量指向右下，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高水平高于II導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；
2.回旋支閉塞時(shí)缺血向量指向左下，II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高水平高于III導(dǎo)聯(lián)，I導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電位線(xiàn)或抬高。
值得注意的是，當(dāng)患者前降支較長(zhǎng)、勾卷到下壁時(shí)會(huì)伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如下面這個(gè)病例：患者男，41歲，胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)入院，血壓 120/80 mmHg，心率52 次/分。心電圖示II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。
圖11：入院時(shí)心電圖可見(jiàn)II、III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高
圖12：冠脈造影可見(jiàn)長(zhǎng)前降支
1.回旋支閉塞
回旋支供血區(qū)域?yàn)橄卤趥?cè)部、左后基底部及側(cè)壁。當(dāng)它發(fā)生急性閉塞時(shí)多表現(xiàn)為側(cè)壁心?；蚝蟊谛募」Ｋ?，側(cè)壁心梗的心電圖表現(xiàn)為左側(cè)（I、aVL、V5、V6）導(dǎo)聯(lián)中≥1個(gè)出現(xiàn)ST段抬高；后壁心梗時(shí)V1~V3導(dǎo)聯(lián)壓低，V7~V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，不伴aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。以上表現(xiàn)對(duì)回旋支閉塞具有高度敏感性與特異性。
但要注意：回旋支閉塞時(shí)出現(xiàn)ST段抬高的只占不到50%，因?yàn)橄卤趯?dǎo)聯(lián)（特別是Ⅲ、aVF）與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)互為鏡像改變，易相互抵消。
2.下壁合并右室心肌梗死
右冠近端閉塞（累及右室支），表現(xiàn)為下壁心梗合并V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。但更具有特異性的表現(xiàn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1 mm。
3.側(cè)壁心肌梗死
I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)前側(cè)壁，由第一對(duì)角支（D1）和第一鈍緣支（OM）供血。閉塞部位不同，心電圖表現(xiàn)也有差異。
D1閉塞時(shí)，aVL和V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)伴有III和aVF（±V4）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；OM閉塞時(shí)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。
圖13：D1與OM的位置關(guān)系
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劉興鵬
劉興鵬 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心律失?？浦魅?。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。
劉興鵬大夫心電圖時(shí)間2.0：全年50期理論教學(xué)課程，視頻形式，每期20-30分鐘，每周精選一個(gè)和臨床實(shí)踐高度相關(guān)的心電圖話(huà)題進(jìn)行透徹解讀，采用新穎的直接從圖形入手的教學(xué)方法，循序漸進(jìn)，最終構(gòu)建出完整的臨床心電圖學(xué)知識(shí)架構(gòu)。另有配套的案例分析課和互動(dòng)答疑課，在哈特瑞姆APP上獨(dú)家放送，期待您的學(xué)習(xí)。
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