一、特征性改變
1、缺血性改變：
冠狀動(dòng)脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對(duì)稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置。
心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時(shí)首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長及復(fù)極順序發(fā)生改變。
2、損傷性改變：
隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)壞死。
3、壞死性改變：
更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會(huì)產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心電圖診斷的三要素：
1、病理性Q波（壞死改變）
①Q(mào)波增寬＞0.04
②Q波加深＞1/4 R、Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡
2、ST段弓背向上抬高 （損傷改變）
3、 T波倒置（缺血改變）
ST段變化的意義
ST段壓低可能的機(jī)制：鏡象；區(qū)域性心內(nèi)膜下缺血或梗死。
單純ST段壓低
單純ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)≥6個(gè)，AMI的特異性為96.5%；
V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最大，提示Lcx閉塞，它可以得益于溶栓治療；
V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最明顯，可能是由于LAD的次全閉塞所致的心內(nèi)膜下缺血，其特點(diǎn)是ST段壓低合并T波直立而不演變?yōu)門波倒置；
V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，表現(xiàn)為由于Lcx閉塞所致亞急性后壁損 傷或左室氧耗量的增加。
ST段壓低與ST段抬高同時(shí)存在
前壁梗死中出現(xiàn)下壁ST段壓低，常為鏡影現(xiàn)象，而非下壁心內(nèi)膜下缺血所致；
下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段壓低為主，提示Lcx閉塞，可以做為同時(shí)合并LAD病變的“除外現(xiàn)象”；
下壁梗死合并V4-V6，ST段壓低為主，提示LMA、LAD或3支病變。
1、心電圖與冠脈造影的關(guān)系
梗死相關(guān)血管最常發(fā)生于LAD（44～56%），其次為RCA（27～39%），再次為Lcx（17%）。
2、ST段抬高的意義
最初ST段的變化總和是影響開始溶栓時(shí)間（door-to-thrombolysis time)的主要變量。
下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或側(cè)壁（V5、V6、Ⅰ、 aVL）至少1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm。
前壁至少1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm。 此標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性83%，敏感性56%，特異性94%。
Q波的意義
ST段抬高的心梗并不總是出現(xiàn)病理性Q波，亦并非為透壁性心梗；反之亦然；
Q波可能提示冠狀動(dòng)脈的高閉塞率；
心電圖的Q波心梗提示局部室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。
1、超急性期：
時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3 h內(nèi)）
心電圖：①ST段斜形抬高、T波高聳。 ②急性損傷阻滯：QRS振幅增高 及輕度增寬。
臨床意義： 此期因圖形不典型， 容易漏診。 心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療 十分重要。
2、急性期：
時(shí)間：開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周
心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時(shí)存在。
臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。
3、亞急性期：
時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個(gè)月。
心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。
臨床意義：患者可逐漸開始體力活動(dòng)。
4、陳舊期：
時(shí)間：4~6月以后。
心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬潭ú蛔?，病理性Q波。如小范圍梗死，病理性Q波可變小或消失。
心梗的分類
1、分Q波心梗和無Q波心梗。
Q波心梗部位判斷主要看異常Q波出現(xiàn)位置。其分超急性期（發(fā)病后數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)）、急性期（壞死后數(shù)小時(shí)-數(shù)天，ST段抬高、出現(xiàn)Q波、T波直立）、衍變期（持續(xù)數(shù)小時(shí)-數(shù)周，ST段回落下降、T波倒置、Q波加深）、陳舊期。
Q波形成必具三個(gè)條件：
范圍：梗死區(qū)直徑20～30 mm時(shí)產(chǎn)生病理性Q波。</=25 mm，只出現(xiàn)小q波或等位性Q波。
深度：梗死厚度要>左室厚度50%。否則僅引起QRS形態(tài)變化，如頓挫、切跡、R波電壓下降。
部位：須位于QRS波群起始40 ms，包括室間隔、左右心室前壁、心尖部和左心室側(cè)壁。
無Q波心梗，包括冠狀動(dòng)脈閉塞不完全或自行再通形成小范圍灶性心梗；以及缺血壞死累及不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi)膜下心梗者。先出現(xiàn)ST段普遍壓低（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，ST-T改變持續(xù)1～2天以上；還有更小范圍的心梗可無ST段變化，只有T波的動(dòng)態(tài)變化。
2、現(xiàn)根據(jù)ST段是否抬高分ST段抬高型心梗（STEMI）和非 ST段抬高型心梗（NSTEMI）。
STEMI絕大多數(shù)進(jìn)展為較大面積心肌Q波心梗，臨床上一般將其視同于Q波心梗。其分急性期（ST段升高一直持續(xù)存在）、亞急性期（ST段逐漸恢復(fù)到等電位線）、恢復(fù)期（病情穩(wěn)定 期）、遠(yuǎn)期。
NSTEMI心電圖可表現(xiàn)ST段下移和/或T波倒置等，處理得當(dāng)與否對(duì)預(yù)后影響很大。這兩種分法在臨床治療有不同意義，請(qǐng)參見各心血管內(nèi)科學(xué)書籍。
前間壁：V1、V2、V3
前壁： V3、V4、V5
廣泛前壁：V2-V5（V1）（V6 ）
高側(cè)壁：Ⅰ、AVL
側(cè)壁：V5、V6、V7
下壁： Ⅱ、Ⅲ、AVF
正后壁：V7、V8、V9
右室：V3R、V4R、V5R
左主干病變
左主干完全或次全閉塞的病人靜息心絞痛的心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段壓低。ST段變化的總和≥18mm。
前壁/前間壁/前側(cè)壁梗死（LAD閉塞）
近段前壁心肌梗死， V2 、 V3 ST段抬高，此外V1ST段抬高， V5、V6、 II、III、aVF壓低. 肢 導(dǎo)aVR抬高.
