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一、冠狀動脈解剖及其供血范圍

1.冠狀動脈及其分支的模式圖

（1）左冠狀動脈主干（LM）

1）左前降支（LAD）

• 對角支（D）
• 間隔支（S）

2）回旋支（LCX）

• 鈍緣支（OM）

（2）右冠狀動脈（RCA）

1）圓錐支

2）竇房結(jié)支

3）右室支

4）銳緣支（AM）

5）房室結(jié)支

6）后降支（PDA）

2.各支冠狀動脈的供血范圍

3.冠狀動脈分布的優(yōu)勢型

4.心臟各室壁的血供來源

二、左主干閉塞心電圖特征

1.心電圖表現(xiàn)

（1）常表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征

（2）廣泛的ST段水平壓低，I、II、V4~V6導聯(lián)最明顯

（3）aVR導聯(lián)抬高≥1mm，且抬高程度≥V1導聯(lián)

2.6+2現(xiàn)象

（1）≥6個導聯(lián)ST段壓低

（2）aVR、V1導聯(lián)ST段抬高（aVR＞V1）

3.病理生理機制

（1）aVR導聯(lián)對應于右室流出道和室間隔基底部

（2）鏡像改變：左室側(cè)壁（Ⅰ/aVL/V5 /V6）和下壁（II/III/aVF）心肌缺血或梗死時aVR導聯(lián)出現(xiàn)鏡像ST段改變

（3）室間隔基底部缺血或壞死：左主干、前降支近段病變和三支病變（此時多結(jié)合V1、V3R導聯(lián)改變）

（4）非心肌缺血改變：肺栓塞、心律失常（房室交界區(qū)心動過速和室速）

三、前壁心梗時前降支阻塞部位的四步判定法

1.前降支（LAD）解剖

2.罪犯血管定位概述

（1）急性前壁心肌梗死最常出現(xiàn)V2導聯(lián)ST↑, 然后依次為V3、V4、V5、aVL、V1及V6導聯(lián)ST↑, 以V2和V3導聯(lián)ST↑最明顯

（2）急性前壁心梗的罪犯血管為前降支（LAD），根據(jù)LAD的閉塞部位和長短不同可產(chǎn)生不同的心電圖表現(xiàn)

（3）在初步診斷為急性前壁心肌梗死（V2-V4導聯(lián)ST抬高）的基礎上，根據(jù)缺血向量的指向可以將閉塞部位定位在LAD近段（間隔支和對角支發(fā)出前）、遠段（間隔支和對角支發(fā)出后）和中段（第一間隔支和第一對角支中有一支閉塞）

3.“上下左右”四步法

（1）第一步：缺血向量主要指向“上方”>>>近段閉塞

（2）第二步：缺血向量主要指向“下方”>>>遠段閉塞

（3）第三步：缺血向量主要指向“左方”>>>中段對角支以遠閉塞

（4）第四步：缺血向量主要指向“右方”>>>中段間隔支以遠閉塞

4.前壁心梗時V1導聯(lián)ST段抬高的機制

（1）V1導聯(lián)對應室間隔右側(cè)區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血，部分患者還接受右冠狀動脈圓錐支供血

（2）前壁心梗伴V1導聯(lián)ST段抬高≥2.5mm ，提示第一間隔支閉塞且室間隔缺乏圓錐支保護

四、下壁心梗的罪犯血管定位

1.概述

（1）下壁導聯(lián)（II、III、aVF導聯(lián)中至少2個）ST段抬高≥1mm，有時伴V5~V6導聯(lián)ST段抬高

（2）通常在I、aVL導聯(lián)以及部分胸前導聯(lián)出現(xiàn)對應的ST段壓低

（3）梗死相關血管可以為RCA或LCX，約18%的下壁心梗由優(yōu)勢型LCX閉塞引起，極少數(shù)為左前降支病變引起

2.罪犯血管的判定

3.LAD閉塞也能以導致單純下壁心梗

• 患者男，41歲，胸骨后壓榨性疼痛2小時入院，心電圖示II、III、aVF、V5、V6導聯(lián)ST段抬高，aVL導聯(lián)ST段壓低，BP 120/80mmHg，心率52次/分

• 溶栓治療后心電圖，ST段回落，II導聯(lián)、aVF導聯(lián)可見q波

• 包繞心尖型LAD閉塞導致的下壁心梗

五、關于急性心梗罪犯血管定位的幾個特殊問題

1. 回旋支急性閉塞所致心梗的心電圖表現(xiàn)

（1）回旋支供血區(qū)域：下壁側(cè)部、左后基底部及側(cè)壁LCX閉塞，缺血向量指向后、左、下

（2）LCX閉塞時出現(xiàn)ST段↑的只占不到50%：下壁導聯(lián)（特別是Ⅲ、aVF）與側(cè)壁導聯(lián)互為鏡像改變，易相互抵消

（3）左側(cè)導聯(lián)（I、aVL、V5、V6）導聯(lián)中≥1個出現(xiàn)ST段抬高→側(cè)壁MI，高度提示LCX閉塞

2.下壁合并右室心肌梗死

（1）RCA近端閉塞（累及右室支），表現(xiàn)為下壁心梗合并V1導聯(lián)ST段↑

（2）V4R導聯(lián)ST段抬高＞1mm對右室心肌梗死具有高度特異性

– 約50%在心梗發(fā)作10小時之內(nèi)出現(xiàn)V4R導聯(lián)ST段抬高

– 罪犯血管多為優(yōu)勢型右冠狀動脈

– V4R導聯(lián)ST段壓低、T波倒置提示回旋支閉塞

3.后壁心肌梗死

（1）急性后壁心梗占所有心梗的20%，大多合并下壁、側(cè)壁MI

（2）單獨的后壁心梗占所有心梗的3.3%，梗死部位為左室后壁位于房室溝下的部分

（3）罪犯血管多為回旋支（LCX）

（4）常規(guī)12導聯(lián)心電圖無直接反映該部位的導聯(lián)，無明顯ST段抬高表現(xiàn)

（5）V1~V3導聯(lián)壓低，LCX病變，均應警惕后壁心梗

（6）V7~V9導聯(lián)ST段抬高，無aVL導聯(lián)ST段壓低，對LCx閉塞具有高度敏感性與特異性

4.側(cè)壁心肌梗死

（1）Ⅰ導聯(lián)和aVL導聯(lián)對應前側(cè)壁，由第一對角支（D1）和第一鈍緣支（OM）供血

（2）D1閉塞：aVL和V2導聯(lián)ST段↑，同時伴有Ⅲ和aVF（±V4）導聯(lián)ST段↓

（3）OM閉塞：Ⅰ和aVL導聯(lián)ST段↑，V2導聯(lián)ST段↓