LAD閉塞后ST段抬高在V2、V3最明顯，依次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6。
近段閉塞的強(qiáng)預(yù)測因素為ST段抬高波及到Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)，常合并存在下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。
左室前側(cè)壁的血供是由D1和M1提供。
M1為罪犯血管的心電圖表現(xiàn)：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V2導(dǎo)聯(lián)ST段 壓低。
D1為罪犯血管的心電圖表現(xiàn)：敏感性指標(biāo)為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；特異性指標(biāo)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。
前壁中央（mid-anterior)梗死：
D1閉塞造成的獨(dú)特心電圖改變，即非連續(xù)性aVL和V2ST段抬高，加上Ⅲ、aVF或V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。它表現(xiàn)為除室間隔和左室心尖部外的左室壁運(yùn)動(dòng)消失。
間隔梗死
在多數(shù)LAD閉塞的病人中V1-V3ST段抬高常假設(shè)存在室間隔梗死。其實(shí)不然，它是合并明顯的心尖部運(yùn)動(dòng)異常。實(shí)際上，與超聲室間隔運(yùn)動(dòng)減弱相一致的心電圖表現(xiàn)為V3-V4的ST段抬高 。
LAD于第一間隔支水平閉塞：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%），側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30%，特異性84%），V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%），RBBB（敏感性14%，特異性 100%），V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特異性100% ）
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V1導(dǎo)聯(lián)記錄的電變化來自右側(cè)室間隔區(qū)域，它是由LAD的間隔 支供血或RCA的圓錐支提供額外的血供。這有助于解釋為什么2/3的前壁AMI患者無V1ST段抬高。V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的病人有7%繼發(fā)于RCA閉塞，其心電圖特點(diǎn)為ST段高度由V1-V4遞減。
前壁+下壁損傷
前壁和下壁聯(lián)合的心電圖ST段抬高給人以大面積心肌損傷的印象。然而它常是由于長的LAD遠(yuǎn)段閉塞，且LAD繞過心尖，其室壁運(yùn)動(dòng)異常僅限于心尖部。 當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF的損傷合并V1ST段抬高，而V2ST段壓低時(shí)，提示右室梗死。
側(cè)壁和后壁梗死（Lcx閉塞）
Lcx的解剖變異大，供應(yīng)左室的面積小。
常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅能顯示不到一半病例的ST段抬高。
ST段抬高最常出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF，其次為V5、V6、aVL
V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與后壁運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)，診斷特異性高。
下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）
典型的下壁心梗心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高。其中80～90%為RCA閉塞，其余為Lcx病變。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高大于Ⅱ?qū)?lián)，強(qiáng)烈提示病變位于RCA。
aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，往往提示RCA閉塞（敏感性94%，特異性71%），且不支持同時(shí)合并有后壁和右室梗死。無aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示Lcx近段閉塞。
V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞2 mm，提示大面積的缺血負(fù)荷，往往有RCA和Lcx同時(shí)受累。這是由于左室后側(cè)壁的血供有Lcx的OM，后側(cè)支和LAD的分支提供。
下壁梗死（RCA或Lcx閉塞）
合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：合并胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低-提示Lcx病變而非RCA病變。
V3/Ⅲ：＞1.2提示Lcx病變；＜0.5提示RCA近段病變；0.5～1.2提示RCA中段閉塞。
V1、V2不出現(xiàn)ST段壓低可除外Lcx閉塞。
較少應(yīng)用的導(dǎo)聯(lián)：V7-9ST段抬高，V4RST段壓低-Lcx閉塞。aVR ST段壓低常合并Ⅰ、aVL或V5、V6 ST段抬高，它提示大面積的梗死。
下壁心肌梗死
來源：心血管時(shí)空
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